DE LA GOUTTE

Définition. — Êtiologic. — Lésions anatomiques.

Messieurs,

Sous le nom de goutte je vous décrirai un processus morbide constitutionnel, dont la nature intime nous est encore inconnue, mais qui est caractérisé par la présence dans le milieu intérieur d'un excès d'acide urique, sous forme d'urate de soude. Ce processus morbide qu'il conviendrait peut-être dès aujourd'hui d'appeler affection polyurique (Bouchardat (2) ou uricémie (Gigot-Suard (3), a une marche essentiellement chronique; il est susceptible de déterminer des localisations morbides dans presque tous les tissus organiques et des ti*oubles fonctionnels dans la plupart des organes. 11 s'accuse d'une manière toute spéciale par des dépôts d'urate de soude dans les cartilages, les tissus fibreux, les reins et par l'apparition de petites tumeurs formées presque en totalité par l'urate de soude, tumeurs connues sous les noms de tophtiSj de concrétions tophacées . Souvent il donne lieu à des arthropathies spéciales auxquelles les anciens auteurs réservaient le nom de goutte. Donc, pour moi, la goutte n'est pas simplement rintlammalion spéciale des jointures désignée habituellement sous ce nom; c'est une maladie générale, totitis substanliœ, dont les localisations articulaires ne sont qu'une manifestation.

Cette définition donnée, j'aborde de suite YÉtiologie de la goutte. Malgi*é le dire de Cadogan (4), il est bien établi aujourd'hui que la goutte reconnaît très-souvent une origine héréditaire. Les idées

(1) Le mot goutte a été employé pour la première fois dans la science en 1i70 par un certain Radulfe pour désigner la maladie dont il s'agit. On croyait alors que cette affection était due au dépdt d'une humeur acre qui s'infiltrait goutte à goutte dans les Usfui. Synonymes : Podagre, Arthrilis.

(2) Douchardat, De la glycosurie ou diabète sucré, 1875.

(3) Gifol-Suard, Vherpétisme, pathogéniey manifestatiorvij traitement , 1870.

(4) Cadofan, A Dissertation on the Gout^ etc., 1771.

GOUTTE. ÊTIOLOGIE. 39T

de van Helmont et de Cullen (1) ont été confirmées par les statistiques modernes. Sur 522 cas analysés par Scudamore (2), on trouve 332 fois l'hérédité comme cause de la maladie. Pâtissier (3), sur 80 goutteux, en a rencontré 34 qui avaient des parents également goutteux et Gan'od (4) affirme que l'hérédité existe dans la moitié des cas. Si l'on analyse les statistiques, on voit que le plus souvent la goutte se transmet du père aux enfants; c'est ainsi que, dans les 522 cas de Scudamore, l'origine paternelle s'est rencontrée 181 fois et que 58 fois seulement la maladie provenait de la mère. D'après Braun (5) il conviendrait d'établir des degrés d'intensité dans la transmission héréditaire. Dans le premier degré, qui est le plus intense, la prédisposition est telle que la maladie éclate alors même que les sujets, nés de parents goutteux, s'entourent de toutes les précautions hygiéniques possibles. Ces sujets naissent avec le germe morbide, si je puis m'exprimer ainsi, et forcément ils deviennent goutteux. Dans le second degré, la goutte éclate encore sans que les sujets aient été soumis aux influences nuisibles qui y mènent; il est permis toutefois de croire que, chez eux, une hygiène spéciale aurait pu écarter la maladie. Au troisième degré il y a prédisposition; mais, pour que l'aflection se manifeste, il faut que les sujets s'exposent aux influences morbigènes de cette affection. Enfin, dans le quatrième degré, malgré l'adjonction des causes ordinaires du mal, la goutte n'arrive pas à son complet développement dans la première génération. Ce n'est que chez les générations suivantes qu'elle parvient à se manifester complètement, grâce siirlout à la persistance d'autres causes génératrices.

Le plus ordinairement, quand la goutte est héréditaire, elle apparaît de bonne heure, plus spécialement entre 18 et 30 ans. D'après les recherches de Garrod, on la veri ail souvent s'établir à un âge spécial chez les membres d'une môme famille. Dans une grande maison d'Angleterre, depuis quatre siècles, l'aîné de la famille prenait toujours la goutte au moment où il recueillait l'héritage de ses pères.

Les hommes ont plus souvent la goutte que les femmes. Sur les

(1; Collen, Médecine pratique, 1819.

(2; Scudamore, A Treatiêe on the Nature and Cure of Gouty 1819. (3) Pâtissier, Bulletin de VAcad, de méd. Paris, 1840.

iA) Garrod, La goutte, sa nature, son traitement et le rhumatisme goutteux, trad. franc., 1867.

/5) Braun, Beitràge su einer Monographie der Gichty 1860.

80 cas de Pâtissier, il n'y en a que 2 appartenant au sexe féminin. Sur 500 sujets atteints de goutte régulière, Durand-Fardel (1) n'a trouvé que 20 femmes. Les recherches de Garrod donnent approximativement les mêmes résultats. C'est à tort que les anciens médecins ont attribué à la ménopause une inQuence sur la goutte. Ces vues, qui remontent à Hippocraie, ne peuvent plus avoir cours aujourd'hui. On sait, en effet, que chez la femme la goutte soit héréditaire, soit acquise, peut se montrer bien avant cette époque.

Quant à l'influence de la constitution, du tempérament, de la profession, voici ce qu'il est possible d'en dire. Contrairement aux idées émises par Cullen, Barthez (2) etScudamore, la goutte n'atteint pas exclusivement les hommes gros et gras; mais, suivant les recherches de Gairdner (3), elle s'adressera au gros propriétaire oisif aussi bien qu'au viveur épuisé, respectant le robuste paysan et le vigoureux chasseur. Toutefois, si le tempérament a peu d'influence sur le développement du mal, c'est lui qui en général lui imprime sa forme spéciale. Or, il convient de distinguer deux formes cliniques du processus goutteux, la forme sthénique et la forme asthénique. La première de ces formes se montre chez les sujets robustes et pléthoriques, tandis que la seconde est l'apanage des femmes, des sujets affaiblis et nerveux. La profession qui prédisposera le plus à la goutte sera, sans contredit, celle où les dépenses de l'organisme sont réduites au minimum, celle où le dé^ faut d'exercice est permanent. Aussi les rentiers, les bureaucrates, les tailleurs sont-ils souvent atteints. L'abondance et la richesse conduisent à la goutte qui, je vous l'ai dit déjà, a été appelée wk>rhtis dominorum. Les notaires, les prêtres en sont souvent aussi les victimes ; d'après les recherches de Gintrac (4) le corps médical apporterait aussi un certain contingent. Il est enfin un fait très-important à constater ici : chez les individus qui manient le plomb et qui, par conséquent, sont exposés à l'intoxication saturnine ou déjà frappés par cette intoxication, on voit fréquemment la goutte apparaître. Les travaux de Parry (5), de Todd (6), de Garrod (7), de

(1) Durand-Fardcl, Traité pratique dex maladies chroniques, 1865. (t) Barthez, Traité des maladies goutteuses, 1K(^.

(3) (fairdiicr, On Guuty its llistory, ils Cause and its Cure^ 18G0.

(4) Gintrac, Cours tfiéorique et pratujue de pathologie interne et de thérapie médi' cale, 1853.

(5) Parry, Collection of tfie unpublished médical Writings, 18io.

(6) Ti»dd, Practical Hemarks on Goût ami liheumatism, 1843.

(7) Garrod, loc. cit.

GOUTTE. ÊTIOLOGIE. 39^

Bence Jones (1) ont signalé celte coïncidence entre T empoisonnement plombique et la goutte et, plus près de nous, Falconer(2), Begbie (3), Gharcot (4) sont venus confirmer ces faits. Sur 51 goutteux, Garrod en a même trouvé 16 qui exerçaient la profession de peintre ou de plombier. 11 est certain que le plomb favorise Taccumulation de Tacide urique dans le sang et que par suite il peut créer une prédisposition à la goutte. Nous verrons plus loin par quel mécanisme.

Telles sont en somme les causes soit originelles, soit acquises, qui créent la prédisposition au processus goutteux. Examinons maintenant celles qui détermineront son apparition en nous éclairant, pour rintelligencc de leur mode d'action, de ce que nous savons de révolution de Tacide urique dans l'organisme. L*acide urique est un résidu de la combustion des principes albuminoïdes, résidu moins avancé que Turée; il est rejeté normalement par la voie rénale soit à l'état d'acide urique, soit à l'état d'urates alcalins. Dans la goutte l'acide urique, à l'état d'urate de soude, augmente considérablement dans le milieu intérieur. Or à priori une semblable augmentation ne peut provenir que de deux causes : ou bien il se forme dans l'économie une proportion d'acide urique plus grande qu'à l'état normal, ou bien l'acide urique, produit en proportion physiologique, ne peut être éliminé par les reins. La réunion de ces deux causes amènera la goutte à sa suite à fortiori.

Il est de toute évidence que l'exagération dans la quantité normale de l'alimentation devra être une source d'accroissement de l'acide urique dans le sang. Par des repas copieux, en effet, une plus forte proportion de principes albuminoïdes pénètre dans l'économie et la quantité absolue de leur résidu urique se trouve augmentée. De tout temps les pathologistes ont signalé l'alimentation excessive comme une des principales causes de la goutte; et lesphysi(»logistes ont prouvé qu'après un repas copieux l'acide urique augmente, landis que ce même acide diminue sous rinfluence du jeûne. La nature des aliments doit être prise en considération. Tous vous savez que les matières animales accroissent l'urée et l'acide urique

il) I{pnc<î Jones, The Lancet, IH06.

(i) Faironer, firit. med. Journ,, 1861.

.:j, \W^\i\*\ Edin. Med Journ., 186-2.

>\, Oiiiixoi, Gdieite hebdomadaire, 18r>:{.

et, la clinique vous le démontre, la goutte est rare chez les habitants (le la campagne dont la nourriture est plus spécialement végétale, tandis qu'elle est fréquente chez les citadins qui mangent de la viande en plus grande quantité.

Mais, messieurs, si les matériaux albuminoïdes provenant de la digestion donnent dans Torganisme^ à Tétat normal, unegi*ande quantité d'urée et une faible proportion d'acide urique, il peut se faire que leur combustion soit moins parfaite qu*à Tétat physiologique, qu'il se produise par conséquent plus d'acide urique, et que finalement encore le sang arrive à en êlre surchargé. Or, cette combustion imparfaite des matières albuminoïdes peut tenir à des causes très-diverses : Tout d'abord l'on peut admettre que ces substances ont été imparfaitement élaborées dans les voies digestives et qu'étant versées, dans cet élat d'élaboration incomplète, dans le milieu intérieur, puis dans les éléments anatomiques, leur oxydation soil plus difGcile et aboutisse moins facilement à la production de l'urée. Et, de fait, certaines expériences de Lehmann (1) prouvent qu'après les indigestions il y a augmentation d'acide urique. D'un autre côté, les nombreuses expériences cliniques de Garrod lui ont montré que si, dans certaines dyspepsies, la formation d'acide urique reste au-dessous du chiffre normal, dans certaines autres qui s'accompagnent de ralentissement du courant sanguin dans la veineporte et souvent de congestion hépatique, on voit la production de cet acide être considérablement accrue. En second lieu, on peut penser que les matières albuminoïdes, introduites dans l'économie, ne trouvent pas dans le milieu intérieur la quantité d'oxygène nécessaire a leur parfaite combustion. Si , en même temps que ces matières albuminoïdes, l'alimentation verse dans le sang des substances de combustion plus facile, des sucres, des graisses, il peut se faire, comme l'admet Fernet (3), que l'oxygène se combine plus spécialement à elles et que l'oxydation des albuminoïdes resto incomplète. La diminution de l'urée, Taccroissement de l'acide urique en seront la conséquence. A priori, l'on pourrait croire que l'alcool qui se combure facilement dans l'organisme agit de la même manière pour développer la goutte, puisque l'on sait depuis longtemps que l'usage des alcooliques, surtout du vin et des bières fortes, est une cause fréquente de cette affection. D'après les recher-

(1) Lehmann, Lehrbuch der physiol. Oiemie, 18."»<». (i) Fernet, De la diathése urique, 1869.

GOUTTE. ÉTIOLOGlË. 401

elles de Rabuteau (1) cependant, ce n*est pas ainsi qu'il convient d'interpréter le mécanisme pathogénique dont il s'agit. On sait, en effet, que l'alcool diminue la température et les combustions organiques, puisqu'il est prouvé que, sous l'influence de l'absorption quotidienne de !200 grammes de cognac, l'on voit l'urée de 34 heures diminuer de plus de 20 pour 100. Mais, en même temps que s'abaisse ainsi le chiffre de l'urée, l'acide urique n'augmente pas ; il diminue comme l'urée. Ce n'est donc pas à une augmentation dans la production de l'acide urique qu'il faut en rapporter Taccumulatinn dans l'organisme sous Tinfluence de l'alcooL D'après Rabuteau, l'acide urique et les urates, peu solubles dans l'alcool, sont rendus moins solubles dans l'organisme en raison de la présence de cet alcool. Ces sels dés lors se déposent dans les points où la circulation est moins active, mais où l'alcool pénètre facilement en raison de sa grande diffusibilité et où il amène leur précipitation molécule à molécule. C'est ainsi que chez les buveurs se produisent la goutte et les dépôts tophacés. Quoi qu'il en soit de cette théorie de habuteau, qui n'est pas encore complètement démontrée, il est un tait relatif aux boissons alcooliques, à leur rôle étiologique, qu'il vous importe de connaître. L'usage des alcooliques distillés tels que le rhum, le cognac, l'eau-de-vie, le whiskey, etc., malgré leur richesse en alcool pur (ils en contiennent de 40 à 70 pour 100), leur abus même, ne paraissent pas déterminer la goutte. En effet, si l'on lient ix>mpte des statistiques de Magnus IIuss (!2), de celles de Bennett (3) d deChristison (4), on voit qu'en Suède, en Danemark, en Pologne, ^n Russie, en Ecosse et en Irlande, où les habitants consomment •Je gi*andes quantités de ces liquides, la goutte est extrêmement rare. Au contraire l'usage des bières fortes (aie, stout, porter) qui ne contiennent que 5 à 8 pour 100 d'alcool, l'usage des vins do liqueur (porto, xérès, madère) qui en renferment 15 u 20 pour 100, enfin l'usage du bourgogne, dont la richesse alcoolique ne dépasse guère 10 pour 100, sont des causes puissantes de la goutte. Les vins lt*gers de Bordeaux, de C?hampagne, du Rhin et de la Moselle n'ont plus la même influence. Ces faits d*une grande importance étiolotrique ont déjà été signalés par Scudamore; ils ont été confirmé»

il) Rabuteau, De Vaction de Valcool dans la pathogénie de la goutte (Société de bio-

ii} Magfius Husi, cité par Charcot, /oc. cii, •3/ i;eni)ett, CUnical Lectures, 1858.

> i< ChristiAOD, cité par Charcot.

iOl LES GRANDS PROCESSUS MORBIDES.

par Watson (1), Budd (2), Todd(:î) et Garrod et c'est avec raison que Charcot a pu dire que « Hntluence des boissons fermentées sur la goutte est loin de répondre au taux de leur richesse en alcool. 1 Comment interpréter ces phénomènes? Jusqu'ici la science reste muette à cet égard et nous ne pouvons que constater les Taits tels qu'ils résultent de l'observation clinique.

L'exercice musculaire favorise, vous le savez, les fonctions de l'hématose. Sous son influence la respiration externe et la respiration profonde sont exaltées; il pénétre une plus grande quantité d'oxygène dans le sang, il se forme plus d'acide carbonique dans les éléments anatomiques; en un mot, les combustions organiques sont augmentées. D'après cette donnée, il est facile de comprendre comment par la vie sédentaire, par le défaut d'exercice, par l'oisiveté, les principes albuminoïdes peuvent ne subir qu'une oxydation imparfaite et produire une plus {rrande quantité d'acide urique qu'à rétat normal. Tous les auteurs ont signalé le défaut d'exercice comme une des causes les plus eflicaces de la goutte et, comme l'inertie musculaire se rencontre fréquemment chez les sujets qui font bonne chère, chez eux il y a tout à la fois exagération des recettes et diminution des dépenses, conditions qui sont extrêmement favorables à la surcharge de l'organisme par l'acide urique.

Mais la rétention des urates au sein de l'économie, au lieu de provenir d'une exagération dans leur production, peut tenir à un défaut d'élimination. 11 peut se faire que le rein chargé de celle élimination ne fonctionne plus ou Ibnctionne imparfaitement. Les expériences physiologiques, telles quetjalvani (4), puis Zalesky (5l tes ont pratiquées, montrent que, si Ton vient à supprimer la fonction rénale, l'acide urique s'accumule dans le s^ing et dans les tissus organiques. En liant les uretères à des oiseaux, ce dernier auteur a pu produire dans les organes des dépôts d'ui*ate de soude analogues à ceux que fon constate dans lagoutte. Dans ces expériences, le sang renferme une très-forte propoition d'urate de soude; après la mort, dans les caillots du cœur et des gros vaisseaux, on trouve des grumeaux de ce sel. Les tubes du rein, les uretères, les vaisseaux Ivm-

(1) Watson, cité par Charcol.

(t) Budd, Tke Lancet, 1851.

(3; To«l<l, /(>c. cit.

[h Galvani(18ii>, cité par Jao* uuU et Lahadie-Lagrave. irt. i lOiiTE du Xouveau Dktiom. <ff méd. et «/• chtr. prat., 1873.

(5i Zalesky, i'ntersuchungen iiber die urœmisdten Pr'Kcss, 18G5.

GOUTTE. ÊTIOLOGIE. 403

phatiques, les membranes séreuses, l'endocarde, les valvules du cœur, la muqueuse gastrique et ses ibilicules en contiennent égale^ ment. On en trouve enfm dans la plupart des articulations et ce sel V forme des dépôts siégeant dans la cavité articulaire et, h Textérieur, sur les capsules fibreuses. La pathologie humaine nous montre quelque chose d'analogue, puisque, dans la goutte, vous le verrez, le rein est Ircs-souvent malade et que, fréquemment, on y trouve des dépôU uraliques. Je vous disais tout à l'heure que la goutte est exlrèmement fréquente chez les sujets qui manient le plomb; or si Ton s'en rapporte aux recherches de Gan'od, le plomb qui à la longue produit une altération des reins allant jusqu'à l'albuminurie, exercerait une sorte de paralysie sur l'excrétion de l'acide urique par cet oi'gane. Gel auteur, en effet, après avoir dosé pendant plusieurs jours l'acide urique éliminé par des malades divers, a soumis ses sujets à l'usage de l'acétate de plomb et il a vu diminuer la quantité d'acide urique excrété. Des réserves nombreuses devraient être faites ici, car, de ce que l'acide urique diminue dans les urines sous l'inQuence du plomb employé comme médicament, il ne s'ensuit pas que l'on puisse dire qu'il est excrété en moins grande :ibondance; l'idée de Garrod ouvre cependant une voie et mériterait d'être reprise.

Un certain nombre d'auteurs ont cité parmi les causes de la goutte les refroidissements, l'influence du froid humide et leur conséquence habituelle, la suppression et la diminution des fonctions de la peau. Uesault (1), Fourcault (2) et James Johnson (3) lui faisaient jouer un grand rôle. Gintrac (4) dit avoir fréquemment constaté la goutte cher des sujets ayant eu de fréquentes suppressions de la sueur. Pour interpréter ce fait, Fernet (5) voulait que la suppression des fonctions cutanées amenât la rétention dans le sang de matériaux azotés qui dès lors étaient incomplètement brûlés et donnaient lieu à de l'acide urique. Je ne sais si l'on peut, en tenant compte de la constitution chimique de la sueur, admettre cette manière de voir; mais, je vous l'ai dit en traitant du rhumatisme, les expériences de Koloman MùUer (15) ont prouvé que la suppression des fonc-

(li Desault. Dissertëlion »ur la goutte^ 1780.

tt) Fourcailt, Causes générales des maladies chroniques, 18^(1.

<3i Johnson, Praclical liesearches on Uie Nature, Cure and VvevenUon ofOout, l8iU.

• i> r.inlrac. Cours Utéor. et prat. de jMith. inter. et de lltér. méd., 1853-1850.