GOUTTE. SYMPTOMES. PKEMIËRE PERIODE

est impossible d'affirmer quoi que ce soit à cet égard. Peut-être ces li*ois modes étiologiques agissent-ils isolément ou conjointement. Les crampes musculaires se montrent très-souvent; elles donnent lieu à des douleurs vives, apparaissent plus particulièrement dans les membres inférieurs et s'accompagnent d'engourdissement de la plante des pieds et des talons. D'après Rokitansky (i) elles seraient dues li une perturbation nerveuse des muscles; mais on peut croire que Faction directe de l'acide urique sur les éléments musculaires peut les produire, puisque, suivant Charcot, l'analyse chimique démontre une assez grande proportion d'u rate de soude dans rentrait musculaire. La céphalalgiCy les vertiges^ les sensations de perte d'équilibre s'observent aussi t'és-souvent; il en est de même de la migraine, qui se montre dès cette période, peut alterner avec les localisations articulaires et même, suivant Trousseau , être la seule expression de la goutte chez des sujets nés de parents goutteux. Enfin Vepilepsie, comme l'ont montré Van Swieten et Linch, l'hypochondrie, d'après Morelot, XhyslériCy suivant Ideler, Klein et Musgrave, se rencontreraient encore à celte époque de l'évolution de la goutte.

Graves a signalé un phénomène spécial consistant dans un désir insurmontable qu'ont les malades de grincer des dents. Ce désir, d'après l'auteur, tiendrait à une sensation désagréable ayant son siège sur les dents elles-mêmes. Souvent il est tel que le grincement de dents dure toute la journée. Graves en a rapporté quatre exemples; pour mon compte je ne l'ai jamais observé.

Dans cette première période les reins ne sont généralement pas ♦•ncore altérés dans leur structure. Cependant déjà ils sont obligés de donner passage à des quantités d'urate de soude supérieures à la quantité normale ; aussi ne tardent-ils pas à être atteints d'hyperémie plus ou moins intense. Ces hyperémies rénales sont souvent passagères, se montrent ordinairement à la suite d'un repas copieux, d'un abus de boissons alcooliques ou même d'un refroidissement. Elles s*accusent par une douleur assez vive dans la région lombaire, ou seulement par un sentiment de gène et de pesanteur qui rend la station verticale et même la position assise très-pénibles. Elles durent peu, mais se reproduisent assez fréquemment. Cependant du côté de In sécrétion urinaire on remarque souvent des modifications importantes. Les urines, plus colorées qu'à l'état normal,

<1» Rokitansky, cité par Jaccoud cl Labadie-Lagrave, lac. cit.

iâ6 LES GIIANDS PROCESSUS MOUBIDES.

laissent déposer un sédiment plus ou moins abondant et de coloration rougeàtre analogue à de la brique pilée. Il y a donc à celle époque une vérilablegravelle caractérisée par rémission d'un sable urinaire formé dans le rein. L'analyse chimique des sables ou sédiments urinaires montre qu'ils sont formés en grande partie d'urate de soude; on y trouve aussi des cristaux d'acide urique et quelquefois de l'oxalate de chaux. La présence de l'urate de soude en excès dans les urines révèle l'existence de la surcharge du sang par ce principe de désassimilation ; quant à l'acide urique, il résulte du dédoublement des urates pemlant leur passage à travers le rein. Schérer a cherché à interpréter cette présence de l'acide urique libre dans les urines. Ayant remarqué que, dans les urines recueillies dans un vase, le pigment et les matières extractives pouvaient produire de l'acide lactique, il a pensé que cette production était possible dans les conduits urinaires. L'acide lactique, une fois formé, déplacerait l'acide urique de ses combinaisons et le metti*ait en liberté. L'oxalate de chaux peut être attribué à une transformation de l'acide urique comme vous le savez. De temps à autre les urines des goutteux, même à cette période, peuvent ètn* albumineuses, mais alors l'albuminurie qui se montre est transitoire, elle peut être rapportée à l'hyperémie rénale et parfois à une légère inflammation déterminée par le passage des urates et de l'acide urique dans les tubes rénaux.

Le microscope permet d'apprécier la nature do toutes ces modifications de la sécrétion urinaire. Dans les urines albumineuses on trouve des cylindres muqueux chargés ou non de granulations d*urate de soude (lig. 31) ou de très-iins cristaux d'acide urique; onv trouve aussi des cellules nombreuses provenant des tubes rénaux et quelque- Fir.. :n. — cyiaidrc muqueux fois dcs cvlindrcs épithéliaux. Dans les

chargé (l'umle de soud^et pra- cédimCUtS OU COUState dcS CristauX SOUS nuUtions d urates de soude cl

d'amiiiouiaque (Bennett). fomic de tables quadraugulaires ou de

prismes à six pans d'aspect rhoniboidal; de ces tables naissent souvent des cristaux fusilbrmes; c'est l'acide urique (fig. 3^). On trouve en outre l'urate de soude uni parfois à l'urate d'ammoniaque sous forme de granules microscopiqut^s variant entre 0"",(I01 et O^'^jOur); ils sont souvent agglutinés entre eux (lig. :M). Kniin on rencontre aussi l'oxalate de chaux sous

GOI}TT|£. SYMPTOMES. PREUIËRE PÉRIODE. 437

foiTne d'octaèdre!> dérivant du type cubique; quand ces crislauK se présentent par leur face supérieure, ils apparaissent sous la forme dite en enveloppe de lettre (fig. 33).

Fig. 32. — Cristaux divers cl*acide uriquc (Beaneii).

FM2.33. — Cristaux divers d'oxalate de chaux (Bennett).

Non-seuleracnt, pendant cette période de leur mal, les goutteux présentent les troubles urinaires dont je viens de vous parler ; mais il en est qui ont de véritables coliques néphrétiques. Ce symptôme est dû à la production dans les reins (calices ou bassinets), non plus de sables uratiques, mais de concrétions réelles résultant de la conglomération de ces sables. Il y a formation de graviers et même de petits calculs à base d'urate de soude et d'acide urique. Le volume de ces concrétions varie depuis celui d'une petite tête d'épingle, jusqu'à celui d'un pois, et c'est à leur passage à travers les étroits conduits de l'urine jusqu'à la vessie qu'est due la colique néphrétique. Des calculs plus volumineux peuvent môme se produire dans le rein et s'y maintenir. Je vous ai déjà signalé ces faits à propos (le l'anatomie pathologique.

D'après tout ce qui vient d'être dit, il est donc bien ctMtain qu'il existe la plus intime relation entre la goutte et la gravelle uraiique et, malgré le dédain peu scientifique de Niemeyer, on doit admettre que, si la gravelle en question peut se produire en dehors de la goulto, le plus souvent elle reconnaît cotte affection pour orijrine. Il est vrai que la gravelle ne coïncide guère avec les manifestations articulaires de la goutte; mais les accidents rénaux et les accidents articulaires se succèdent d'ordinaire et, le plus souvent, c'est la gravelle urique qui ouvre la scène pathologique, pour faire place ensuite à la goutte articulaire. Il est plus rare de voir les localisations vers les jointures alterner avec la gravelle, et les sujets atteints rie goutte chronique ne rendent pas souvent des graviers uriquos. On voit enfin la goutte articulaire et la gravelle alterner par voie héréditaire et la gravelle se montrer chez des sujets sans

avoir été précédée et sans être suivie de localisations vers les jointures, lilt cependant ces sujets sont bien réellement atteints de la goutte, en donnant à ce terme la signification que nous avons acceptée; le fait suivant le prouve : Un homme d'une cinquantaine d'années rendait Tréquemment des calculs d'acide urique; un vésicatoire lui fut appliqué par Bail et, dans la sérosité, le procédé du fil démontra des cristaux d*acide urique. Cette relation du reste est admise par presque tous les auteurs, Scudamore, Garrod, Trousseau, Charcot et, dans ces derniers temps, Desnos ont insisté beaucoup à son sujet.

Enfin, tous les organes traversés par les urines ainsi chargées d'urates peuvent s'enflammer; aussi la pyélitey la cystite^ Vuréthrile se montrenl-olles Iréquemment. Dans la vessie, des sables, des graviers plus ou moins volumineux peuvent séjourner et devenir le point de départ de calculs vésicatix. G.illois, chez les goutteux atteints de la pierre, a parfois constaté que les calculs étaient formés de couches concentriques d'acide urique et d^oxalate de chaux. Il est à obsei*ver ici que l'uréthrite d'origine goutteuse cède le plus souvent d'elle-même et assez rapidement.

Du côté de la peaUy on observe une tendance marquée à la transpiration; les sueurs sont habituellement très-acides et occasionnent des démangeaisons et une hyperesthésie habituelle; quelquefois elles laissent déposer une poussière blanche qui est de l'urate de soude. C'est alors qu'apparaissent aussi le psoriasis qui peut se continuer dans les époques ultérieures et allerner avec les localisations articulaires; l'eczéma et le lichen qui se conduisent souvent de même, enfin le prurigo et l'arné appartiennent peut-être plus spécialement à cette période. Il y aurait une relation très-intime entre ces dermatoses et la présence de l'ui-ate de soude dans le sang, puisque Golding-Bird a trouvé ce sel dans les vésicules d'eczéma.

Dans le plus grand nombre des cas, la seconde période de la goutte est signalée par l'apparition des localisations vers les jointures; et ces localisations se montrent après une durée indéterminée de la première période, le plus souvent entre Sb et 40 ans, quand il s'agit de goutte acquise. Fréquemment ratta(|ue de goutte vers les ailiculations apparaît brusquement, subitement, s:ms avoir été précédée d'aucun phénomène prémonitoire; d'autres fois c'est une douleur sciatique, une douleur musculaire, une angine qui ouvre la scène; parfois, et dans la majorité des cas, l'on constate, quelques

GOUTTE. SYMPTOMES. SECONDE PERIODE. Aid

jours avant l'accès, une exagération des symptômes habituels dépendant de la première période; parfois enfin c'est un bien-être anormal qui se montre chez les sujets.

Quoi qu'il en soit du mode de début, l'invasion des douleurs articulaires est soudaine et violente ; habituellement elle a lieu pendant la nuit. Le malade qui est pris d'un premier accès de goutte est réveillé par une douleur intense, siégeant le plus souvent sur l'articulation métatarso-phalangienne du gros orteil. La douleur est horrible, atroce; le malade la compare à une morsure, à un déchirement de la jointure. Elle s'accompagne d'un petit frisson faisant plare à un état de fièvre légère. Après quelques heures elle diminue d'intensité et le goutteux peut se rendormir; mais au matin il trouve son orteil gonflé, la peau rouge, tendue et luisante: à la pression la Jointure est douloureuse, quelquefois on constate une fluctuation légère et les veines du voisinage sont gonflées. Généralement la journée est assez tranquille; mais la nuit ramène les mêmes accidents et, suivant Garrod, cet état se continue, avec des rémissions le matin, des exacerbations la nuit, pendant cinq à six jours lorsque la médecine intervient, pendant huit à quinze si elle n'intervient pas. L'attaque totale est donc constituée, comme le dit Charcot, par une sorte de chapelet de petits accès enchaînés les uns aux autres et séparés par des intervalles de rémission.

Pendant les accès l'urine peut avoir les caractères de l'urine fébrile, souvent toutefois elle reste normale. Si dans la journi'e la diminution des douleurs est très-prononcée, Tappétit se maintient et la digestion est bonne; mais, si les douleurs persistent, il y a inapp<*lence , difficulté de digestion, constipation opiniâtre; la langue est épaisse et recouverte d'un enduit saburral.

Souvent, dès les premiers jours, apparaît un œdème très-marqué des parties enflammées, œdème dur, s'étendant parfois à tout le membre; lorsque vient le déclin de la maladie, la tuméfaction diminue et le doigt peut s'imprimer dans les régions œdématiées. Bientôt la rougeur s'eflace, il se produit une démangeaison autour de raiiicnlalion envahie et, plus tard, dans cette région, Tépiderme se desquame.

Voici, d'après Garrod, quelles sont les modifications de la sécrétion urinaire. Au début de l'attaque, la quantité d'acide urique est audessous de l'état normal (0,25 pour 1000 au li^u de 0,50) ; à la fin cette quantité dépasse la moyenne physiologique; enfin, dans les jours qui suivent Tattaque, elle diminue sans retomber toutefois au

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