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lo larvée peiil ilonr :iltci'iii>r ou nnn avec la {foiillc lé^julière, es premiei-s temps, les accès vers les joinliires ii'.'ippnraissenl it qae tous \e» deux ou trois ans. Progressivemenl touterois les illes diininiient de durée; les accès reviGiineiil annuellement, s hsbiluelkmenL au commencement de l'hiver, comme l'a é Trousseau, et peut-être, suivant ce maître, en raison des talions de l'alimentation, augmi^nUilion des aliments animaux, ili>»B des idiments végétaux, légumes et fruits, [jue comporte ■îson. Plus lard encore il survient deux attaques par an, l'une ftt«inp3, l'autre H l'automne, et cette plus grande fréquence laquei* indique une aggravation dans la matailie. Knfin, les se rapiinx-lient encore; il en apparaît tous les quatre mois, M trois mois et, comme disent les auteui-s, la goutte tend de a plus il pusser à l'état chronique, expression fausse si on la rte à l'ensemble du processus morbide qui est de nature îellemcnl chronique, mais bien vraie si l'on ne considère que alisatioDs articulaires. Indépendamment du reste de l'influence ie sur le retour des accès par les périodes saisonnières, il Faul compte de celle exercée par le régime des sujets cl par les

quels qu'ils soient, auxquels ils peuvent se livrer. Pareilleit faut tenir compte des conditions accidentelles qui viennent 1er tes atluques et troubler leur retour régulier. Les traumai divers, certaines inflammations, telles que les phlegmons, les . le re(h>idi^eraent même ont ici une grande

La durée de Taltaque et les phénomènes généraux qui Taccompgnent restent semblables ou à peu de chose près. Enfm dans Tintervalle la santé peut rester bonne ou n'èire troublée que par de légers accidents dyspeptiques, de lé^^ères manifestations douloureuses^ vers les reins, quelques palpitations, quelques migraines, etc. Mais, à mesure que se rapprochent les altiiques, les localisations articulaires se multiplient; successivement les jointures sont envahies; les orteils, les cous-de-pied, les genoux sont d'abord atteints; puis les mains, les poignets, les coudes se trouvent pris à leur tour. Les épaules et les hanches enfm peuvent être frappées. L'an dernier, j'ai soigné un goutteux dont la maladie remonte à quinze ans et qui a généralement deux attaques par an. Chez lui, cette dernière attaque a envahi successivement, et à la manière du rhumatisme articulaire aigu, toutes les jointures d«»s membres, petites et grandes. La goutte m'a paru môme avoir atteint les articulations sacro-iliaques, car les régions de ces articulations étaient extrêmement douloureuses et sont restées dans cet état pendant plus de quinze jours. En même temps que se généralisent ainsi les localisations articulaires, on voit les accès durer de plus en plus longtemps. Les douleurs cependant sont moins aiguës et les phénomènes fébriles beaucoup moins prononcés. Habituellement toutefois, au moins d'après 'ce que j'ai vu ciiez un certain nombre de malades, pendant toute la durée de l'atLaque l'appétit est presque nul, la lanj^ue reste couverte d'un enduit très-épais, il y a une c )nslipation opiniâtre et les malades sont presque complètement privés de sommeil. Dans les intervalles des accès, on voit s'exagérer presque toujours les phénomènes de la j;oiitle abarliculaire; la dyspepsie, les palpitations, les troubles nerveux divers et cette albuminurie passagère dont je vous ai parlé se montrent fréquemment.

11 est une particularité que je dois vous signaler ici. .Même dès les premiers accès Tinlensit*} des symptômes soit locaux, soit généraux, peut être três-amoindrie. Les douleurs sont alors beaucoup moins violentes, il n'y a que très-peu de réaction fébrile; mais, en revanche, la durée de Tallaque articulaire est plus longue. La goutte, comme l'on dit, prend alors la forme asthénique. dette modification dans rintensilé des symptômes s'observe plus sp*eialement chez les femmes et chez les sujets débilités; la goutte articulaire arrive alors plus rapidement et plus habituellement à l'état chronique. , Dans la majorité des cas, la goutte aiticulaire clironiquc succède à la goutte articulaire aiguë, en suivant la marche que je viens de

GOUTTE. SYMPTOMES. SECONDE PÉHIODE. i:«:î

VOUS indiquer; cependant, chez des sujets débilités p;ir des maladies antérieures, chez ceux d'une nature chélive, souvent aussi chez les femmes, elle apparaît d'emblée, (juel que soit, du reste, le mode de début, la goutte articulaire chronique se caractérise par des attaques d'une intensité moindre que celles de la goutte articulaire aiguë, mais d'une durée beaucoup plus longue. Le plus souvent, ces altaqoes marchent sans fièvre ou bien il se développe un état fébrile très-léger. Au niveau des jointures atteintes la rougeur est moindre et ne se produit que lentement. Le gonflement se fait graduellement, il est d'emblée œdémateux; il persiste longtemps et, lorsque vient la fin de l'accès, il peut encore durer et l'on ne constate pas de desquamation à la surface de la peau. Après les accès, les jointures ne reviennent plus à l'état physiologique; elles restent ordinairement sensibles , parfois même douloureuses et conservent une raideur qui gène considérablement leurs mouvements. Bientôt il se fait des dépôts d'urate de soude sur les capsules articulaires, sur les ligaments et dans les tissus entourant les articulations; les tophus se montrent alors. Il en résulte que les articulations sont défermées et comme, dans l'intérieur des articles, il se développe une inflammation analogue à l'arthrite rhumatismale; on peut voir se produire, comme dans cette affection, les déformations, les déplacements, les subluxalions qui entravent et finissent par rendre impossibles les fonctions des jointures malades. C'est plus particulièrement quand la goutte frappe toujours les mêmes articulations, dans les cas de goutte fixe, que l'on voit se produire ces altérations ; ^i la goulte se déplace fréquemment, si elle est erratique^ elles apparaissent moins facilement.

Dans la goutte articulaire chronique, d'après Garrod, les urines ^ont jîénéralcment pûles, de faible densité et renferment souvent des traces d'albumine. L'acide urique paraît être constamment au des- M)us de la moyenne physiologique. Voici une analyse de Neubauer portant sur de l'urine recueillie pendant une attaque.

l'IUNKS DANS LA COLTTF. CHROMiJl'E.

Uriiifs normales. Urines niorl'idc».

yiianlité : 1 iOO (T 1250 ce.

Dcnsilô l.OiO à lô» 1,017 à 15"

Acide inique 0Kf,G5 O-'"-,:)

Irée .T"»Kr,00 30b-r,75

Dans rintervalle des attaques les goutteux restent malades. La dyspepsie, les migraines, les palpitations, les douleurs nerveuses ou

PICOT. II. — iS

musculaires, les accidents pulmonaires ou intestinaux se montrent très- fréquemment ou sont en permanence. L'albuminurie appai'ait beaucoup plus souvent et dure plus longtemps que dans la forme aiguë, parfois même elle persiste; ce fait se remarque surtout quand la goutte a été chronique d'emblée. Todd a vu l'albuminurie s'établir deux ans après l'invasion du mal, et Traube a rapporté un cas où cette grave compli<*ation s'est montrée un an après les premiers accès. Indépendamment de ces caractères, la goutte chronique se distingue par l'étal de dépression généralequi l'accompagne. Les sujets qui en sont atteints s'adaiblissent progressivement; aussi les maladies (|ui peuvent accidentellement les frapper prennent-elles toujours une gravité exceptionnelle. Souvent on les voit succomber à la grippe, à la pneumonie ; quand ils sont atteints d'une adection typhoïde, la mort est la règle générale.

Le plus généralement, c'est pendant la goutte articulaire chronique que se montrent les tophus périarticulaires; quelquefois, cependant, on en voit apparaître après une ou plusieurs attaque> de goutte articulaire aiguë; les tophus de Toreille, je vous Tai dit, se forment même dans la première période du processus goutteux. C'est ordinairement après une attaque, et conséquemment dans les intervalles des accès, qu'on les voit apparaître. La peau est tout d'abord soulevée par une collection liquide où la fluctuation peut être perçue dans les premiers temps, mais qui bientôt se solidifie de plus en plus. Il se forme ainsi une tumeur sous-cutanée, sans adhérence à la peau, qui grossit et durcit de jour en jour. Cette tumeur n'est pas ordinairement arrondie, mais plutôt polygonale et ses arêles sont émoussées. Habituellement son volume varie entre celui d'un pois et celui d'une petite noisette; cependant on voit des tophus atteindre le volume d'une noix, celui d'un œuf de pigeon et même celui d'un œuf de poule. Pendant très- longtemps le tophus peut rester dans cet éUit, sans déterminer de douleurs, sans produire d'inflammation autour de lui. Cependant il arrive un moment où la peau et les tissus périphr'riques s'enflamment; une teinte rouge violacée se produit; la peau, s'amincissant de plus en plus, s'ulcère finalement et le dépôt crayeux constituant le tophus mis à découvr»rt, s'échappe à travers la perforation. Dans la profondeur il se reproduit incessamment de la matière tophacée; aussi l'élimination peut-elle en fournir parfois des quantités considérables. Dans d'autn^s ras, il se déclare une inflammation plus violente avec rougeur intense et gonflement. Cette inflammation abou-