CINQUANTE-CINQUIÈME LEÇON

De la ^utte (suite). Cachexie goutteuse, Pathogénie, Diagnostic, Pronostic, Traitement.

Messieurs,

La troisième période du processus goutteux est caractérisée par rafraiblissement progi*essif de l'organisme, par le développement successif d'une anémie de plus en plus prononcée, en un mot par rétablissement de la cachexie goutteuse. Dans cette période, comme lésions prédominantes, on voit s'affirmer de plus en plus la dégénérescence rénale aboutissant à l'atrophie sclérotique comme je vous Tai indiqué. Dans cette période également s'accentuent de plus en plus les dépôts artériels et l'athérôme qui en est la conséquence. C'est alors pareillement que la dégénérescence graisseuse du cœur lait des progrès rapides. En même temps que marchent ces différentes lésions, la dyspepsie persiste et, comme conséquence, survient Tamaigrissement et la perle des forces; la réparation organique placée sous la dépendance de la digestion et de l'absorption se trouvant compromise. Cet amaigrissement du reste est encore accéléré par les perles pour ainsi dire constantes d'albumine qui se font par la voie rénale, eu égard à Télat anatomique des reins. L'économie se trouve donc minée de deux manières, par l'augmentation des perles et par Tinsiifiisance de la réparation. Il en résulte un état de <lébilité qui fait de jour en jour des progrès et qui s'accuse par des palpitations cardiaques, de la dyspnée, des vertiges et une tendance marquée aux lipothymies et à la syncope. Ces derniers symptômes s(ml encore augmentés par l'état de dégénérescence graisseuse du I œur. A ces manifestations déjà si sérieuses viennent bientôt s'en joindre d'autres. Los malades sont d'une pâleur jaunâtre, ils ont de b bouffissure do la face et de l'œdème des membres inférieurs ; des bruits de souffie se manifestent au cœur et chez eux il s'établit un état de torpeur physique et morale des plus marqués. Enfin Talbuminurieetles pertes qu'elle entraîne continuant, le cœur dégénérant de plus en plus, on voit apparaître l'hydropisie générale qui

iii LES GRANDS PROCESSUS MORBIDES.

fait des propres de jour en jour. Les malades suceombent avtMune anasarque considérable, avec de l'ascite el des épanebements séreux dans la plèvre et le péricarde.

La terminaison que je viens de vous indiquei' n'est cependant pa> la seule que Ton observe. Lu mort subite est, en effet, assez fréquente dans celle pétiole de la goulte, et elle peut souvent èlre altribtiée à la dégénérescence graisseuse du cœur, comme l'ont élabli les recherches de Latham, Cheyne, Quain et Gairdner. Dans ces c^s, la mort survient avec ou sans ru|f)ture du cœur; sur 8 4 observations de dégénérescence graisseuse cardiaque dont un certain nombre avaient été recueillies chez des goutteux, la mort subite est survenue 54 fois. Vingt-huit fois il y a eu rupture du cœur; :26 fois il s'est produit une syncope mortelle. D'un autre côté, la mort subite peut aussi tenir à ime attaque d'apoplexie dont la cause le plus souvent réside dans une bémorrhagie cérébrale due à la rupture de vaisseaux alhéromateux; cette lé<;ion artérielle peut aussi donner lieu à la gangrène senile et Schœnlein en a observé un cas chez un goutteux dont l'artère crurale était alhéromaieuse. La mort peut encore être causée par l'atrophie rénale et l'insuffisance de la sécrétion urinaire; les malades succombent alors avec les symptômes de l'intoxic^uion urémique. Knfinvous ne devez jamais oublier que, chez les goutteux, la résistance de l'organisme aux diverses maladies accidentelles esl considérablement diminuée. Ces sujets, d'une part, prennent plus facilement la maladie que d'autres et, d'autre part, toute maladie chez eux a un caractère de gravité exceptionnelle et peut amener une terminaison funeste. Les accidents de la lithiase rénale et de la lithiase hépatique : ictère, perforation des conduits biliaires, atropbi<^* du foie, suppuration rénale, hydronéphrose, rupture des uretères, infiltration urinaire, peuvent aussi se produire dans cette deniière période et emporter les malades.

Terminons, messieurs, cette description des phénomènes cliniques de la goutte par l'examen de l'influence qu'elle peut avoir sur les maladies intercurrentes et par celui des rapports existant entre elle et d'autres processus morbides.

Il est certain, et déjà je vous l'aL indiqué, que la goutte exene une influence nuisible sur les affections diverses éclatant chez les sujets qui en sont atteints. Chez eux, les accidents traumatiques, les plaies, les fractures, sont plus longs à se guérir que chez les autres sujets. O'Reilly a rapporté l'histoire d'un goutteux qui eut une fracture de la malléole externe. X la suite de cet accident, survint

GOUTTE. RAPPORTS AVEC LE DIABÈTE. i»

un accès de goutte et les fragments osseux se séparèrent ; il se produisit des ulcérations qui mirent Tos à nu et lu consolidation de la fracture ne reprit sa marche qu'après la cessation de l'accès. Comme chez les diabétiques, l'opération de la cataracte pratiquée chez les (goutteux est souvent suivie d'insuccès. Budd en a signalé un certain nombre d'exemples. Dans sa thèse d'agrégation, le docteur Berger a parfaitement lait ressortir cette influence de la goutte sur la marche des lésions traumatiques (1). Vous le savez, les inflammations chez ces sujets sont toujours plus graves et les maladies typhiques sont presque constamment mortelles. La syphilis elle-même serait influencée par la goutte et, suivant Spencer Wells, elle prendrait un caractère scorbutique. Entin, d'après les recherches de Starck, les mouvements de la goutte seraient périlleux pour les femmes enceintes. Cet auteur a I apporté l'exemple d'une femme, enceinte de trois mois, chez qui un accès de goutte détermina Tavorlement.

H est certain pareillement que la goutte prédispose singulièrerement à contracter les maladies qui reconnaissent le froid pour origine. Les goutteux sont extrêmement sensibles au froid, aux changemenls brusques de température, aux moindres variations de l'état atmosphéri()ue. Avec la plus grande facilité, ils prennent le coryza, les angines, les bronchites catarrhales, la pneumonie et les atteintes de rhumatisme musculaire. Leur aptitude à coutracter le rhumatisme est considérable, à tel point que Ton peut, ainsi que nous l'avons lait d»**jà, à l'exemple de Guéneau de Mussy, considérer le processus goutteux comme constituant véritablement une prédisposition au rhumatisme sous toutes ses formes.

H existe entre la goutte et le diabète une relation très-étroite qui é:ait déjà indiquée par Slosch en 1828, puis par Neumann, Prout et Ftayer. Cl. Bernard, comme je vous l'ai dit dans mes leçons sur le diabète, a fait voir que ce processus morbide alterne très-souvent avec des accès de goutte. Cette relation a surtout été mise en évidence par les travaux de Garrod, de Marchai de Calvi etdeCharcot. 11 ne faudrait cependant pas exagérer la connexion existant entre ces deux affections. Il est vrai que, chez les divers membres d'une même famille, on peut voir la goutte et le diabète se montrer par voie de transmission héréditaire, comme le prouve le Uibleau suivant emprunté à CharcoL

(1) Berger, De Vinfluence des malaiHex cnnstUutionnellen sur la marcfie des lésions trgmnuiliquiSt 1875.

iU LES GRANDS PROCESSUS MORBIDES.

BELATIOnS HÉRÉDITAIRES DC LA GOUTTE ET DU riABÈTE.

|l«r flis graveleux.

â« fils diabétique.

3« fils goutteux, phthisique.

; Fille graveleuse.

Mais, si cliez un même sujet les deux maladies peuvent alterner et se succéder, on voit rarement coexister la goutte et le vrai diabète confirmé. Il semble aussi qu'il est nécessaire, pour apprécier la vérilable relation existant entre la goutte et le diabète, de tenir compte du terrain d'observation que Ton a choisi. En elTel, sur 225 diabétiques appartenant à toutes les classes sociales, Griesinger n'a trouvé que 3 goutteux, tandis que Seegen, dont les malades appartenaient aux classes aisées, a rencontré pareillement 3 goutteux sur 30 diabétiques. D'après ces faits, je crois qu'il ne faut pas accepter d'une manière trop absolue cetle maxime de Marchai de Calvi, voulant e que la complication de la goutte soit la loi dans la glycosurie », mais qu'il faut, avec Durand-Fardel, considérer la coïnci lence de la goutte avec le diabète comme un rapprochement ne se rencontrant que dans des cas limités.

Quant aux rapports de la goutte avec la tuberculose et la carcinose, ils paraissent jusqu'à ce jour entourés d'obscurité. Sans doute Morton, Thomas Laycock, Selle et Prout ont admis que la phthisie pulmonaire succédait à la goutte grave et invétérée; sans doute aussi Garrod a vu la phthisie rapide se développer chez un sujet porteur de tophus autour de plusieurs jointures; mais d'autres auteurs, Pidoux et G. Paul, considèrent la goutte comme antagoniste de la tuberculose. Pidoux pense même que, si la phthisie se développe chez un arthritique (goutteux), la présence de cette dernière affection communique à la marche de la phthisie une résisUince et un retard d'évolution remarquables. Hérard et Gornil (1 ) paraissent accepter aussi cette manière de voir. Pour le cancer, il est vrai que Gazalis admettait une relation étroite entre lui et la goutte; il est pareillement vrai que Rayer a signalé l'existence des deux affections dans une même famille; Bazin pense aussi que le cancer du foie, de l'estomac, de l'utérus survient souvent dans les dernières périodes de Tarthritis; Budd, en relatant l'histoire d'un goutteux atteint d'un cancer du pénis, a enfin, prouvé qu'il n'existe pas d'antagonisme entre ces deux affections. Gigot-Suard (2), qui a fait des expériences

(Ij Hérard et C«)riiil, De la phthisie pulmonaire^ 1867. (2) Cigot-Suard, L'Uricémie, 1875.

GOUTTE. PATHOGÊNIE. i45

sur l'acide urique, prétend avoir produit chez des chiens des tumeurs de nature cancéreuse. Cependant je ne crois pas que, malgré tous ces faits, on puisse considérer la goutte comme cause déterminante du cancer, puisque Gharcot rapporte qu'il n'a pas rencontré d'exemple de cancer dans les cas de goutte bien authentique. Des études ultérieures sont donc nécessaires pour juger cette question si iropoilante.

Messieurs, Tétude de la pathogénie du processus goutteux doit résoudre à mon sens les deux questions suivantes. La lésion sanguine, démontrée par Garrod, c'est-à-dire l'excès d'acide urique sous forme d'urate de soude dans le sang, est-elle en réalité la cause de la plupart des manifestations articulaires ou autres de la goutte? Quelle est l'origine de cet excès d'urate dans le milieu intérieur?

Pour résoudre la première de ces questions, il convient de jeter tout d'abord un coup d'œil sur les doctrines pathogéniques. de la goutte qui ont régné dans la science. A peu d'exceptions près toutes les théories anciennes de la goutte, depuis Hippocrate jusqu'au xviii*' siècle, sont basées sur Thumorisme ; elles se trouvent résumées dans la doctrine de Sydenham. La goutte est constituée par l'existence d'une matière morbifique dans l'économie; cette matière morbifique résulte de coctions imparfaites, opérées soit dans les premières, soit dans les secondes voies, et les symptômes de la goutte proviennent des eflbrts de la nature pour expulser cette matière morbi/iqtie. Quant à la nature de cette matière, elle est diversement appréciée par les auteurs. Pour Paracelse il s'agit d'une acrimonie du liquide synovial; pour Pietsch, c'est une élaboration vicieuse du liquide spermali<|ue; Fernel accuse l'humeur pituiteuse et Rivière un acide corrosif originairement développé dans le sang. Cependant Cullen, Brown, Copland, Braun recherchent l'origine de la goutte dans un trouble particulier du système nerveux. Cullen considère les lophus comme un phénomène accilontel, et Braun voit dans l'attaque articulaire une irritation primitive des épanouissements des nerfs périphériques, tandis que la maladie en elle-même doit être i-angée parmi les névroses. Ce[)endant aussi Boerhaavc, vanSvvielen, Broussais et d'antres auteurs admettent, comme cause prochaine de la goutte, une affection de l'estomac et, pour Pierre Desault, cette cause doit être attribuée à la diminution de la transpiration.

I^s recherches de la chimie médicale vinrent modifier ces idées. La découverte de l'acide lithique (acide urique), faite par Scheel dans les urines et les calculs urinaires, l'opinion émise par

Ud LES GRANDS PROCESSUS MORBIDES.

Murray-Forbes de la présence de cet acide dans le sang des goulleux, la démonstration faite par Wollaslon de la nature chimique (urate de soude) des concrétions goutteuses, enfin la révélation par Garrod de l'existence d'urate de soude dans le sanj» permirent de préciser la lésion sanguine de la goutte et démontrèrent la véritable nature de la matière morbifique de Sydenham. Le plus grand nombre des auteurs modernes admet donc que la goutte reconnaît pour cause Taccumulation dans le sang des principes excrémentiels et particulièrement de l'acide uriquc sous forme d'urate de soude. Toutefois quelques pathologistes, notamment Scudamore, Barlow, Gairdner, et plus récemment Barclay, voient encore dans celte allection le résultât d'une sorte de pléthore sans relation avec Texcès d'acide urique dans le sang. Mais, il faut bien le dire avec Charcot, ces idées s'ap* puient bien plus sur le sentiment que sur Tobservaticm.

La pathologie expérimentale parait aussi établir que les manifestations diverses de la goutte sont sous la dépendance de la lésion sanguine, autrement dit de Turicémie. Les expériences de Zalesky» dont je vous ai entretenus, prouvent que si Tacide urique s'accumule dans le milieu intérieur, il va bientôt se déposer dans un grand nombre d'organes. Les reins, les membranes séreuses, les vaisseaux lymphatiques, la capsule du foie, les ramifications bronchiques, Tendocarde, les parois musculaires du cœur, les lollicules gastriques, la muqueuse de l'estomac et de l'intestin, les articulations et même les muscles peuvent ainsi devenir le siège de dépôts uratiques. D'un autre côté, Gigot-Suard, en administrant à des animaux de facide urique a déterminé chez eux des troubles morbides assez analogues à ceux que l'on observe chez les goutteux. La peau, les muqueuses et leurs glandes, les articulations, le poumon, le foie, le cerveau, les enveloppes de la moelle épinière, les reins ont montré des lésions dont la caractéristique était le plus souvent unt^ congestion manifeste. Du côté des reins, les altérations sont allées jusqu'à produire les lésions du mal de Bright et, dans les articulations, on a observé une augmentation de la synovie, l'injection de la synoviale et une coloration des cartilages beaucoup plus foncée qu'à l'état normal. Cependant jamais on n'a trouvé de dépôt d'urate de soude dans les jointures.

D'après toutes ces données, il semble bien établi que la présence d'un excès d'acide urique dans le sang puisse être considérée comme cause dos (lilîérentos manifestations que je vous ai décrites; et cependant bien des lacunes restent encore à combler, bien des desiderata