CINQUANTE-SIXIÈME LEÇON

DE L*IIEKPKTISXE.

Déflnition. — ÊUologie. — Localisations cutanées de l'hcrpétisme.

Messieurs,

Je définis rherpélisme un processus morbide conslilulionnel, d^origine habituellement héréditaire, à marche longue et essentiellement chronique, se manifestant par des localisations qui siègent plus particulièrement vers la peau, mais qui peuvent aussi se montrer sur les muqueuses, vers les nerfs et la plupart des viscères de l'organisme. Ces localisations sont ordinairement très- rebelles; elles sont éminemment sujettes à récidiver et le processus lui-même, après une durée généralement longue, amène prest|ue toujours un état de cachexie, qui se termine par la mort. Cette définition est exclusivement clinique, comme vous le voyez; elle v.e nous dit rien de la nature du processus herpétique ni de ses caractéristiques smatomo-palhologiques. C'est cependant la seule que je puisse vous donner, car, la suite de cette étude vous le montrera, la science est loin d'être fixée au sujet de l'hcrpétisme et, si l'on a pu ie consid^Mcr comme un processus lié à la rétention dans le sang des principes de désassimilalion ((îigot-Suard) (1), la preuve de cette thcoiic» reste encore à fournir.

Quand on examine l'étiologie de riierpélisuie, on rencontre en première ligne l'hérédité comme cause du processus morbide. En effet, comme l'ont reconnu tous les auteurs, l'herpétisme se transmet de génération en génération par voie héréditaire; cependant la transmission par fdiation directe ne s'observe pas constimment, puisque l'on voit souvent les enfants de sujets herpétiques échapper à la maladie qui ne frappe que la généi*ation suivante. La transmission, si l'on en croit Bazin (I), se fait ordinairement dans les sexes

M» r,ijfot-Su;iril, f/herpétixme. pathofjénie, manifcstalionit^ traitement, 1H70

(il Bazin, Leçons sur les affections cutanées de nature arthritique et dartreuief I8()8.

diiTérents; le fils hérite de la maladie maternelle, tandis que la fille prend les afieclions paternelles. Au reste le de<rré de transmission est lui-même variable et, comme pour la goutte, on peut voir des sujets chez qui Therpétisme se développe quelles que soient les précautions hygiéniques qu'ils prennent, tandis qu'il en est d^autres qui ne deviennent malades qu'après avoir déterminé Téclosion du mal en s'exposant aux causes variées pouvant lui donner naissance.

En second lieu, l'herpétisme peut se produire sous l'influence de causes qui violent profondément les règles de l'hygiène. Un régime trop azoté habituel, l'usage des spiritueux et des vins généreux tiennent ici le premier rang. Chez les sujets qui se livrent à des excès de table ou de boissons, comme chez les chiens que l'on nourrit exclusivement avec de la viande, on voit apparaître, au bout d'un certain temps, les manireslations cutanées du processus herpétique. De même les excès vénériens, les travaux intellectuels exagérés, les émotions vives, les chagrins prolongés peuvent à la longue altérer profondément la nutrition de l'organisme et déteritiiner la naissance de la maladie.

A elles seules et en dehors de tout antécédent héréditaire, ces causes diverses sont capbles de créer l'herpétisme, de telle sorte que ce processus peut être héréditaire ou acquis; mais, lorsqu'elles exercent leur action sur des sujets qui ont eu des parents herpétiques, elles précipitent beaucoup l'apparition et l'évolution du oiaL

Tous les âges sont tributaires de l'herpétisme; cependant on l'observe plus souvent pendant l'adolescence, TAge mur et la vieillesse que dans l'enfance. Parfois, mais prématurément alors, il se montre dans l'enfance donnant le plus habituellement naissance à un psoriasis, quelquefois à un eczéma qui sont extrêmement rebelles et récidivent avec la plus grande facilité. Bien que les doux sexes soient pareillement frappés par le mal, il semblerait que les femmes y sont plus exposées que les hommes. D'après Bazin, le sexe aurait aussi une influence sur la nature des herpétides cutanées et les dartres humides seraient plus ordinaires chez les femmes, tandis que les dartres^ sèches s'observeraient plus fréquemment chez les hommes. Quant à la constitution et au tempérament, leur influence ne se fait sentir que pour la détermination des localisations morbides. Chez les sujets lymphatiques, la peau et les muqueuses sont le siège des manifestations et l'on observe plus spécialement les éruptions vésiculeuses et pustuleuses; chez les sujets nerveux, les névralgies sont de règle ainsi que les manifestations encéphaliques (névroses); chez eux les

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éruptions cutanées sont ordinairement papuleuses; enfin, chez les personnes à tempérament sanguin, l'asthme se montre fréquemment et les localisations vers la peau sont de nature érythémateuse. La grossesse, Tallaiteraent et la ménopause paraissent exercer une certaine inQuence sur le développement de l'herpétisme en ce sens qu'elles favorisent Téclosion de la maladie héréditaire ou aident^ parleur action perturbatrice, les causes hygiéniques précédemment cilées.

On peut en dire autant des influences cosmiques, refroidissement <'t insolation, et de toutes les excitations portant sur la surface cutanée qui sont très-souvent Toccasion de l'apparition des dermatoses. Les contusions, les plaies, les opérations chirurgicales, jouent ici un rôle étiologique analogue à celui que nous leur avons reconnu ilans le développement des manifestations rhumatismales et goutteuses. Souvent une simple friction,. l'application d'une pommade rubéfiante, lapplication d'un vésicatoire, d'un selon, de ventouses ou de sangsues seront le point de départ de l'apparition d'une herpétide cutanée. C'est de la mémo manière qu'agissent les parasites qui s'établissent à demeure sur la peau, et il est d observation fréquente de voir les dartreux accuser la gale d'être Torigine première de leur mal. Les auteurs ont accordé aussi à un grand nombre d'affections le pouvoir de déterminer l'apparition de l'herpétisme; la dyspepsie et les maladies de l'ulérus devraient être mises ici au premier rang. Il en serait de même de la syphilis qui éveille la dailre d'aprôs les expressions mêmes de Bazin. L'usage de Tiode et (lu mercure pourraient encore donner le même résultat.

Abordons maintenant l'étude des localisations de l'herpéiisme en commençimt par les localisations cutanées qui sont les plus fréquentes.

Llierpétisme produit à la surface de la peau des manifestations sans lésion aucune et des manifeslalions accompagnées des lésions »'démentaires : érylhémes, papules, squames, vésicules, bulles, pustules dont vous connaissez la description anatomique. Nous allons les passer successivement en revue :

Vepinyctide (ixrc, sur; -»v|, nuit), décrite par Alibert et Bazin, est • aractérisée par une démangeaison vive à la peau et une hypereslliésie considérable de cette membrane, sans lésions permanentes ou s* accompagnant parfois d'une rougeur très-fugace. Les malades qui en sont attiMUls accusent des démangeaisons intolérables, des sensations analogues à celles que produiraient des insectes parcou-

rant la peau en tous sens. Ils se livrent à des gi*altages constants. L'examen ne montre pendant les démangeaisons qu'une légère éruption érythémateuse, et dans les autres moments, qu'un aspect plus ou moins rugueux de la peau. L'épinyctide peut ne se montrer que pendant la nuit ; mais, après une ceitaine durée, elle persiste pendant le jour et, dans ce cas, les symptômes sont toujours plus intenses la nuit. Généralement sa durée est longue et il n'est pas rare de voir la maladie disparaître pendant quelques mois pour se reproduire ensuite avec la même intensité. En raison des démangeaisons incessantes qu'elle occasionne, l'épinyctide prive les malades de sommeil et amène plus ou moins rapidement leur aflaiblissement général. Il n'est pas rare de la voir déterminer des troubles graves dans les fonctions intellectuelles. La tristesse, la taciturnité et plus tard, la folie même s'observent assez souvent. On a vu des sujets demander au suicide la -fin des souffrances dues à cette maladie qui est donc gi*ave en raison des conséquences qu'elle peut entraîner. C'est une manifestation tardive de l'herpétisme.

Les érythèmes herpétiques sont assez fréquents. On observe Véri/thème simple, la couperose (Gigot-Suard) et la roséole. L'érythème simple consiste en des taches rouges superficielles, de forme et d'étendue variables, qui disparaissent à la pression pour se reproduire ensuite. Ces taches peuvent se montrer sur le nez, au front, aux oreilles, sur le tronc, à la partie supérieure des cuisses, sur les organes sexuels. Il s'agit alors d'une congestion superficielle de la peau, à marche ordinairement aigur* et qui se termine en quelques jours. La couperose a les mêmes caractères; elle consiste en une hyperémie cutanée avec ceci de particulier toutefois que sa duié«» est toujours longue, sa marche essentiellement chronique et que la lésion cutanée s'accompagne d'une dilatation permanente des vaisseaux capillaires. La couperose siège ordinairement sur le visage; le nez, le front, les joues en sont atteints plus spécialement. Celle dermatose donne lieu à une sensation de chaleur et de cuisson. Souvent elle s'accompagne d»* boutons d'acné. Quant à la roséole, elle est moins fréquente au dire de Bazin. Klle consiste en une éruption de taches rosées ou rouges, disséminées à la surface du corps «»t dont la confluence peut être telle qu'elles forment de vastes plaques sur la poitrine, le ventre, etc. I>a durée de l'éruption varie entre huit et quinze jours. Souvent la maladie procède par poussées successives; les récidives sont communes. Dès le début de la roséole les malades éprouvent <Ies démangeaisons vives qui persistent ordi-

HERPÊTISBIE. PRURIGO. 461

nairement jusqu'à la fin. La terminaison se fait par résolution et la peau reprend sa coloration normale ; presque toujours il y a desquamation épidermique.

Les herpélides papulexises sont le prurigo, le lichen et l'urticaire chronique ou cnidosis :

Le prurigo est une dermatose à marche chronique, caractérisée par des papules discrètes, volumineuses et à large base d'implantation. Ces papules reposent sur une peau saine et le plus souvent ont leur sommet recouvert d'une petite croûte noirâtre qui n'est autre chose qu'un caillot sanguin desséché. Le caillot résulte des hémorrhâgies capillaires déterminées par le grattage fréquent auquel se livrent les sujets, car cette aflection donne lieu à des démangeaisons extrêmement vives connues sous le nom de prurit. Le prurigo herpétique répond au prurigo formicans de Willan (1) et même au prurigo ferox des auteurs. Malgré les idées d'Hébra (2) il est certain, comme l'admettent Bazin, Hardy (3), Baudot (4), Doyon (5) et fiuibout (6) que cette maladie est très-souvent le résultat du pro- «essus herpétique.

Le pnirigo débute par le prurit cutané, et les papules se montrent ensuite. Ordinairement la dermatose se manifeste d'abord sur les épaules, puis au cou, sur les membres, dans le sens de l'extension plus spécialement. La lésion peut apparaître ensuite sur le dos et la région lombaire; le visage lui-même en est parfois le siège. Elle est anatomiquement constituée par une papule variant entre 1 et .1 millimètres de diamètre et consistant en une hypertrophie inflammatoire des papilles dermiques et, peut-être plus particulièrement, des papilles où viennent aboutir les extrémités des nerfs sensilifs (papilles nerveuses). Contrairement à l'opinion d'Hébra, on ne trouve aucune sécrétion liquide sous Tépiderme recouvrant la papule. Dans les premiers temps la peau reste incolore, comme je vous Tai dit; mais, si le prurigo est déjà ancien, cette peau est sèche 'H colorée en brun noirûtre en raison de l'infiltration pigmentaire qui s'y produit. Le prurit est le symptôme le plus important dç cette dermatose. Il la précède et l'accompagne toujours; bien que

\\) WiUaii, Description and Treatment of cutaneoiis diseases^ 1798.

ii) Hébra, Traiié det maladies de la peau.

iZ) Hardy, Leçons sur les maladies de la peau^ 1858.

(i; Baudut, cité par Giiibnut, Leçons cliniques sur les maladies de la peauj 1875.

<'») Doyon et Diday, Traité des maladies vénériennes et des maladies cutanées, 1876.

ii\\ Guibout, loc. cit.

continu, il est cependant plus intense le soir et la chaleur du lit Texagèrc toujours. Son intensité est souvent telle qu'il prive complètement le malade de sommeil et qu'il peut amener de graves «lésordres dans les fonctions intellectuelles. Les malades se grattent incessamment pour ainsi dire; ils se grattent avec leurs ongles et même avec des instruments durs et acérés; on en a vu qui s'étaient ainsi fait de véritables plaies. Le prurigo est quelquefois généralisé; cependant le plus souvent il se localise au pourtour de l'anus (prnrigo podicis)j aux organes sexuels (prurigo scroti ei prurigo pudendi muliebris) ; sa marche est chronique et sa persistance et sa ténacité remarquables. On l'a vu durer depuis la naissance jusqu'à la mort, aiïecter des allures intermittentes, disparaître i\ l'automne pour repaniitre au printemps. Les récidives en sont extrêmement fré^ quentes. Le prurigo généralisé paraît plus facile à guérir que lo prurigo localisé, surtout que celui qui occupe les organes génitaux. Certains auteurs, notamment Ilébra et Doyon, le considèrent comme incui*able ; cependant Bazin et Guibout disent en avoir oMenu la guéri' on.

Le lichen a pareillement pour lésion élémentaire des papules; mais ces papules sont petites, acuminées, pointues et réunies en groupes. L'affection peut avoir une marche aiguë ou une marche chronique. Dans le premier cas, la peau sur laquelle repose Téiniption papuleuse est rouge, érythémateuse et les papules offrent la même coloration. Dans le second cas, suivant le plus ou moins d'ancienneté de la maladie, on peut rencontrer divers aspects. Dans les premiers temps les papules ont la couleur normale de la peau et cette membrane est sèche et rugueuse; parfois les papules et la peau ont une coloration grisAtre plus foncée. Plus tard, surtout lorsque l'éruption occupe des régions où la peau est le siège de mouvements fréquents, on voit se produire, outre un èpaississemenl marqué du derme, des crevasses, dos rhagades qui l'intéressent profondément. Souvent alors, sous l'influence du grattage occasionné par les vives démangeaisons, il se forme au sommet des papules de petites vésicules remplies d'un liquide clair. Plus tard ces vésicules se rompent et le liquide se concrètant donne naissance à des croûtes en partie libres, en partie adhérentes qui, par leur disposition, offrent l'aspect des lichens recouvrant les vieux arbres. Cet état de l'éruption, qui se rapproche alors de l'eczéma, a fait donner à cette forme du lichen le nom de liclien eczémateux. Le lichen siège le plus ordinairement sur la face antérieure du troni% sur les seins,

HERPÊTISME. PITYRIASIS. 463

«lans Faisselle. Lorsqu'il se développe stir les membres, c'est leur partie inleme qu'il choisit; le pli du coude, le creux poplité sont les lieux de prédilection de la maladie. Après avoir occupé ces nagions localisées, il envahit les parties voisines et peut même s'étendre à tout le corps. Il respecte souvent les organes sexuels. Les

démangeaisons sont le symptôme constant de l'éruption ; elles sont augmentées par la chaleur du lit ; dans certains cas elles sont incessantes et d'une extrême acuité; c'est le lichen agrius de Villan et Bietl. Le lichen herpétique affecte plus fréquemment une marche dironiquc; il a une grande ténacité et une tendance considérable à récidiver. Il peut parfois présenter de l'amélioi'ation, mais habituellement on voit ensuite apparaître de nouvelles poussées du mal; il tend aloi*s à se généraliser et peut ainsi persister indéfiniment.

Vurticaire chrofiique ou cnidosis procède par poussées successives d'éruptions orliées, se faisant à des époques plus ou moins rapprochées les unes des autres et pouvant se montrer ainsi pendant des mois et mêmes des années. Les éruptions naissent simultanément ou sucx^essivement sur le tronc et sur les membres avec une gi-ande mobilité de siège. On voit ainsi apparaître des plaques faisant saillie sur la peau et de formes et de dimensions très-variables. La plupart du temps leur centre est* blanchâtre, anémié, tandis que leur zone périphérique est colorée en rouge plus ou moins vif. Leur apparition s'accompagne d'un prurit souvent si intense qu'il prive les malades de sommeil. La durée de l'éruption est toujours éphémère; en quelques heures, on un jour au plus, elle disparait; mais on la voit se reproduire très-fréquemment et quelquefois récidiver ainsi à des époques plus ou moins éloignées pendant toute la vie des herpétiques. La ténacité de ces récidives, suivant l'expression de Bazin, est parfois désespérante.

Le pityriasis, le psoriasis et Therpétide maligne cxfoliatrice sont les dermatoses herpétiques caracti^risées par des squames au point de vue de leurs lésions élémentaires.

Le pityriasis consiste en une inflammation légère des couches superticielles du derme, s'arcompagnant d'une production incessante (le cellules épidermiques qui se détachent sous forme de petites squames et tombent constamment. C'est de cette desquamation <|ue lui vient son nom (rirv/xw, son). Il se présente sous deux aspects. Tantôt il consiste en des plaques de coloration grisâtre, de forme irrégulière, sans aucune saillie à la surface de la peau ou dont les bords sont un peu relevés. D'abord de petites dimensions, larges comme

iU LES GRANDS PROCESSUS MORBIDES.

une pièce de 50 centimes, les plaques restent isolées ou séparées par des intervalles de peau saine; mais plus tard elles s'étendent et peuvent envahir de larges surfaces. Elles sont recouvertes de fines squames qui s'en détachent constamment et tombent sous forme d'une poussière grisâtre. C'est le pityriasis alba, que l'on appelle aussi dartre farineuse. Il se montre dans toutes les régions du corps, mais plus spécialement peut-être à la tète, aux joues, aux lèvres, aux coudes et aux genoux. Le plus souvent il ne détermine aucune douleiu* et les démangeaisons qu'il donne sont habituellement peu vives. Sa marche est chronique; il peut dui^er des mois et des années; il récidive fréquemment. Tantôt le pityriasis est caractérisé par des taches rouges, plus ou moins foncées, irrégulières de forme et recouvertes de squames grises et blanchâtres très-adhérentes au tissu sous-jacent. C'e.st le pityriasis rubra. Les plaques, qui sont plus ou moins larges, siègent de préférence à la face, au cou, à la tète. On les observe aussi sur le sternum, aux pieds et aux mains; quelquefois elles envahissent toute la surface du corps. Lorsqu'il siège à la tète, le pityriasis rubra amène souvent la chute des cheveux, mais ceux-ci repoussent après la guérison. La marche de la maladie peut être aiguë et s'accompagner alors de phénomènes fébriles légers; le plus ordinairement cependant elle est chronique et le mal dure ainsi pendant plusieurs mois, en présentant de temps à autre des exacerbations ; dans certains cas, il est extrêmement rebelle.

Le psoriasis est une des plus fréquentes et des plus importantes manifestations cutanées de l'herpélisme. C'est une dermatose caractérisée par des squames sèches, épaisses, stratifiées, imbriquées, très-adhérentes entre elles et au tissu sons-jacenl et dont la couleur varie du blanc terne (psoriasis plâtreux) au blanc nacré. Ces plaques reposent sur une saillie indurée du derme dont la coloration rougefoncé et tirant sur le brun rappelle la couleur de la chair musculaire. Souvent limitée à la région recouverte de squames, cette coloration ne peut être vue qu'après la chute des écailles squameuses; parfois cependant elle dépasse la lésion et lui forme une auréole d'un rouge foncé. Le psoriasis débute par une tache rosée qui se transforme rapidement en une papule s'agrandissant plus ou moins et se couvrant ensuite de ces squames CiU'aclérisliques. Ses formes .sont extrêmement variées. Uéduitàun simple point {psoriarispunctata)y il peut prendre les dimensions d'une goutte de bougie (psoriasis guttata) ou celles d'une pièce de monnaie, sa circonférence est alors très-régulière {psoriasis nummularia). Parfois il forme de

HERPÊTISMË. PSORIASIS. 465

Iai*{;es plaques, à coBtours irréguliers, disséminées san^ ordre (psoriasis diffusa) ; parfois il s'étend à tout le corps, l'enveloppant comme d'une cuirasse, et a une durée indéfinie (psoriasis inveterata); tantôt il apparaît en cercles plus ou moins grands, au milieu desquels la peau reste saine (psoriasis circinaia); tantôt enfin il se montre en lignes sinueuses, s'irradiant dans toutes les directions autour de leur point de départ (psoriasis gyrata). Le sié^c de Talfection, qui est des plus variables, en modifie souvent la forme. A la tète où il est fréquent, il commence par les régions antérieures. On le trouve avec des plaques arrondies, sèches et plâtreuses, sous lesquelles la peau est rouge et rugueuse. Sur les oreilles, il fait naître des fissures ei des ihagades profondes du derme ; il en est de même aux paupières et sur les lèvres, lorsqu'il s'y développe. Des alténitions dermiques analogues se présentent dans les régions où la peau est soumise à des mouvements fréquents, ou bien à des frottements répétés ; on les obsei*ve en conséquence autour des articulations, à la paume des mains et a la plante des pieds. Quelquefois il se développe sur les ongles (psoriasis nnguium) ; il débute alors par un amincissement et une série de dépressions se montrant d'abord vei'S la base de fongle et formant ensuite une série de crans successifs, allant de la (Kirtie postérieure à la partie antérieure de l'organe. Plus tard l'ongle tombe par sections transversales suivant ces crans. Au scrotum, & la verge, sur le gland et le prépuce, lieux de localisation assez fréquente, le psoriasis forme des squames minces qui entourent les orisanes comme d'un fourreau et qui produisent bientôt des fissures rendant les érections exlièmeinent douloureuses. La marche de cette dermatose est ordinairement chronique ; sa durée est parfois illimitée, puisqu'on la voit persister pendant de longues années et débutera la naissance pour ne finir qu'à la morl. Le plus souvent, c'est uoe afl'ection bénigne, surtout quand elle est limitée et que par son >U'jfe elle ne gène aucune fonction; mais parfois elle peut devenir fort grave. Lorsqu'il est abandonné à lui-même, qu'il s'étend à de larges surfaces, le psoriasis gêne les fonctions de la peau et pt'ut amener la mort par une véritable asphyxie cutanée. De plus, • n raison des pertes énormes qu'entraîne pour l'organisme la production rapide et incessante .de l'épiderme, les malades atteints finissent par tomber dans un état de réelle cachexie, hrfois aussi le psoriasis se transforme en herpétide maligne exfoliatrice, affection extrêmement grave; enfin il n'est pas rare de voir survenir à sa suite des accidents sérieux du côté des

PICOT. u. — 30

4bô LES GRANDS PROCESSUS MORBIDES.

oi'ganes inlernes. I^es récidives sont extrêmement fréquentes.

Vherpétide maligne exfoliatricCy décrite pour la première fois par Bazin, est une dermatose généralisée, caractérisée par la production incessante de lamelles épidermiques se détachant constamment de la surface de la peau. L'exfoliation de Tépiderine la constitue et cette exfoliation se fait par lambeaux de dimensions souvcht considérables assez semblables à des pelures d'oignons. A peine détachés, ces lambeaux sont remplacés par d autres qui tombent à leur tour; audessous on trouve la peau rouge, luisante et ordinairement sérhe, L'herpétide exibliatrice est une manifestation tardive et grave de l'herpétisme. Tantôt elle se montre sans avoir été précédée d'autres localisations cutanées du processus morbide; tantôt, et le plus souvent, elle succède à un pityriasis, à un eczéma, à un pemphigus et surtout à un psoriasis, toutes localisations qui à leur dernière période se fondent fréquemment dans Therpétide exfoliatrice. Une fois établie, la maladie s'étend rapidement à. toute la surface du corps; c'est à peine si elle épargne la face, la paume des mains et la plante des pieds. Elle s'accompagne, à son début, d'un prurit continuel et assez intense; mais plus tard ce prurit disparait pour faire place à une ancsthésie plus ou moins prononc(*e de la surface cutanée. Après un certain temps, après un mois, deux mois généralement, la dermatose s'amende et Ton voit reparaître la maladie cutanée qui l'avait précédée ; mais il n'en est pas toujours ainsi. Sous l'influence de la perte énorme d'épiderme, les malades s'aiïaiblissent; ils maigrissent, perdent l'appétit et finissent par tomber dans un étiU cachectique qui peut se terminer par la mort. D'autres fois, en raison même des troubles apportés dans les fonctions de la peau, on voit se produiredes complicai ions graves. Les diarrhées séreuses, l'albuminurie, les hydropisies apparaissent alors, altérant rapidement la constitution des malades; ou bien on voit s'établir brusquement un catarrhe suffocant ou une dégénérescence aiguë du cœur (myocardite). L'herpétide exfoliatrice est donc une affection grave, et l'épithèle de maligne que lui donne Guiboul lui convient paifaitemenl. Elle peut guérir cependant, comme je vous l'ai dit ; mais après sa guérison les récidives sont toujours à craindre.

L'herpès et feczéma sont les dermatoses herpétiques dont la lésion élémentaire consiste en des vésicules.

V herpès, qui peut siéger à la peau et sur les muqueuses, est caractérisé par une éruption de vésicules non acuminées, isolées rarement et plus souvent groupées. Ces vésicules reposent sur une sur-

HERPÊTISMë. eczéma. 407

face hyperémiée, durent de quatre à cinq jours et produisent alors des croûtes jaunes ou noirâtres qui, après un temps approximativement semblable, se détachent en laissant à leur place, soit une simple lâche rouge, soit une ulcération. Les vésicules d'herpès varient enire la grosseur d'un grain de millet et celle d'une lentille; elles ont une large base et sont réunies ordinairement au nombre de trois à dix sur la surface, peau ou muqueuse, qu'elles ont envahie. L^ liquide qu'elles renferment, d'abord incolore, devient ensuite jaunâtre et produit par sa concrétion les croûtes dont j'ai parlé. A la peau , l'herpès , une fois la croûte tombée, ne laisse qu'une tache rouge qui disparait promptement; mais, sur les muqueuses dont le revêtement épithélial est mince et où des frottemenls fréquents existent, on voit apparaître une ulcération consécutive. Cette terminaison s'observe plus particulièrement sur le gland et le prépuce ainsi qu'aux organes génitaux de la femme : grandes lèvres, petites lèvres, entrée du vagin. Elle <»st importante à connaître car elle peut être facilement confondue avec une ulcération de nature syphilitique. L'ulcération de l'herpès est très-superficielle, ne pénètre qu'à la surface du derme; ses bords sont minces et taillés en biseaux de manière à gagner projn'essivement le niveau des parties saines. Il y a presque toujours plusieurs petites ulcérations qui s'accompagnent d'une cuisson douloureuse et qui presque jamais ne donnent lieu à des engor- «^^ements ganglionnaires. Elles guérissent habituellement en une ^maine, sans laisser de cicatrice; mais elles récidivent très-fréquemment et l'on observe ainsi, pendant plusieurs années parfois, (les poussées successives. L'herpès se montre le plus souvent dans les régions ou la peau a une grande minceur; on l'observe surtout au voisinage des orifices naturels, aux lèvres, à la vulve, à la marge de l'anus, sur le gland et le prépuce.

Manifestation Irés-fréquenle et très-importante de l'herpétisme, Veczéma («{:««, je brûle) débute par une congestion de la peau ou des muqueuses accompagnée de sensation de brûlure et de fortes démangeaisons ; puis la région devient rugueuse et se couvre de vésicules très-petites et confluenlcs, remplies d'un liquide transparent. fe vésicules évoluent de deux manières : tantôt, mais assez rarement, le lii|uide se résorbe et elles s'alKiissent laissant à leur place l'épi- «lerme ridé qui se desquamera ultérieurement; la maladie est alors terminée. Tantôt elles crèvent, laissant échapper leur contenu de consistance visqueuse; celui-ci s'étale sur la peau et recouvre de petites

ulcérations sotis-jacenles. Au contact de l'air ce liquide se concrète et, en se mélangeant aux débris épidermiques , forme des croûtes d'un blanc jaunAtre. Les croûtes se détachent et se reproduisent ensuite el en quelque sorte indéfîniment si la sécrétion continue a se faire; mais, si la sécrétion s'arrête, elles restent en place jusqu'à la cicatrisation des petites ulcérations précédemment citées. La maladie peut être aiguë ou chronique et, dans chacun de ces états, elle affecte deux formes.

Veczéma aigUy dans sa première forme, est accompagné d'une sécrétion très-abondante qui lui a fait donner le nom d'eczéma fluent. Son début est signalé par de la céphalalgie et de la fièvre. La peau primivement congestionnée se couvre rapidement de vésicules qui se rompent habituellement au bout de douze heures. Le liquide se concrète très-vile et forme des croûtes jaunâtres et minces sur la surface malade; souvent alors il se fait une nouvelle poussée de vésicules qui crèvent pareillement et laissent à leur place des ulcérations sécrétant abondamment. Des poussés nouvelles peuvent ainsi se reproduire un grand nombre de fois. Lorsqu'il en est ainsi el que la lésion occupe une vaste étendue, les malades s'affaiblissent rapidement et peuvent tomber dans le marasme et même succomber. Cette terminaison toutefois est rare; le plus souvent la sécrétion se tarit après un certain temps et la guérison a lieu. Dans quelques cas cependant, l'eczéma peut passer à l'état chronique. Dans la seconde forme {eczéma rubrum de Bazin) la maladie s'annonce par une lièvre intense; puis apparaissent sur la poitrine, sur le dos, parfois aussi sur les membres, des taches exanlhématiques, irrégulièrement distribuées, sur lesquelles naissent en grand nombre les petites vésicules caractéristiques. Celles-ci ne se rompent pas, mais s'atliiissent par suite de la résorption du liquide qu'elles contenaient et plus tard il se fait une desquamation épidermique. L'eczéma rubrum dure environ quinze ou vingt jours; il s*accompagne de démangeaisons excessives qui produisent une agitation continuelle et une insomnie persistante. L'ne durée trèslongue, une ténacité extrême caractérisent Veczéma chronique. Dtms une première forme, la maladie, une fois les croûtes formées, persiste dans le même état. Dans une seconde forme, au milieu de» surfaces déjà malades, il se fait des poussées vésiculaires successives avec sécrétion plusou moins abondante. Ces poussées ramènent donc de temps à autre la maladie à l'étal aigu.

Telle est, dans la grande majorité des cas, la lésion cutanée et la

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marche de l'eczéma. Dans certaines circonstances cependant, au lieu d'une vésicule remplie de liquide transparent, c'est une vésico-pustule, pleine de sérosité purulente qui se montre. Après sa rupture, il apparaît sur la peau des croûtes minces et jaunes; la dermatose a dès lors un caractère mixte tenant à la fois de l'eczéma et de Yimpeligo; on la désigne sous le nom d'eczéma impétigineux. D'autres fois, l'eczéma se produisant sur des surfaces où existaient primitivement le lichen ou le psoriasis, se trouve modifié d'aspect en ce sens que l'on trouve sur la peau, soit des papules de lichen, soit des croûtes de psoriasis en même temps que les lésions eczémateuses. L'eczéma lichenoïde et l'eczéma psoriasiforme (Guibout) se trouvent ainsi constitués.

La conGguration et l'étendue des lésions cutanées ont fait admettre aussi certaines variétés d'eczéma. C'est ainsi que les auteurs décrivent Yeczéma circonscrit y Yeczéma symétrique, Veczéma généralisé, toutes dénominations sur la valeur desquelles je n'ai pas besoin d'insister près de vous. Ils décrivent pareillement l'eczéma nunimulaire dont les plaques arrondies ressemblent à des pièces de monnaie, Vecléina sparsum à plaques nombreuses, disséminées et répandues sur des surfaces plus ou moins larges; Veczéma orbiculaire entourant comme une auréole les orifices naturels et produisant autour d'eux des fissures rayonnées, enfin, Veczéma serpi^ineux à bords irivguliers, à direrlion centrifuge et à marche envahissante; cette dernièn» forme s'étale incessamment et les parties primitivement atteintes se }an*rissent pendant que la lésion s'étend à la périphérie.

La dermatose en question peut occuper toute la surface du corps, comme vous le savez; mais elle apparaît ordinairement dans les ivîrions où la peau a une grande finesse. Le plidujarret, celui du coude, les régions latérales de la tète, le cuir chevelu et les parties génitales de l'homme et de la femme en sont les sièges de prédilection. Dans toutes ces régions elle affecte une symétrie qui ne fait presque jamais di'faut. On la trouve aussi aux oreilles, aux seins, à rombilir, aux jambes, sur les mains et sur les pieds. A la tète, elle détermin<» souvent la Ccilvilie qui toutefois disparaît avec laguérison du mal; chez la femme, elle se propage souvent des organes génitaux externes à la vulve et au vagin et donne lieu dans ce cas k une vive inflammaiion des muqueuses accompagnée d'un écoulement puriforme très-abondant.

Quand l'eczéma dure un certain temps, il peut déterminer à sa suite des lymphangites, des érysipèles, des phlegmons et des abcès;

j'ai eu dernièrement roccasion de traiter une femme herpétique , atteinte d'un eczéma de la jambe droite, chez qui les vaisseaux lymphatiques se sont enflammés jusqu'à Taine et chez qui, plus tard, se sont formés de nombreux abcès au pied, à la jambe et à la cuisse. Si la dermatose, après une certaine durée, est brusquement supprimée, on peut voir apparaître de {çraves complic^itions vers les organes internes ;enfm quand la maladie se généralise, elle supprime les fonctions cutanées et met ainsi fréquemment les malades ea danger.

L'eczéma, à son début, s'accompagne d'une sensation de brûlure qui décroit au moment où se sont formées les vésicules,, pour faire place à un prurit constant. Les démangeaisons sont souvent extrêmes ; elles portent les malades à un grattage incessant et souvent elles sont l'origine de pratiques d'onanisme lorsque la maladie siège sur les organes génitaux. Quant à la durée de la dermatose, elle varie. A l'état aigu la maladie dure de quinze à vingt jours; à l'état chronique, il estdiflicile de préciser ses limites; mais,, d'une manière générale, sa durée est fort longue ; souvent elle se prolonge indéfiniment. La tendance aux récidives est grande; les apparitions du mal sont quelquefois régulières; on voit des sujets chez qui il revient tous les ans, d'autres chez qui il n'apparaît que tous les deux ans. Enfin vous ne devez pas oublier que l'eczéma peut se transformer en herpétide exfoliatrice.

Les dermatoses herpétiques anatomiquement caractérisées par des bulles sont le pemphigus et le rupia.

Le pemphigus (^f'fAftÇ, bulle) débute par des taches érythémateuses s'agrandissant du centre à la circonférence et sur lesquelles se montrent bientôt des bulles variant entre la grosseur d'une noisette et celle d'un œuf de poule. Ces bulles se développent généralement par poussées successives sur les membres et sur le tronc; elles peuvent envahir la presque totalité de la surface cutanée. Klles sont séparées par des intervalles de peau saine et ont ordinairement toutes le même volume. Le liquide qu'elles renferment est limpide, de couleur légèrement citrine , analogue à la sérosité d'un vésicatoire. Après quelques jours de durée, les bulles disparaissent, soit par résorption du liquide, soit par rupture; il se forme alors des croûtes minces et foliacées qui se détachent continuellement. L'exfolialion épidermique en qu«,»stionpcut durer pendant des semaines et des mois entiers. 1^ maladie s'annonce par des syniplômos généraux peu marqués, un léger malaise, un peu de fièvre avec inappétence. Les

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démangeaisons et le prurit accompagnent la manifestation locale. Ordinairement, cette dermatose ne guérit pa^; elle s'étend à tout le corps et se transforme en herpétide maligne e^foliatrice.

Malgré les idées de Hardy et de llébra, il est certain que le rupia (ôi;roç, ordure) peut être de nature herpétique. D'après les observations de Guibout, il ne se produit pas primitivement ; mais, soit it la suite d'un traitement local intempestif, soit par le fait d'un état cachectique très-prononcé, on le voit succédera d'autres herpélides, par exemple au psoriasis ou à l'eczéma. Il débute par des bulles dont la durée ne va jamais au delà d'une ou deux journées et peut n'être que de quelques heures. Le liquide qu'elles renferment est d'abord limpide, mais bientôt épais, puriformeet sanguinolent. Quand les bulles se rompent, il se concrète en une croûte au-dessous de laquelle le derme s'ulcère plus ou moins profondément et fournit du pus qui se concrète à son tour el vient s'unir à la croûte primitive en la repoussant au dehors. En même temps l'ulcération s'élargit à la périphérie et les croûtes successivement formées sont de plus en plus larges. Il en résulte qu'à ce moment de son évolution le rupia t*st constitué par des croûtes noirâtres, formées de stratifiCt'itions concentriques dont les plus Superficielles ont les moindres dimensions; la lésion cutanée peut alors être comparée, comme l'a fait Willan, à une écaille d'huilre. Cette dermatose a une marche chronique; elle est jjrave lorsqu'elle existe abondamment à la surface du corps, les malades se trouvant exposés par elle à la cachexie consécutive aux longues suppurations.

Les dermatoses caractérisées par des pustules sont peu fréquentes «lans le processus herpélique. Sins doute Bazin et après lui Gigol- Siiard décrivent V impétigo herpéiique; mais, comme le fait justement remarquer Guibout, Timpetij^o n'a pas les caractères dos affections dartreuses; il n'en a ni la durée, ni la ténacité, ni la tendance aux récidives. Quant à Vccthf/may il peut se montrer sous rinfluence do l'herpétisme, mais généraleinent il apparaît à la suite d'un trouble scrieux dans la santé générale el succède ordinairement alors à une manifestation cutanée moins grave, du processus morbide. L'ecthyma débute par une lache rouge vif dont la durée peut-être de quelques heures, trnn ou de deux jours. Sur celte tache naît une pusluh» dont les dimensions variententrecriles d'une lentilb.' et celles d'une pièce de 50 cent irnes. Klle est entourée d'une auréole très-rouge el le liquide qu'elle rcnrenne r»st du pus. Ordinairement la pustule ne s'ouvre pas; mais le [)us se concrète et forme une croûte aplatie^

lit LtS GRANDS PKOCESSUS MORBIDES.

soKdemenl adliérentc au derme et restant en place pendant cinq, dix et quinze jours. Quand la croûte tombe, on trouve sous elle le derme cicatrisé, ou Jjien il reste une ulcération donnant du pus sanieux et mettant souvent un temps très-long à se guérir. L'ecthyma herpétique siège ordinairement aux membres inférieui*s, il est le plus souvent symétrique.

Telles sont, messieurs, les différentes maladies de la peau qui se développent comme manifestations du processus herpétique; je ne vous ai pas parlé de Tacné, bien que certains auteurs, notamment Gigot-Suard, la considèrent comme étant fréquemment, si ce n'est toujours, de nature herpétique. Comme le fait observer avec juste raison Guibout, si Tacné a souvent une durée très-longue, si elle est sujette h de fréquentes récidives, caractères qui pourraient faire songera la considérer comme une herpétide, cependant elle ne se présente pas avec une disposition symétrique, et surtout elle ne s'accompagne pas de ces démangeaisons, de ce prurit incessant qui est l'un des caractères les plus importants et les plus fréquents des manifestations darlreuses.

Si maintenant nous jetons un coup d'œil d'ensemble sur les diflerentes herpétides cutanées, nous verrons que l'on peut les diviser en deux classes bien distinctes. Un certain nombre d'entre elles, en effet, ne sont le siège d'aucun travail sécrétoire ; elles ne produisent rien et restent pour ainsi dire stériles pendant toute la durée de leur évolution. Les autres au contraire sécrètent abondamment des produits soit li(iuidcs, soit solides. De là la division classique des herpétides cutanées en herpétides non sécrétantes cl en herpétides sécrétantes. Dans la première classe rentrent les manifesUitions cutanées dénature erythémalenseiérythèmc, roséole, et de nature papuleuse : prurigo, lichen, urticaire. Li seconde classe comprend toutes les autres ; mais celte classe doit être divisée en deux ordres, suivant que la sécrétion est sèche ou humide. Les herpétides squameuses : pityriasis, psoriasis, herpétide maligne exfoliatrice, appartiennent au premier de ces ordres, tandis que l'eczéma, l'herpès, le pemphigus, le rupia, l'impétigo et l'ecthyma rentrent dans le second. Il est à remarquer que ce cuiractère de sécheresse ou d'humidité des produits sécrétés par les herpétides entraîne à sa suite des symptômes spéciaux à chacun des ordres qu'il établit. Le plusordinairement, en effet, les herpétides à sécrétion sèche ont une marche extrêmement lenle, ne déterminent pas de modilicalions intlammatoires à la peau et ne s'accompagnent pas de lièvre. A l'exception de l'herpétide maligne

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eifoUatrice et sauf le cas où le psoriasis s^est étendu à toute la surface cutanée, elles n'ont aucun retentissement sur l'ensemble de l'organisme; ce sont des dartres mortes comme on les appelle encore. Au contraire, les herpétides à sécrétion liquide, dartres vivesy s'accompagnent d'inflammation de la peau, ont fréquemment un cachet d'acuité qui les rend très-douloureuses; elles peuvent donner lieu à des accès de fièvre et produire même à leur suite des inflatnmalions profondes.

L'herpétisme imprime aux focalisations cutanées qu'il détermine certains caractères cliniques importants. Bien que les herpétides puissent se rencontrer sur toutes les régions du corps, bien qu'elles envahissent la totalité de la surface cutanée, cependant on les voit chez l'enfant apparaître de préférence à la lùte et, chez l'adulte, débuter par les plis des coudes ou des jarrets, par les coudes et les genoux. Habituellement elles ont une configuration régulière et une disposition symétrique; elles produisent des plaques variables de forme et correspondant à des plaques semblables développées sur l'autre moitié du corps; les deux parties latérales du cou, les, deux joues, les deux coudes, etc., sont ainsi envahis simultanément. De plus, les herpétides qui se sont montréesune première fois sous une forme conservent celte forme pendant très-longtemps, et la maladie persiste ainsi pendant des mois et des années. Lorsqu'après sa disparition elle se reproduit, elle se montre encore sous sa forme primilive et peut procéder de la sorte un grand nombre de fois. Ce n'est que longtemps après le début qu'on peut la voir se transformer en herpétide maligne exfoliatrice. Enfin les herpétides ne laissent le plus ordinairement aucune trace de leur passage sur la peau ; après elles on ne trouve pas de cicatrices comme on en rencontre après les SNphilides ou les scrofulides. Le prurit, plus marqué la nuit que le jour, ne leur fait pour ainsi dire jamais défaut. *

47i LES GRANDS PROCESSUS MORBIDES.