CINQUANTE-SEPTIÈME LEÇON

Herpétistne (suite). — Localisations viscérales de l'herpélisme. — Relations de l'herpétismc avec la tuberculose et le cancer. — Diagnostic. — Pronostic. — Pathogénie. — TraittrmenL

Messieurs,

Continuons la description des localisations de rherpélisme dans les divers organes :

En dehoi*s des érjthèmes de la cavité buccale ot des éruptions aphtheuses de cette ré$;ion, manifestations dont la nature herpétique n'est pas parfaitement démontrée, on rencontre dans la bouche des lésions herpétiques assez bien définies, déjà mentionnées par Bazin, mais étudiées surtout dans ces derniers temps par Mauriac (1), Debove (i) et Isambert (3). Habituellement ces lésions débutent par la langue; mais elles peuvent aussi se montrer sur les gencives et sur la face interne des joues; ce sont le pityriasis, Yec^ zéma et le psoriasis. Le pityriasis donne à la langue une teinte jaune ocreuse, un aspect villeux et fendillé principalement sur les bords; cet aspeci est dû à une abondante poussée des cellules épithéliales qui se détachent incessamment. Dans l'eczéma on trouve sur la langue une coloration brune noirâtre et des sillons profonds, des rhagades, siégeant sur la face dorsale et les bords; quelquefois rà et là se montrent des plaques dépounues d'épilhélium et que Debove a désignées sous le nom de plaques nue$; elles \)nt la couleur rose-pale de la langue normale qui tranche avec la couleur brune des régions voisines. Le psoriasis alTecle deux formes : dans la fontic plate, on rencontre sur la face dorsato de la langue, sur ses bords et peut-être plus souvent encore sur la face interne des joues des plaques laiteuses analogues à celles que détermine une cautérisation fraîche au nitrate d'argent. Ces plaques reposent

(i) Mauriac, Du psoriasis de lu langue et de la muqueuse buccale (Union médicûle^ 1873).

(i) Debove, Le psoriasis buccal rthèso tW Paris, 18TIJ;.

i'J} IsaailR'rt, De rher/telisme et de l'arthritisme de la gorge et des premières rote* (Antt. des mal. de ioretlle et du larynx^ .Masson, 1875).

HERPÊTISME (SUITE). ANGINE GLANDULEUSE. 475

sur une induration de la muqueuse, ne font pas saillie et offrent souvent la forme de bandcleUes étroites, irrégulièrement distribuées dans toutes les directions. Dans la forme nummulaire (Bazin) on trouve sur le dos de la langue de grosses saillies, soit isolées, soit réunies, formées par des végétations papiliaires et assez analogues aux papilles caliciformes. Ces saillies sont rouges à leur sommet et d'un rose pâle à leur base; elles sont souvent accompagnées de sillons profonds creusés sur l'organe et au fond desquels la muqueuse se montre très-rouge et comme ulcérée.

Du côté du pluirynx Therpétisme peut se manifester sous deux formes morbides différentes, qui toutes deux, du reste, ont une marche chronique. La forme érythémateme simp/g* s'accuse par une coloration rose-pâle de la muqueuse pharyngée, quelquefois avec une teinte carminée et un certain reflet opalin. Sur cette membrane apparaît souvent le réseau vasculaire dilaté et même variqueux. Cet état inflammatoire peut s'étendre aux piliers et à la face antérieure du voile du palais, il s'accompagne ordinairement d'une sécheresse marquée de la gorge, d'une sensation de chatouillement et de picotement qui nécessitent de fréquents mouvements de déglulion. D'autres fois la muqueuse est humide et produit des mucosités filantes et très-adhérentes que les malades cherchent à détacher par le reniflement et le raclement pharyngien {fmwking des Anglais). La seconde forme est Y angine glanduleuse qui, le plus ordinairement,, comme l'ont montré les travaux de Chomel, de Trousseau et de Guéneau de Mussy, est d'orij^ine herpétique. Sur 4-5 cas de cette maladie, ce dernier auteur à rencontré 41 fois l'herpétisme. Dans l'angine glanduleuse la muqueuse est rouge et épaissie, quelquefois bleuâtre, de teinte ardoisée; des vaisseaux dilatés et variqueux la parcourent. Dans les premiers temps ou y trouve des saillies rouges nombreuses, de la grosseur d'un grain de millet ; mais, plus tard, ces saillies augmentées de volume deviennent mamelonnées. Elles sont constituées par les glandes hypertrophiées de la muqueuse ; par leur disposition elles donnent à la surface malade un aspect réticulé. Sur la muqueuse il se produit un exsudât qui se concrète en grumeaux rejetés par les malades. Ces grumeaux renf<'rmenl du mucus, des ♦'pithéliums, des leuco(*ytes; quelquefois on y trouve des granulations minérales. Dans certains cas les saillies de l'angine glanduleuse ont une coloration jaune, et, lorsqu'on les comprime, il en exsude une goultrletti? di^ pus. Chez un malade observé par Guéneau de Mussy, la pression exercée sur les glandules faisait sortir

des concrétions allongées formées de carbonate el de phosphate de chaux. L^angine glanduleuse siège ordinairement sur la paroi du pharynx; mais elle peut s'étendre au voile du palais, à la luette, aux piliers, jusqu'à la voûte du pharynx et au larynx lui-même. Elle produit la sécheresse de la gorge, le raclement pharyngien, des besoins fréquents de déglutition et le rejet de mucosités filantes, épaisses, parfois concrélées et globuleuses, parfois colorées par du pus, parfois enfin sanguinolentes. Leur expulsion s'accompagne d'une loux particulière, le hem des Anglais. Si la maladie gagne la trompe d'Eustache, elle gène les fonctions de Touïe; si elle s'étend au larynx, elle produit la raucité de la voix. L'angine glanduleuse est une maladie à marche chronique et très-rebelle.

V estomac est troublé dans son fonctionnement chez la plupart des herpétiques. Les observations de Bourdon (1), de Pidoux (2), de Bazin sont confirmatives. L'estomac peut être le siège de locaHsation du processus morbide pendant l'évolution des dermatoses herpétiques; il peut être atteint sans que la peau présente de localisations; souvent les troubles gastriques alternent avec les manifestations cutanées ; enfin il est des cas oii Therpétisme, pendant un temps plus ou moins long, ne se trahit que par des troubles gastriques. Ceux-ci consistent dans certains cas en une dyspepsie simple^ avec un sentiment de plénitude à Tépigastre accompagné de bâillements, de nausées, parfois de vomissements. D'autres fois c'est une dyspepsie acide qmsQ montre, donnant lieu à de l'aigreur à l'estomac, à des renvois acides, à du pyrosis. D'autres fois encore la dyspepsie est llatiUeuse; il se produit une très-grande quantité de gaz qui distendent l'estomac d'abord, l'intestin ensuite el amènent le météorisme abdominal. Les nausées, les renvois, les vomissements même peuvent se montrer dans ces cas. Il n'est pas rare de rencontrer des malades qui rendent soit le matin, soit après les repas, mais sans matières alimentaires, des mucosités le plus souvent glaireuses, analogues à du blanc d'œuf et qui sont expulsées par simple régurgitation. J'ai observé moi-même un cas de ce genre. EnHn la gastralgie et le vertige stomacal peuvent accompagner ces divers troubles de l'estomac.

Du côté de Vintestin les mêmes faits se représentent. Les manifestations herpétiques peuvent exister en même temps vers l'intestin et vers la peau; souvent des localisations intestinales

(I) Bourdon, Société (TUyiirologie médicale de Paris, t. Xlf. (S) Pidoux, Id.

HERPÊTISME (SUITE;. LOCALISATIONS LARYNGÉES. 477

graves se montrent quand disparaissent subitement les lésions cutanées ; enfin les troubles intestinaux peuvent se rencontrer sans dermatoses herpétiques. Parfois c'est la dyspepsie intestinale que l'on observe; elle est caractérisée par une grande irrégularité dans les fonctions de l'intestin. Trois ou quatre heures après le repas le ventre est ballonné; il y a de la flatulence et cet état s'accompagne d'alternatives de constipation et de diarrhée abondante et de nature séreuse. Dans certains cas une inflammation ulcéreuse frappe l'intestin; elle donne lieu à une diarrhée rebelle très-intense qui épuise rapidement les malades et les conduit au marasme. D'après Gigot- Suardy on devrait considérer comme étant de nature herpétique et la rapprocher même de Therpétidc exfoliafrice cutanée une affection intestinale spéciale dans laquelle les malades rendent des concrétions membraniformes, venant de la surface de l'intestin et qui sont formées presque entièrement par des cellules épithéliales mélangées de quelques leucocytes. Il est difficile de se prononcer à ce sujet. Pour mon compte j'ai souvent rencontré l'expulsion de produits de ce genre chez des sujets habituellement constipés et qui n'étaient pas herpétiques. La présence prolongée d'un bol fécal peut, on le comprend facilement, devenir l'origine d'une inflammation légère de l'intestin qui s'accompagne d'une chute rapide des épithéliums revêtant la muqueuse.

La pluparL des auteurs disent que les herpétiques sont extrêmement sujets aux inflammations des fosses nasales; chez eux le corjza serait d'une très-grande fréquence. Mais, en dehors du coryza, on rencontre du fait de l'herpétisme une rhinite chronique, s'accompagnant ou non de cette odeur fctide qui a fait designer certaines formes sous le nom d'ozéne. Dans cette rhinite chronique, décrite encore dans ces derniers temps par Tillot (1), la muqueuse nasale est rouge et quelquefois on y trouve de petites fissures, des crevasses et, sur la cloison, des vésico-pustules qui se recouvrent d'une petite noùie blanchâtre sous laquelle on rencontre une très-légère ulcélalion. Cette rhinite, qui ordinairement ne donne pas lieu à un <^coulement purulent, peut se propager au canal nasal et devenir l'origine de maladies des voies lacrymales.

r)ans le larynx^ comme l'ont prouvé les examens lar^'ngoscopiques, le processus herpétique produit une localisation inflamma-

(li Tillot, De la rhinite chroniqtie et de son traitement par la pulvérisation {Ann. des iRAi. de la peau et du larynx, Masson, 1875).

i78 LES GRANDS PROCESSUS MORBIDES.

toire, à marche ordinairement chronique et caractérisée par des rougeurs partielles assez irrégulièrement disséminées. On trouve sur les cordes vocales tantôt des stries rouges perpendiculaires à Taie de ces organes, tantôt des rougeurs semblables à des coups de pinceau près des insertions anléi-ieures et postérieures. La surface muqueuse est en même temps dépolie et érailléc; il est assez rare d*y rencontrer de vraies ulcérations. Les lésions en question siègent sur les cordes supérieures et sur les cordes inférieures et souvent aussi sur Tinfundibuluni laryngien. Dans cette région il n'est pas rare de rencontrer un état chagriné de la muqueuse, état qui ré* suite de Thypertrophie des glandules. Vers la commissure inler-aryténoïdienne, comme Ta indiqué Isamberl (1), la muqueuse apparaît fréquemment hérissée de papilles allongées qui lui donnent Taspect du velours d'Utrecht, d'où le nom d'état velvétiquc qui a été donné à cette lésion. Ces localisations laryngées troublent la phonation. La voix est tantôt affaiblie, timtôt rauque, tantôt complètement perdue et ces altérations fonctionnelles sont le plus souvent en rapport dans leur intensité avec l'intensité des lésions. Cependant on peut rencontrer momentanément une aphonie complète avec une simple rougeur des organes vocaux.

L'herpétisme porte son action sur la tracMe et les bronclies. Les herpétiques sont particulièrement disposés aux trachéites et aux bronchites aiguës, peut-être en raison même de leur. aptitude à h sudation et de leur prédisposition aux refroidissements, des étals congestifs vers les bronches et la trachée succédant avec la plus grande facilité, comme vous le savez, aux refroidissements et à la suppression brusque de la sueur. Chez ces sujets cependant, les localisations dont je parle paraissent se développer habituellemeni sans fièvre. Il n'y aurait alors qu'un état érythémaleux des surfaces atteintes, état qui s'accompagnerait d'une toux quinteuse parfois spasmodiquc et n'amenant pas de crachats. Dans certains cas on observerait même de petites hémoptysies dues à la rupture de vaisseaux capillaires trop distendus par la congestion.

Indépendanunentde ces localisations légères du mal vers l'appareil bronchique, on observe chez les herpétiques une inflammation chroni(pie raraotéiiséc par une abondante expectoration, par une véritable Ifconchorrhee. D'après (îigot-Suard, dans cette manifestation herpétique, on trouverait alors les glandes bronchiques

(I) Isarnbort, loc. cit.

BERPÊTISME (SDITE). ASTHME. 47i)

augmentées de volume et leurs conduits excréteurs élargis. Dans certaines régions, répithélium aurait disparu; dans d'autres il serait épaissi. Une toux quinleuse, une dyspnée intense, avec sentiment d'angoisse respiratoire, seraient les symptômes observés et les malades expectoreraient un liquide tantôt filant et analogue à .deTean de gomme, tantôt épais, verdâtre et purulent. La quantité rendue en i4 heures pourrait atteindre jusqu'à un kilogramme. Le même auteur admet une in/lammation glanduleuse des bronches, analogue à la pharyngite glanduleuse. Cette bronchite s'accompagne d'hémoptysies fréquentes, maïs légères; elle donne lieu à une expectoration de crachats arrondis, perlés, semblables aux grumeaux rejetés par les sujets atteints de pharyngite glanduleuse, ne renfermant que très-peu de pus et pas de fibres élastiques. La bronchite glanduleuse serait souvent accompagnée de dilatation des bronches. Elle coïncide qu bien elle alterne avec les manifestations cutanées de Therpétisme. Je ne puis, messieurs, me prononcer, d'après mon expérience personnelle, sur la réalité de l'existence, en tant que manifestations du processus herpétique, de ces inflammations spéciales des tuyaux bronchiques; la bronchite glanduleuse elle-même existe-t-elle? Des autopsies bien faites seraient nécessaires pour juger la question.

Un grand nombre d'auteurs, parmi lesquels il faut citei' Bouillaud (I), Bazin, Trousseau {i), ont indiqué l'influence de l'herpétisme sur la production de Vaslhme^ en insistant plus particulièrement sur ce que l'asthme se montre en même temps que disparaissent les localisîUions cutanées de la maladie. Des faits du même genre ont été observés par Guéneau de Mussy (3), Moutard-Martin (4\ elSée (5). Cependant les atteintes d*asthme ne coïncident pas toujoui*s avec la disj)arition des dermatoses herpétiques. On les voit se montrer longtemps après ces Inc alisation^ et des observations du docteur Duclosde Tours (0), de Moutard-Martin et deSéene laissent

(1/ Bouillaud, Sunluxe asthma et angina peetoris sijmptomatica? suntne essentialia?

(2i Trousseau. Clinique médicale.

(3; Guéneau de Mus»y, De l'influence réciproque de Vaslhme et de la tuberculisalinn pulmonaire^ 18G1.

li( Moulanl-Marlin, «m lé pnr G. Séc, art. Asthme du Nouv. dict. de mèd. et de chir. prol., 1865.

(5i G. Sée, loc. cit.

i6j buclos, Souvellex recherches sur la nature et le traitement de l'asthme {Dut. de ihér., 1863;.

aucun doute à cet égard. Enfin, d'après Gigot-Suard, on pouiTait même les observer sans qu'elles aient été précédées de localisations morbides vers le tégument externe ; dans ce dernier cas, Tasthme serait une manifestation primitive de Therpétisme. Les atteintes d'asthme, vous le savez, sont caractérisées à leur début par une dyspnée intense accompagnée de dilatation delà poitrine avec diminution du murmure respiratoire et sonorité exagérée du thorax ; bientôt après des rhoncus vibrants, des râles sibilants souvent très-aigus se manifestent, puis apparaissent des râles muqueux que l'on perçoit dans toute l'étendue de la poitrine ; la fin de l'accès est signalée par l'expectoration d'une matière muqueuse, filante, analogue à du blanc d'œuf ou à une solution de gomme. Ces atteintes peuvent coïncider avec les lésions inflammatoires des bronches que je vous ai décrites; mais elles peuvent aussi se montrer en dehors d'elles et, dans ces cas, il est nécessaire d'admettre une intervention de nature nerveuse. S'agit-il alors d'un spasme des muscles de Reisessen? je ne le crois pas, car le spasme en question ne peut expliquer, comme l'ont montré Sée et Parrol (1) ni Tamphation de la poitrine, ni la production de la sécrétion bronchique, et il est ceilain qu*alors il se produit une congestion sécrétoire assez analogue à celle que détermine l'excitation de la corde du tympan dans la glande sousmaxillaire. Certains auteurs ont pensé que lasthme herpétique éUiit le résultat d'une éruption bronchique semblable à celles de la peau. Le docteur Duclos admet que l'urticaire, l'érythème et même l'eczéma peuvent apparaître sur la muqueuse bronchique et donner lieu à des atteintes d'asthme dont l'intensité, la durée et les récidives seront en rapport avec l'intensité de la lésion; malheureusement ces idées ne reposent pas sur des faits démontrés par des autopsies. Cet auteur est allé plus loin encore; il veut que tout asthmatique soit herpétique. Cette manière de voir est en contradiction avec la clinique, puisque, je vous l'ai montré, on rencontre souvent l'asthme comme manifestation du rhumatisme et de la goutte.

Du côté du poumon y la congestion avec hémoptysie et même apoplexie pulmonaire parait être assez fréquente; de même on observe souvent remphysème comme'" conséquence de l'astlime nerveux ou des altérations bronchiques que Je vous ai signalées. La pleurésie, d'après Bazin, se montrerait aussi assez fréquemment chez les herpétiques.

(\) Parrot, art. Asthme du Diction, encijc. dex se. méd., Masson, 1867.