DE LA CH0LESTÉRÉM1E

Pottibilité de la cbolestérémie. — Les aflections où elle peut être observée; rictère'{çrave. — Pilhogénie, rôle des sels biliaires, rdle de la cholestérine. — Traitement.

Messieurs,

Dans ma leçon sur la dépuration de Torganisme, je vous ai dit que la cholestérine avait été considérée par Lehmann, Mialhe et Dalton comme un produit de désassimilation du tissu nerveux évacué par le foie avec la bile. Les importantes recherches de Flint sont venues confirmer celte manière de voir. Elles prouvèrent que < la cholestérine est un produit excrémenlitiel, formé en grande partie par la désassimilation du cerveau et des nerfs, séparé du sang par le foie, déversé à la partie supérieure de Tintestin grêle avec la bile, transformé pendant son trajet dans le canal alimentaire, en slercorine (séroline de Boudel), substance qui diffère très-peu de la cholestérine et est évacuée comme telle par le rectum. » Celle donnée sur le rôle physiologique de la cholestérine nous autorise d'emblée à nous demander si cette substance ne peut, pas s'accumuler dans le sang dans certains cas oii, par suite de lésions do foie ou des voies biliaires, sa séparation et son élimination no saui-aient plus avoir lieu. 11 en résulterait la surcharge du sang par la cholestérine, en un mot la cholestérémie. Elle nous autorise encore à rechercher si la cholestérémie peut être l'origine île troubles morbides spéciaux. C'est à l'examen de ces questions que je veux consacrer cette leçon.

La clinique nous montre que, dans certaines affections du loie, apparaissent tout à coup des symptômes graves du côté du système nerveux, symptômes consistant d'abord dans du délire et des conuilsions, puis dans un coma qui se prolonge jusqu'à la mort. Ces accidents surviennent sous l'influence de lésions diverses de l'appareil hépatique; ordinairomenl ils s'accompagnent d'ictère, mais l'ictère cependant fait défaut quelquefois.

Quand, pour une raison quelconque, la perméabilité des canaux biliaires a disparu (compression des canaux par des tumeurs siégeant soit dans le duodénum, soit dans le pancréas, soit dans le sillon transverse du foie, oblitération des conduits par du mucus concrète, par des calculs, etc.), on constate Tapparition de l'ictère résultant du passage dans le sang des matières colorantes de la bile et conséquence de la stase biliaire. Si, la stase dure longtemps, on peut voir, Frerichs (1) et Fellz (2) en rapportent des exemples, éclater tout à coup les convulsions, puis le coma leur succéder, en même temps que s'abaisse généralement la température. Les*malades succombent ordinairement avec rapidité.

D'autres fois, des accidents analo$rues se montrent chez des sujets atteints depuis longtemps déjà de cirrhose hépatique, lésion qui, vous le savez, consiste dans l'hypertrophie du tissu conjonctif de Torgano avec étranglement des lobules, compression et dégénérescence graisseuse uhérieure des cellules du foie. Les malades perdent tout à coup connaissance; ils sont pris d'un violent délire accomp«ngné parfois de convulsions; puis ils tombent dans le coma èi meurent. A l'autopsie on ne trouve aucune lésioA encéphalique capable de rendre compte de ces troubles graves de l'innervation. Un léger ictère apparaît ordinairement au moment où éclatent les symptômes nerveux; quelquefois il se fait des pétéchies à la surface de la peau .

La dégénérescence graisseuse du foie peut même donner lieu aux troubles nerveux graves dont il s'agit. Chez une femme dont Frerichs rapporte l'observation, et qui, depuis ii jours, avait de l'iclère, on vit tout à coup survenir un violent délire qui dura toute une nuit. Le malin, la malade tomba dans le coUapsus, les extrémités se refroidirent et le pouls devint filiforme. Elle mourut i 10 heures du matin. Le foieélail presque complètement transformé en f» misse puisque, sur 100 parties, il en contenait 78,070,

Frerichs relate pareillement l'observation d'une femme de cinquante-trois ans atteinte d'un carcinome considérable du foie qui, prise tout à coup de délire, de convulsions et de coma, succomba Irés-rapidemenl. Chez elle des pctérhies se montrèrent à la peau, en même temps que se produisit une abondante épistaxis et deshémorrfaagies intestinales.

(1) Frerichs, Traité pratique de* maladies du foie, trad. franc , 1866. (i) Feltz et Rilti.T, De la ligature du canal cholédoque (Journal de l'anat. et de U pl^MioL de Ch. Robin, 1875).

CHOLESTÊRÊMlË. L'ICTÊRE GRAVE. StOl

Mais il est une maladie spéciale, désignée sous les noms divers d'ictère grave, d'ictère malin (1), d'ictère typhoïde (2), qui s'accuse précisément par les mani restations nerveuses dont je vous parle. C'est elle que les auteurs allemands ont appelée atrophie jaune aigué du foie^ hépatite diffuse et que Monneret (3) a nommée ictère hémorrhagique essentiel en raison des hémorrhagies qui l'accompagnent. Beaucoup plus fréquente chez la femme que chez l'homme, cette maladie survient ordinairement entre vingt et trente ans. L'état de grrossesse y prédispose. On l'observe chez les alcooliques (4), chez les syphilitiques (5), après de vives émotions morales (6); parfois elle succède à un typhus antérieur (7); parfois enfln on peut la rencontrer sous forme cpidémique (8). En voici la description :

Le plus ordinairement la maladie s'annonce par des prodromes consistant en troubles variés des fonctions digestives qui durent cinq, huit, dix jours, deux ou trois semaines. Les sujets perdent l'appétit; ils ont des digestions pénibles avec ballonnement de l'épigastre, des nausées et quelquefois même des vomissements alimentaires. En même temps ils se plaignent d'une grande lassitude, de céphalalgie plus ou moins intense. Leur langue est épaisse, chargée; les selles îrrégulières ; il y a des alternatives de constipation et de diarrhée; tous ces phénomènes s'accompagnent le plus habituellement d'une fièvre très-légère qui cependant peut manquer. Dans d'autres circonstances, l'éLnt gastro-intestinal dont je parle fait défaut et la maladie se manifeste sans prodromes.

Au bout d'un temps variable on voit apparaître l'iclère qui commence ordinairement par les régions supérieures du corps et les ■ sclérotiques et qui, très-h»ger dés le début, s'accentue de plus ou plus. Bientôt les matières féralos sont décolorées, les urines trèsfonrées décèlent la présence du pigment biliaire, les battements cardiaques sont ralentis, tous symptômes qui accusent la présence des matériaux de la bile dans le sang et par conséquent Tarrèt de i'ex-

\\} Ozan.im, D: la forme, grave de V t'itère estsentiely tSlî).

fi) Leberl !clère Ujphoide {Arch. de mêd., I86"2).

i''\} Monneret, Mémoire sur un nouveau cas d'ictère hémorrhagu^ue essentiel (Ardi U.; ined, 1862j.

'l) Aron, De Victère grave de causf» ni'^nolique (Gai. hehi., ISfiD).

.">) Pirot, Observation pour servir à l'histoire de Victère grave {Journ. de l'anut. et de laphysiol. de Ch. Robin, 187:2i.

% Bodd, Diseases of the Liver. t845, 52, 57.

(Ti Frcrichs, loc. cit.

(8) CdrvUle, Arch. gén. deméd., 1865.

crélion de cette humeur physiologique. Cependant les accidents graves ne se montrent pas encore et l'ictère conserve des caractères de bénignité. Seuls les troubles digestifs de la période prodromique persistent, accompagnés d'une douleur intense siégeant à Tépigastre et dans les hypochondres. Généralement la douleur, qui s*exagéi*e par la pression, est plus vive dans Fhypochondre droit que partout ailleurs. Si Ton pratique la percussion du foie à ce moment, ou bien on trouve Torgane avec son volume normal, ou bien, comme dans une observation que j'ai publiée, on le renconti*e plus volumineux qu'à l'état physiologique. Dans le cas dont je vous parle, le foie dépassait les fausses côtes de deux travers de doigt; il s'élevait jusqu'au niveau du cinquième espace intercostal, et sa limite à gauche était marquée par une ligne distante de trois travers de doigt du bord gauche du sternum.

L'ictère persiste ainsi, avec tous les symptômes qui raccompagnent, pendant un temps variant, suivant les remarques de Frerichs, entre 2, 5, 8, 14, 17 et même 21 jours. La maladie est alors dans sa première période. Mais, quand il n'y a plus qu'un ou deux jours avant l'apparition de la seconde période, on voit augmenter la cépha* lalgio et la douleur abdominale, en même temps que s'établit une complète insomnie. D'après Jaccoud (I), dans ces derniers jours de la preniiére période, on constaterait une élévation de la température qui devrait être considérée comme un indice d'une grande importance. Une observation du même genre a été faite par Wunderlich ("2); mais, je dois vous le dire, ni Alison (S), ni Bright (4), ni Frerichs (5) n'ont constaté cette élévation thermique. Dans le fait que j'ai observé la température ne s'est pas élev<»e.

La seconde période, période ioxémiqne de Jaccoud, s'annonce ordinairement par des vomissements répétés, quelquefois par une syncope. Les matières vomies consistent d'abord en substances alimentaires, puis bientôt en un mucus gris<Ure, non coloré par la bile et ultérieurement en un liquide de coloration grisâtre, brune ou noire, tenant en suspension des grumeaux de même couleur analogues à des grumeaux de marc de café. Ces vomissements sont le résultat des hémorrhagies qui se font à la surface de la muqueuse

M) Jaccoud. Traité de pathologie interne, 1871. .2) Wuiulerlich, Ihndb. der. Path. und. Ther., 1856. <3) AiiAoïi, Edin. med. and. surg. Jauni. , 183Ô. '4) r>ii;;hl, Guij'x hoapital l{fport%, t. I. •5) KnTJrhs. loc. cit.

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Stomacale. Presqu'ea même temps éclatent les troubles du côté du système nerveux qui dans leur succession peuvent être rapportés à deux périodes :

Tout d^abord c'est une opiniâtre et violente céphalalgie s'accompagnant de tristesse et d'agitation. Parfois, comme je Tai observé^ il existe une hypereslhésie manifeste de toute la surface cutanée, à tel point que les attouchements les plus légei*s arrachent des plaintes aux malades. Le délire apparaît alors, léger d'abord, très-violent ensuite; les sujets s'agitent saàs cesse, poussent des cris et veulent sortir de leuv lit et, comme déjà l'avait remarqué Hippocrate, ont des accès de véritable fureur. En même temps surviennent les convulsions qui, au dire de Frerichs, accompagnent le délire dans le tiers des cas. Tantôt ces convulsions frappent tout le système musculaire; tantôt elles se limitent a certains groupes de muscles; le cou, la face, les extrémités supéricui*es ou inférieures peuvent être atteints isolément. Ces convulsions qui sont habituellement cloniques,. analogues à celles de l'épilepsie ou de l'urémie, peuvent prendre la forme tonique ou tétanique. On a pu observer ainsi le trismus et des spasmes tétaniques dans dilférents groupes musculaires. Des tremblements analogues à ceux du frisson de la lièvre et siégeant soit dans les muscles des. membres, soit dans ceux du tronc, soit dans ceux des mâchoires peuvent également se rencontrer. Cette première période d'excitation ne dure généralement que quelques heures; elle lait place à la seconde, période de dépression.

Peu à peu le délire s<.^ calme, les convulsions cessent et Thypertfsthésie cutanée disparaît. A ce moment le coma se montre et s'accentue de plus en plus. Les malades ne peuvent en être tirés par aucune excitation. En même temps, le plus ordinairement, on trouve les pupilles dilatées; elles ne se contractent pas lorsqu'on relève subitement la paupière maintenue baissée pendant quelques instants; une vive lumière approchée des yeux n'en amène même plus le rétrécissement. Dans le cas observé par moi la paralysie encéphalique était si complète que j'ai pu constater à la suite du pincement de la peau la production de mouvements réflexes dans les membres inférieurs.

Pendant que se manifestent ces graves symptômes nerveux, il s'en produit d'autres très-importants vers les diderentà appareils organitjut's :

Le pouls, jusque-là ralenti par le fait de la présence de la bile dans le milieu intérieur, se précipite et monte à 100, 4iO, lâO-

soi LES GRANDS PKOCESSUS MORBIDES.

pulsations par minute. Quelquefois» après cette première augmentation, on constate une diminution et les battements artériels tombent à 90 et 80. Dans l'espace de 24 heures, on peut observer plusieurs fois ces alternatives d'augmentation et de diminution qui se manifestent plus particulièrement pendant la période d'excitation du système nerveux. Mais, quand survient la période de dépression, le nombre des battements artériels reste élevé et peut atteindre jusqu'aux chiffres de 140 et de 150 par minute. Bientôt, la force des contractions cardiaques diminuant et le désordre dans l'innervation du cœur s'établissant, le pouls devient petit, filiforme» irrégulier et intermittent ; généralement il conserve ces caractères jusqu'à Isl terminaison funeste.

La respiration n'est pas habituellement atteinte dans les premiers moments; elle se maintient avec sa fréquence normale, avec son rhythme régulier jusqu'à l'apparition du coma. Mais alors elle se modifie, devient suspirieuse, stertoreuse et se trouble dans son rhythme, tantôt se précipitant, tantôt se ralentissant et ainsi de suite. Souvent, à une longue inspiration succède une très-courte expiration; souvent aussi, après une inspiration courte et râlante et une expiration rapide, il y a une longue pause respiratoire. Cet état du rhylhme de la respiration ressemble, comme Ta indiqué Prerichs^i celui que Ton constate chez les animaux à qui l'on a sectionné les nerfs pneumogastriques. Il persiste jusqu'à la mort, comme le désordre cardiaque.

En dehors des vomissements hémorrhagiques que je vous ai indiqués et qui peuvent persister pendant tout le cours de la maladie, on observe tout d*abord une constipation opiniûtre; les selles sont argileuses, décolorées; plus tard la diarrhée peut s'établir et les matières rejclécs ont une couleur noire plus ou moins foncée, due à la production d'hémorrhngies à la surface de l'intestin; parfois elles ressemblent à du ^^oudron. Dès le début des accidents grades, du reste, la langue et la bouche sont sèches et bientôt, ainsi que les gencives et les dents, noires et couvertes d'un enduit fuligineux.

L'examen du ventre pratiqué dans celle période de la maladie montre des faits de la plus haute importance. La percussion et la palpation font constater une diminution rapide du volume du foie. Dans le cas que j'ai observé, le foie qui était, avant ceUe période, très-augmenté de volume, comme je vous l'ai dit, diminua d'uni» manière extrêmement rapide; en deux jours il revint à ses dimentions normales et même, le long des fausses côtes, on put constater

CHOLESTÊRÉMIE. LMGTËRE GRAVE. 505

une zone de sonorité d'environ un travers de doigt. Souvent la diminution de Torgane est poussée plus loin encore ; la matité normale de la région hépatique diminue d'étendue de plus en^plus et fmit par disparaître complètement; le foie, de plus en plus affaissé^ étant finalement repoussé par les circonvolutions intestinales jusqu'au fond de l'hypocliondre gauche. Pendant que se réduit ainsi le volume du foie^ la rate augmente et distend l'hypochondre gauche. Cependant, comme l'a fait observer Frerichs, il peut arriver que l'on ne puisse apprécier par la palpation et la percussion cette augmentation de la rate. Ce fait se présente quand cet organe est fixé dans l'excavation de Thipochondre par des adhérences anciennes, ou bien quand un épaississement de sa capsule fibreuse s'oppose à son gonflement.

Les urines sont aussi modifiées dans leur nature. Habituellement elles restent acides et leur densité varie entre 1012 et 1024, mais elles laissent déposer par le refroidissement un précipité jaune^ verdâtre particulier. D'après les recherches de Frerichs, ce sédiment traité par l'ammoniaque concentré donne de longues et minces aiguilles cristallines, possédant toutes les propriétés de la tyrosine. D'après le même auteur, le résidu de l'urine, traité par l'alcool absolu, puis par l'addition de moitié de son volume d'éther, laisse aussi fréquemment déposer de fins cristaux de leucine. Enfin la quantité normale d'urée et des phosphates calcaires diminue progressivement et l'urée peut même disparaître complètement. Le pigment biliaire est ordinairement abondant; les sels de la bile le montrent assez fréquemment, comme Tont établi surtout Feitz et Ritter; on trouve incidemment de petites quantités d'albumine. Le microscope décèle aussi parfois des épithéliums rénaux. Dans ces derniers temps, Nothnagel (1) a montré que, pendant les ictères un peu intenses, on constate dans les urines la présence de cylindres byalins contenant des granulations jaunâtres, des cellules épithèliales isolées et mrme des leucocytes. Ces cylindres ne seraient jamais colorés par la bile. Se rencontrent-ils dans les urines de rictèrc grave *^ c>st ce que l'auteur ne dit pas.

A tous ces symptômes vient se joindre l'apparition des hcmorrha- $?ies f|ui se l'ont en mèrnt) temps dans diverses régions, mais plus parliculièrement du côté de la peau el des muqueuses. On les observe dans plus de la moitié des cas. (^'est alors que surviennent les

(1) ?(oUinagel. Ilarncylinder beim Icterus {Deuis. Arcii. fur klin. Med., 1873; .

pétéchies et les ecchymoses cutanées de dimensions variables ; c'est alors que l'épistaxis apparaît et que se produisent rhématémése et tes selles hémoriiiagiques. U est plus rare, mais le fait se rencontre cependant, que des hémorrhagies se fassent dans les organes de la respiration, larynx, bronches, poumon; Thémorrhagie utérine survient aussi quelquefois, enûn on peut constater des suflusions sanguines sur la conjonctive oculaire et trouver Turine mélangée de sang. U semblerait que les vaisseaux, profondément altérés dans leur structure, se rompent de toute part sous l'influence de la pres-

sion sanguine.

Toutes ces manifestations graves de la maladie marchent avec une rapidité effrayante. Ordinairement cette seconde période ne dure que â, 3 ou 5 jours et la mort termine la scène pathologique. On a vu des cas où Tissue fatale était arrivée 19 heures après le début. Itarement la maladie s'est prolongée pendant deux ou trois semaines avec des alternatives de rémission et de recrudescence. Quand vient l'agonie, les malades tombent ordinairement dans le collapsus; ils se couvrent d'une sueur froide et leur température descend jusqu'à 35° et :W. Cependant parfois on constate une élévation thermique. Chez la malade que j'ai vue, la température s'est élevée jusqu'à 40*, deux heures avant la mort. Li mort est la terminaison presque constante de la maladie; les cas de guérison sont excessivement rares.

Quelles sont les lésions anatomiqucs? Celles du foie ne sont pas toujours identiques. Chez ma malade cet organe petit, dur au toucher, ne consei-vant pas l'empreinte du doigt, avait une coloration rouge-jaunûtre. Sa surface était lisse, sans aucune tache ecchNiiiotique, sans aucun traclus fibreux, sans aucune saillie. Il mesurait en longueur 0"12 et en largeur O^OTS et pesait 750grammesau lieu de 1 kilog 600 qu'il eut dû peser à cet îige (vingt-deux ans). Criant sous le scalpel, il montrait à Tintérieur une coloration variable suivant les régions dont le^ unes étaient d'un rouge jaunâtre uniforme, tandis que les autres étaient alternativement rouges et jaunes. Les coupes ne se coloraient pas par Tiodeel Tacide sulfurique. Ce foie, du reste, avait ses canaux biliaires de gros et de moyen calibre très-perméables, puisque des injections d'eau, poussées par le canal cholédoque s'échappaient par un très-grand nombre de pertuis sur les coupes de l'organe. Les ramifications de la veine porte et de l'artère hépatique avaient pareillement conservé leur perméabilité. Les préparations microscopiques démontrèrent la destruction des

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cellules hépatiques, remplacées dans les lobules par des granules graisseux et un semis de globules brillants ayant Taspect de la graisse. Le lobule hépatique parait formé par Tagglomération de ces éléments qui semblent être des cellules du foie diminuées de volume et dégénérées en graisse. Le tissu interlobulaire est une masse grissUre trés-cpaisse et dont les dimensions sont au moins quatre fois ce qu'elles sont dans Tétat normal. Ce tissu, finement granuleux, est parsemé de noyaux arrondis ou elliptiques, rendus plus apparents par Tacide acétique. Au milieu d'eux on trouve quelques cellules munies de prolongements fibrillaires qui disparaissent par Faction de l'acide et quelques fibrilles de tissu conjonctîf. Sur les canalicules biliaires, j'ai trouvé des lésions permettant d'interpréter la production de l'ictère; ces lésions consistaient en des rétrécissements des canaux tels que leur cavité avait totalement disparu et que les parois s'étaient accolées entres elles. Près des rétrécissements il y avait des dilatations ampullaires dans^ lesquelles s'était accumulée la bile. Les canalicules avaient donc été étranglés par places par le développement énorme du tissu interlobulaire. La lésion était donc une hépatite interstitielle, une véritable cirrhose, avec ceci de particulier que sa marche, dans sa seconde phase évolutive, qui avait entraîné une diminution si rapide du Tolume de l'organe, avait elle-même été d'une excessive rapidité- C'est pour cette raison que je lui ai donné le nom d'hépatite interstitielle à phase atrophique suraiguë. Peut-être y aurait-il une certaine analogie entre cette lésion hépatique et celle que Virchow a désignéo sous le nom A' atrophie rou^e?

Le plus ordinairement la lésion est autre. Le foie est d'une couleur jaune plus ou moins prononcée; il est diminué considérablement de volume et, suivant Frerichs, cette diminution est d'un tiers, de moitié et même de deux tiers de la grosseur normale. Cet auteur a vu le poids n'être que do 820 grammes. L'organe est ramolli, fan*^, ratatiné; il s'.ifîaisse sur lui-môme; son tissu est sans cohésion. f*l le doigt y pénètre à la moindre pression. Sur la coupe la coloralion est jaune d'ocre analogue a la coloration de la rhubarbe. L'examen microscopique, comme l'ont établi les recherches de Rokitansky (1), de Frerichs, Robin (2), Waldeyer (3), Winiwarler (4) et

il; Rokitansky, Pathologische Anatomie^ t. III.

'i) Cil. Robin. Note sur l'état anatomo-pathologique des éléments du foie dans l'ictère grave. \9^1. '

i3) Waldeyer, Arch. fur. patU. Anat., 1808. {ij Winiwarler, Zur patliologischen Anatomie der Leber (Wien. med. Jaiirh.^ 187^).

aulres auteurs, montre que les cellules hépatiques ont dispara dans les lobules et qu'elles ont fait place à des granulations bninAtres, à des gouttelettes graisseuses au milieu desquelles on rencontre, d'après Prerichs et Severi (1), une assez Torte proportion de cristaux de leucine et de tyrosine. Dans les régions où la lésion est moins avancée, on trouve les cellules hépatiques chargées de graisse et de pigment. Le tissu interlobulaire est infiltré d'une masse d'un jaune gris sale, suivant les expressions de Prerichs, au milieu de laquelle existe, d'après Severi, une grande quantité de noyaux. Dans certaines régions, on y trouverait aussi des cellules polygonales enfermées, dit l'auteur, au nombre de deux ou trois, dans une petite membrane anhiste. D'après Severi, la lésion des cellules hépatiques ne consisterait pas dans la dégénérescence graisseuse ; le protoplasma de ces éléments se transformerait en une substance hyaline trèstransparente qui ne se colore plus par le carmin ; le noyau cellulaire conserverait ses apparences normales. Il résulte de cette description que la lésion dont il s'agit se rapproche beaucoup de celle que j u observée moi-même, puisque, dans ces deux états du foie, la cellule hépatique est détruite et qu'il y a production de nouveau tissu conjonctif. Ces lésions diiïèrent cependant et par la consistance variable de l'organe dans l'une et dans l'autre, et par la plus grande abondance du tissu conjonctif produit, et par leur marche évolutive. Dans celle que j'ai décrite, en effet, on observe tout d'abord une* hypertrophie notable du foie suivie ultérieurement de son atrophie.

Enfin dans certains cas relatés par Budd (2), Monneret, Robin, Fellz (3), le foie à l'examen macroscopique s'est trouvé normal et les recherches microscopiques elles-mêmes n'pnt donné aucun résultat.

Dans la grande majorité des cas, l'atrophie du foie est accompagnée d'une augmentation de volume de la rate. D'après une statistique de Frerichs, sur vingt-trois cas où la rate fut examinée, dixneuf fois on l'a trouvée augmentée de volume, trois fois elle cLiit à l'éLit normal, une fois elle était petite. L'absence de tuméfaction splénique doit être rapportée le plus souvent à un épaississemeni de la capsule qui a empêché le développement de l'oi^gane.

(Ij Severi, U atrofie del fegato (Riv. clin, di Bologtia, 1871;. (i) Budd. loc. cit,

(3) Fcltz et Ritter, Etudes cliniques et expérimentales sur l'action de la bile et de t€ê principes introduits dans V organisme {Jour n. de l'anat. et de la pUysioLde Ck. Rohim^

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Dans Festomac et rintestîn on trouve des matières analogues à celles qui ont été rejetées par les vomissements et par les selles. De plus, dans Fépaisseur des tuniques de ces organes, comme aussi dans Fépaisseur du mésentère, des épiploons, du péritoine, on peut rencontrer des taches hémorrhagiques en très-grande abondance. Dans le cas que j'ai observé, toute la séreuse abdominale était parsemée de taches de ce genre de dimensions et de formes très-variables. Les mêmes taches hémorrhagiques s'observent souvent aussi sur la muqueuse bronchique, sur les plèvres, sur le péricarde et sur l'endocarde; les valvules cardiaques en présentent même parfois. On les retrouve à la peau, comme je vous Fai dit, et, selon toute probabilité, toutes ces lésions hémorrhagiques sont le résultat d'une dégénérescence graisseuse des parois des capillaires, dégénérescence analogue à celle que Fon observe pendant le cours des maladies infectieuses hémorrhagiques. Le cœur subit ordinairement aussi la dégénérescence graisseuse ; la striation des fibres musculaires disparail; elle est remplacée par un pointillé granuleux qui règne dans toute Fétendue des fibres. Enfin les reins sont aussi presque toujours lésés; les cellules des tubes sonl atteintes de dégénérescence alkumino-graisseuse .

Du côté du système nerveux, on ne trouve aucune lésion qui puisse expliquer les phénomènes graves observés pendant la vie^ Il n'y a ni congestion, ni anémie cérébrale, ni épanchement d'aucune sorte dans les ventricules, quelquefois le corps strié et les couches optiques sonl légèrement colorés en jaune du fait de Fictère.

D'après tout ce qui vient d'être dit. vous voyez que, dans un certain nombre d'affections du foie plus spécialement accompagnées décoloration ictérique, on constate l'apparition d'un état morbide extrêmement grave, caractérisé par des désordres considérables dans les fonctions encéphaliques et le plus souvent aussi par Fapparilion d'hémorrhagics su faisant sur les muqueuses et dans un $(rand nombre de tissus de l'orgaaisme; c'est de la nature de cet état morbide qu'il nous faut actuellement nous occuper.

In premier fait doit être mis en relief ici. Dans Fimmense majorité des cas où l'on a vu se développer la maladie qui nous occupe, on a rencontré une lésion soit du foie, soit des voies biliaires; et les troubles nerveux ainsi que les hémorrhagies ont été accompagnés «l'ictère, d'où le nom d'ictère grave donnéàFaiïection. Ce fait prouve donc que, quelle que soit la lésion anatomique du foie, il y a eu pénétration de la bile dans le sang. Dans certains cas une oblitéra-

h\0 LES GRANDS PROCESSUS MORBIDES.

tion des canaux excréteurs rend compte de la production de Tictère; dans d'autres, l'arrêt dans Texcrétion de la bile est le résultat d'obstacles siégeant sur les canalicules biliaires microscopiques^ comme Font prouvé les recherches de Frerichs, les miennes et celles de Cornil (1). Cette pénétration de la bile dans le sang est prouvée par la démonstration de la matière colorante biliaire dans ce liquide et 4ans la sécrétion urinaire. Je sais bien que certains auteurs admettent la possibilité de la coloration ictérique sans pénétration de la bile dans le sang. Depuis les recherches de Breschet (3), de Virchow (3), de Zenker et Funke (4), démontrant une grande analogie de composition chimique entre les matières colorantes biliaires et l'hématoîdine, depuis les travaux de Gubler (5) prouvant qu'au contact de l'acide nitrique la biliverdine et Thématoïdine présentent des réactions à peu près identiques, on a cru à la possibilité d'un ictère hémaphéiqtie{Q)y surtout quand on eut constaté que les injections intraveineuses des sels biliaires étaient suivies (Frerichs et Stœdeler(7), de l'apparition du pigment biliaire dans l'urine. On pensait alors que les globules rouges, qui sont détruits par les sels biliaires, abandonnaientleurhémoglobine qui, par métamorphosessuccessÎTes, se transformait en biliverdine. Cette manière de voir ne me partit pas suffisamment démontrée puisque l'on sait, de par la physiologie, que les principes de la bile n'existent pas préformés dans le sang d'une part, puisque, d'autre part, l'anatomie pathologique nous montre des lésions microscopiques permettant de comprendre l'origine de la coloration ictérique par éti*anglement ou oblitération des fins canaux biliaires. Enfin, pour ce qui est de l'action des sels biliaires résorbés dans la production de la jaunisse, Peltz et Ritter (8) la nient d'une manière formelle, car jamais, en injectant ces sels dans le sang, ils n'ont pu la produire, même avec la ligature des uretères. Donc, dans la majorité des cas, comme je vous le disais tout à l'heure, il y a passage de la bile dans le sang.

(1) Comil, Fk la relation de l'ictère avec les lésions dfjt canalicules biliaires mierm^ Cûfiquen intra-lobulairen et inler-hbulaire* {Société de biologie^ 1875).

(S) Breschet, Considéralions sur une altératton organique appeliée dégénérmtion neire,

mi,

(3) Virchow, />i pathologie cellulaire^ 1860.

(i) Zenker et Funke, cités par Lchmann, Lehrb. der physiol. Chemie^ t I.

(5) 'Gubler, Anaiofte d'action de l'adde nitrique sur la bile et sur rkématoiéime (5»- 4iélé ée biohlfie, m9).

(6) Gubler, Dé tktére bémapliéique {Société mêd. des hôpitaux, t. III)*

(7) Frerichs et Siœdeîer cités par Ch. Robin, HumeMÊTS normales et morbideê, 187iu

(8) Peltz et Ritter, De ta ligature du canal ckolèdoçuê, toc. cit.

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Or la pénétratioD de la bile dans le sang peut-elle être l'origine de la maladie? La bile en elle-même constitue-t-elle le poison morbide? La médecine expérimentale peut réaliser de deux manières la pénétration de la bile dans le sang. En liant le canal cholédoque, la bile retenue dans les canaux biliaires est absorbée au bout d'un certain temps. On peut pratiquer des injections de bile dans les veines :

La ligature du canal cholédoque faite par Leyden a été suivie de la mort des animaux au bout de trois ou quatre jours, et cet auteur, n'ayant obserré que des péritonites insignifiantes, rapporta la mort i la pénétration des acides biliaires dans le sang. Dans des expériences semblables, FeHz et Ritter ont montré que la ligature du canal cholédoque n*est pas une cause de mort immédiate, qu'elle est cependant suivie du passage des acides biliaires dans le sang avant même que se montre la teinte ictérique. Quand les acides biliaires s'élèvent dans le sang à une forte proportion, de 8 à 10 pour 1000, on voit apparaître les hémorrhagies et l'état convulsif. Ces expériences ne paraissent pas être suivies d'une accumulation de cholestérine dans le milieu intérieur.

Magepidie(1>, qui fit des injections de bile dans les veines, observa que les animaux injectés succombaietit rapidement. Cependant Goupil {i) obtint des résultais contraires ; Bouisson (3) établit que la mort des animaux de Magendie était due à des embolies capillaires tenant à ce que la bile n'avait pas été débarrassée des corps solides en suspension cl Prerichs, dans 20 expériences bien conduites, montra que rinjection de bile n'amène aucun accident chez les animaux. Feltz et Ritler (4) reprirent cette étude en 1874 et expérimentèrent Faction de la bile injectée à petites doses €tà doses élevées. Voici les résultats de leurs recherches. A la dose de S à 8 grammes chez le chien, la bile est promptemenl éliminée par la salive, les urines et les selles^ L'injection est suivie d'un peu de malaise et d'un très-léger abaissement de température, quelques

(1) Mtgendie, cité par Liégeois, art Bile du Diction, encycl. des se. méd., Masson,

{i} Goupil, id.

(3) BoiiitM>ii, id.

ii) Les expériences fiiitcs sur la bile, les sels biliaires, les matières colorantes biliaires, ele., par FelU et Ritter forment un travail des plus importants. Les résultats oiiteaas par ces autour*, i^ràce aux soins minutieux qu*ils ont apportés dans leurs études, »»ttriit wirquabtei. G*est donc avec justice qu'ils ont obtenu à TAcadémie des sciences ^ èlofes de M. le professeur B^iUaud.

dixièmes de degré ; les animaux se rétablissent promptement. Entre 8 et 15 grammes, on observe des diarrhées bilieuses^ des vomissements alimentaires, puis biliaires, puis sanguinolents, des urines de plus en plus foncées ; toutefois les animaux guérissent encore. Entre 15 et 25 grammes, on voit survenir des accidents nerveux, convulsifs, tétaniformes, puis comateux. Avant Fagonie, la température s'abaisse de 1 degré. Dans le sang des animaux morts on trouve une grande difQuence des globules rouges ; le sérum est chargé de poussières granulo-graisseuses et se colore en rouge, ce qui indique une dissolution de Thémoglobuline. Les gaz du sang sont modifiés dans leurs proportions; Toxygéne diminue et l'acide carbonique augmente, faits en rapport avec l'altération des hématies. L'urine contient des acides biliaires et l'analyse spectrale y démontre les bandes d'absorption de l'hémoglobine (1).

Ces recherches nous montrent donc un premier fait. C'est que la pénétration dans le sang de la bile in ioio est suivie d'accidents gi*aves, lorsque la quantité de celte humeur est en proportion notable.

Feitz et Ritter ont poussé plus loin leurs expériences. La bile renferme, vous le savez, outre les sels biliaires (taurocholate et glycocholate de soude), des matières colorantes connues sous les noms de bilirubine, biliverdine, bilifuscine et biliprasine. Les premières existent dans la bile liquide ; les deux dernières ne paraissent se trou* ver que dans les calculs biliaires; elles résulteraient de l'hydratation de la bilirubine. Voulant savoir s'il fallait rapporter les accidents toxiques aux matières colorantes de la bile ou aux sels biliaires, les auteurs firent les expériences suivantes :

I^ bilirubine fut injectée dans les veines de chiens à la dose de

(1; Pour démontrer les acides biliaires dans le sanç;, on truite le caillot divisé mécaniquement par l'alcooL bouillant marquant 'J3<» à ralcooinëtre. O traitement est n^prté 3 ou 4 fois, puis le liquide alcoolique est évapon* à sit^cité et le résidu traité par réther qui s'empare des graisses. Le résidu du traitenicnt éllirn* qui renferme le^ sels biliaires est analysé par le procitdé de PcttenkoflTer modifié par Newkomru Pour cela on ajoute à la solution à examiner les deux tiers de son volume d'acide sulfurique coDceniré, puis une (^)utte d'une solution au dixiémr^ do sucn* df* canne. On chauffe légèrement et Vou voit alors apparaître une coloration violette ou |»ourpre -foncé dont l'intensité est en rapport avec la proportion des sels biliaires, (^iniquement on peut constater la présence de ces sels dans l'urine par un procédé ex|>édilif dû à Strassburg On ^oute un peu de sucre à l'urine, puis on y plonge une bande de papier à filtrer que l'on humecte eoswile avec de l'acide sulfurique étendu. On dessèche le papier avec précaution et on le voil alors prendre une teinte violette ou pourpre encore visible avec 1/40(XK)0 de sels biliaires (FeItz et RilUT, loc. cit.).

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4 à 5 gn^romes répétée 3 et 5 fois et, sous rinflucnce de cette injeclion, la quantité d*urine fut augmentée ; il se produisit une légère teinte ictérique, de la constipation, mais aucun accident grave ne survint. La bilirubine fut rapidement éliminée par les urines. Chez un animal à qui fut faite la même injection, après que Ton eût lié les uretères pour empèrher l'élimination de la bilirubine, on ne trouva aucune des lésions du sang constatées dans les expériences faites avec la bile en nature. De même la bUiprasine fut injectée jusqu'à la dose de 12 grammes en quatre fois et à la dose de 10 grammes en une seule lois; les animaux rejetèrent rapidement cette substance par les urines; il y eut chez eux une coloration ictérique très-légère, de la constipation; mais généralement, au bout de 24 heures, ils furent rétablis. Il en résulte donc que les matières colorantes ne sont pour rien dans la production des accidents que nous étudions. Ces expériences viennent confirmer les faits que la clinique nous met tous les jours sous les yeux. On sait, en effet, que Tictère peut persister très- longtemps sans déterminer d'accidents graves. A chaque instant on voit des ictères extrêmement intenses guérir parfaitement lorsque la cause de leur production a disparu. Dans ces cas, il est probable que la bile n'est pas absorbée en totalité, et que, seule ou à peu près seule, la matière coloi*ante passe dans le sang. Ce qui le prouve encore, c'est la connaissance que nous avons de la grande diffusibilité des matières colorantes biliaires et la présence, dans certains cas, de bile incolore dans les canaux biliaires. Ritter (J) a fait voir que cette bile, privée de pigment, contient cepr*ndant, comme à l'étal normal, 55 à 62 pour 1000 (le sels biliaires.

Les aels biliaires, contrairement aux expériences de Frerichs, donnent souvent des résultats (oui diflérents. Le mélanj^e de taurocholate d de glycocholate de soude, injecté à des chiens, à des doses variant entre 6 et 10 grammes, est un toxique puissant. Toutes les sécrétions sont exagérées sous son influence; il s'établit de la diarrhée et, si les sels biliaires ne sont pas rapidement éliminés, on observe du refroidissement, des convulsions et les animaux succombent. A l'aulopsieonVouve des hémorrhagies buccales, intestinales et (les taches ecchymotiques sur le péritoine. Le sang est diflluent, l<?s globules en voie di» dissolution; il y a de l'hémoglobine dans les

<1) RiUer, Observations de bile incolore [Joum. de Vanat. et de la phys. de Ch. Ro- K 187 lu

urines. Enfin les cellules hépaliques et les cellules des tubes n^naux ont subi la dégénérescence graisseuse. Des injections analogues sont faites avec le taurocholate de soude et les animaux succombent encore avec des accidents convulsifs après avoir éroi? des urines sanguinolentes. A Tautopsie on trouve les globules rouges déformés, en voie de destruction. Dans le foie et les reins on retrouve les lésions précédemment signalées. Les mêmes symptômes convulsifs suivis de mort apparaissent chez des chiens à qui Ton injecte du glycocholate de soude seul. Des taches hémorrliagiques, des hémorrhagies gastro-intestinales et les lésions des globules sanguins, des cellules hépatiques et rénales, précédemment décrites, se rencontrent encore aux autopsies. Il résulte encore des expériences de Feltz et Hitler que Fénergie des sels biliaires et de leur mélange n'est pas identique. Ces auteurs prouvent, en effet, que 0^,46 de taurocholate par kilogramme d'animal déterminent la mort, tandis qu'il faut (|J',51 du mélange des sels et 0'%64 de glycocholate par kilogramme pour produire le même résultat. Li conclusion générale de leurs expériences est la suivante : le tauroch(date est plus actif que le glycocholate; le mode d'action de ces deux sels est identique; tous deux décomposent le globule sanguin.

Enfin les sels biliaires agissent bien par eux-mêmes pour produire les acx^idents, puisque les injections faites avec l'acide cholalique, l'acide choloïdique, la dysliline, le glyrocolle et la taurine, dans les expériences de Feltz et Riltor n'amenèrent pas d'effets semblables.

Cet important résultat pouvait être prévu du reste. Déjà, en lîlti, Plaltner avait observé que les acides biliaires et leurs sels détiiiisent les globules rouges et amènent la séparation de l'hémoglobine; cette action fut confirmée par Kfihne (1) et Hoppe-Seyler (2) qui, faisant des injections d'acidos biliaires dans le sang d'animaux vivants, y produisirent des cristaux d'hémoglobine. Mais Feltz et Ritler ont encore prouvé que la propriété biologique dos globules rouges, leur pouvoir d'absorber l'oxygène, est atteinte par les sels de la bile. Voici un tableau qui montre cette diminution du pouvoir absorbant des hématies après l'action, durant six heures, des sels en question. Le sang a été agité avec un grand excès d'oxygène.

I\) Kûhne, Virchaw'M Arch,, t. XIV.

(2) Hoppc-S'îvlcr, Tirc/ioir'» .Irc/i., 186i.

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