CHAPITRE IV

Sommaire. — Les névropathes qui dorment trop. — L'insomnie neurasthénique; inconvénients des drogues somnifères. — Les théories circulatoires et toxiques du sommeil. — Sommeil et insomnie par intoxication. — Une théorie mécanique du sommeil; arguments à l'appui. — La pression sanguine pendant le sommeil. — Insomnies à hypertension et insomnies à hypotension. — Influence du régime alimentaire et des stimulations du système nerveux sur le sommeil et sur l'insomnie. — L'habitude et l'entraînement au sommeil. — Il est habituellement possible de remédier à l'insomnie neurasthénique sans faire usage de médicaments, en replaçant mécaniquement le cerveau au point où il dort de lui-même.

On a coutume de ne prononcer jamais que le mot d'insomnie quand il s'agit des troubles du sommeil chez les neurasthéniques. Certes, c'est là l'un des grands symptômes, Fun des stigmates de la névrose ; mais il s'en faut que tout neurasthénique soit un insomniaque. J'en connais, et beaucoup, qui, dormant leur nuit pleine, huit ou neuf heures d'affilée, ont encore sommeil une partie du jour, et font volontiers une sieste dans le cours de l'après-midi.

Certains d'entre eux, tout en gardant les yeux ouverts.

en allant et venant, voire aiême en vaquant tant bien que mal à leurs affaires, ne vivent qu'à la manière automatique et machinale; et leur activité cérébrale est si médiocre, que Ton peut dire en vérité qu'ils restent du matin au soir dans un état intermédiaire entre la veille et le sommeil.

Ce serait, en effet, une conception biologique vraiment un peu trop simpliste et grossière, que celle qui envisagerait le sommeil et la veille comme deux états franchement distincts etparfaitement tranchés. Nous connaissons tous des cerveaux qui dorment éveillés : ceux des hystériques, chez qui la presque totalité de la conscience est plongée dans la nuit, une idée fixe accaparant à elle seule toute la lumière ; et aussi ceux des neurasthéniques, dont c'est le propre de ne vivre que misérablement, avec une énergie fonctionnelle partout inférieure à la normale.

Et, d'autre part, il est fréquent, chez les névropathes surtout, de ne dormir qu'un sommeil incomplet, non seulement en ce qu'il est interrompu par des lacunes parfois longues, mais encore en raison des rêves qui constituent des réveils partiels, et que nous pouvons nous représenter à Fheure actuelle, si j'ose dire, anatomiquement, comme ces courtes flammes et ces étincelles qui errent en tous sens dans une cendre mal éteinte. Si nous rêvons, c'est parce que certains groupes de cellules de notre écorce grise — qui, dans le sommeil, a perdu sa synergie fonctionnelle — se rallument quelques ins-

tants, prennent contact avec d'autres au hasard des rencontres, et ressuscitent ça etlà des images mal jointes, incohérentes, faute du contrôle que ne peut exercer la Personnalité qui dort, indifférente.

Cette considération préliminaire ne me semble pas inutile à qui veut se faire une idée à la fois scientifique et philosophique, du sommeil et de Tinsomnie.

Donc, notons tout d'abord une première catégorie de neurasthéniques qui voudraient dormir constamment. Ils sont justiciables du traitement tonique. On les guérit de leur torpeur par des stimulations mécaniques méthodiquement répétées, de leurs périphéries sensitives, mieux encore que par l'emploi des préparations à la caféine et à la kola. Nous verrons, en effet, au cours de ce chapitre, que si ces névropathes vivent dans un continuel engourdissement, et comme dans un demi-sommeil perpétuel, c'est que leurs périphéries sensitives et sensorielles sont pour ainsi dire fermées. Sans qu'ils présentent des anesthésies localisées et définies comme celles des hystériques, leur sensibilité est partout émoussée : l'œil n'accommode qu'imparfaitement, Touïe ne perçoit les bruits du dehors qu'affaiblis et comme éloignés, et la surface cutanée est pareillement en état d'hypoesthésie : c'est ainsi que l'immense majorité de nos malades, quand ils commencent un traitement électrique, ne perçoivent que très vaguement les étincelles les plus rudes de la machine statique ; et n'avons-nous pas vu, dans le chapitre précédent, combien le seuil de la

sensibilité est large -chez le neurasthénique non traité, et comme il va s'étrécissant à mesure que le mieux s'accentue.

Cette constatation faite, nous n'en avons pas moins à compter avec la nombreuse cohorte des névropatlies vraiment insomniaques, qui souffrent de né pas dormir, et qui prient instamment que le sommeil leur soit rendu. Or, la privation de sommeil — outre qu'elle est, souvent, extrêmement pénible — a, comme on sait, une trfes mauvaise influence sur l'état de la nutrition. Consécutive à une hyperexcitation du système nerveux central, elle engendre à son tour un état plus marqué, plus haut d'excitabilité ; le mal appelle le pire : un cercle vicieux se ferme, la dénutrition par insuffisance de réparation s'établit, d'où l'épuisement et Tamaigrissement rapides chez ceux qui dorment peu ou qui dorment mal . C'est un symptôme qui nécessite d'autant plus l'intervention thérapeutique qu'il fait boule de neige, et va s' aggravant de lui-même, si rien n'arrête son évolution.

Beaucoup de médecins, appelés à le combattre, usent volontiers de médicaments dont l'action chimique est trfes active, morphine, opiacés, chloral, que, chez certains malades, on n'emploie pas impunément. Il arrive, qu'après une accalmie de quelques heures, le systfeme nerveux s'en accommode mal en fin de compte ; souvent les névropathes insomniaques font usage d'une préparation pharmaceutique très répandue à base de chloral, de bromure, d'hyosciamine et de chanvre indien : j'ai pu

en constater les sérieux inconvénients, et notamment une irritabilité d'autant plus grande, pendant la veille que le sommeil avait été plus profond pendant la nuit. Beaucoup de médecins anglais et américains traitent par Falcool rinsomnie des neurasthéniques et des hypocondriaques : ils pjrescrivent communément « un verre de whisky le soir en se couchant ». Inutile d'insister sur les dangers d'une pareille médication chez des malades aussi prompts que ceux-là à contracter des habitudes.

Sans doute, la thérapeutique dispose, depuis quelques années, de somnifères relativement anodins, le sulfonal, le trional et le dormiol notamment, et il serait par trop ingrat d'oublier les services que rend toujours le vieux bromure judicieusement employé. Mais n'est-ce pas là une thérapeutique de routine et d'expédients et plutôt que d'intoxiquer un cerveau déjà malade pour le contraindre à dormir, ne serait-il pas plus souhaitable de s'efforcer de rétablir les conditions normales qui font que le cerveau dort de lui-même et naturellement.

On ne manquera pas de m'objecter que ces conditions normales sont précisément une intoxication, le cerveau ne dormant que quand il est empoisonné par les déchets de la fatigue ou de la nutrition. Mais j'ai été conduit à croire — d'abord par une idée préconçue, puis par un assez grand nombre d'observations méthodiques — que l'insomnie est très souvent un phénomène de simple mécanique cérébrale, et que l'on peut lui opposer victorieusement des procédés purement dynamiques, sans

faire intervenir les substances toxiques dont Taction 5'émousse à mesure que l'organisme apprend à ne plus pouvoir s'en passer, et dont il faut prendre des doses indéfiniment croissantes si Ton veut un effet durable.

II est des cas où Finsomnie n'a d'autre cause qu'une douleur aiguë et persistante, puisque le sommeil revient de lui-même aussitôt qu'elle est apaisée ; il va de soi qu'on ne peut pas non plus supprimer, sans médicaments hypnotiques l'insomnie occasionnée par une irritation directe — encéphalite, méningite ou tumeur — de la substance cérébrale. Mais, pour toutes les insomnies sine materia, et celle notamment de nos neurasthéniques, j'estime qu'il y a tout avantage à ne pas faire d'obscure chimie avec la cellule cérébrale, et à recourir d'emblée à cette hygiène guérissante, à la fois efficace inoffensive, qui tend chaque jour à se faire une si large place dans la pratique médicale. On verra qu'elle s'appuie assez solidement sur les doubles données de l'expérimentation physiologique et de l'observation clinique.

Il m'est ici tout à fait nécessaire de résumer en un bref raccourci la conception que se font du sommeil, les physiologistes les plus accrédités de Theure actuelle.

Depuis les très importantes publications de M. Mathias Duval et de ses élèves MM. Pupin, Manouélian, Deyber, etc., depuis les démonstrations expérimen-

taies poursuivies par Demoor, Querton, Stefanowska, Robert Odier, etc., etc., qui ont ressuscité et singulièrement rajeuni les hypothèses déjà émises par Rabl- Rûckhardt, Tanzi et Lépine — on peut dire que cette conception est devenue vraiment précise, et, pour tout dire, anatomique.

Nous savons, en effet, de connaissance scientifique, que les neurones dont se constitue tout notre système nerveux, loin de s'anastomoser les uns dans les autres et d'unir leurs prolongements réciproques par continuité, ne voisinent entre eux que par contiguïté ; encore ce contact n'est-il, très vraisemblablement, qu'intermit-

tent. Quand il existe, il y a pleine communication d'un neurone à un autre, libre association d'images et d'idées, et par conséquent fonctionnement actif du cerveau. Lorsque, au contraire, il se fait une rétraction des prolongements cellulaires, les neurones voisins ne communiquent plus entre eux; c'est l'état de repos de nos centres nerveux, c'est le sommeil, tel que nous le font voir et, pour ainsi dire, toucher du doigt les découvertes de l'histologie moderne.

Si l'on examine les centres nerveux d'un animal brusquement décapité alors qu'il était sous l'action d'un hypnoaneslhésique, élher, chloroforme, morphine, etc., on constate que le panache terminal du neurone sensitif central — c'est-à-dire de celui qui apporte à la grande cellule del'écorce grise les impressions venues du monde extérieur — est rétracté, la plupart de ses ramifica-

lions se montrant, du fait même de cet état de rétraction, hérissées de renflements tout à fait caractéristiques. Il en est de même si Ton répète cette expérience sur des marmottes et des loirs décapités pendant la période du sommeil hibernal, ou chez d'autres animaux artificiellement refroidis et engourdis ^

Nous pouvons donc, à l'heure actuelle, nous représenter anatomiquement, histologiquement, ce qui se passe dans un cerveau qui^dort. Par suite de cette rétraction des ramifications cellulaires, Técorce grise cesse d'être en communication largement ouverte avec le monde extérieur, tandis que, d'autre part, les neurones d'association (neurones psychiques) s'isolent les uns des autres, et ne contractent plus entre eux que ces relations de hasard et d'incohérence qui constituent les rêves.

Mais qu'est-ce qui produit cet état de rétraction et le sommeil qui l'accompagne ? Ici les doctrines abondent, fort diverses. Longtemps les théories circulatoires furent en faveur ; mais les recherches de Binz, les expériences de Morselli et de Bordonni-Uffreduzzi, celles de Blanchi, les études sur la circulation cérébrale, faites àNaples par Rummo et Ferrannini, ont bien montré que l'anémie du cerveau dans la narcose profonde est une suite de

(I) Voir le détail de ces expériences dans le très intéressant article que M. Matliias Duval a publié dans la Revue d* Anthropologie de Paris, 15 février 1900.

Voir aussi le très remarquable exposé des différentes théories du sommeil, fait par M. le professeur G. Pouchet dans ses Leçons de Pharmacodynamie et de Matière médicale^ t. I, p. 115 et suiv. ; t. U, p. 585 et suiv.

cette narcose, et non pas le sommeil uiie suite de l'anémie; que le cerveau pâlit parce qu'il dort, qu'il se gonfle de sang parce qu'il vient de percevoir un« sensation, et qu'au total ces phénomènes circulatoires ne sont que secondaires, subordonnés au phénomène essentiellement cérébral, seul déterminant. Les théories circulatoires du sommeil sont donc passées au second plan, pour faire place à des conceptions plus profondes, plus conformes à l'état de nos connaissances actuelles.

Avec Ranke, Obersteiner, Binz, Exner, Preyer, Purkinje, Pflûger, Léo Errera, Mathias Duval, etc., la plupart des physiologistes modernes envisagent le sommeil comme un phénomène d'intoxication du cerveau (et plus particulièrement des arborisations cellulaires) par des poisons, par les déchets des combustions organiques, ou de la fatigue.

M. Mathias Duval dit en propres termes : « Chez l'homme « qui dort, les ramifications cérébrales du neurone sensi- « tifcentral sont rétractées, comme le sont les pseudopodes « d'un leucocyte anesthésié, sous le microscope, par « l'absence d'oxygène et Texcès d'acide carbonique. » A cela près que Preyer nous parle de « substances ponogènes », Pfliiger de soustraction de l'oxygène actif, Léo Errera d'empoisonnement par des leucomaïnes, toutes ces doctrines se tiennent. Les unes et les autres peuvent se résumer d'un mot : « Le sommeil, né de la fatigue, est une intoxication des centres nerveux; le réveil se fait de lui-même, quand les poisons se sont éliminés. »

Chacune de ces théories toxiques me paraît contenir une certaine part de vérité. Personne ne niera qu'il n'y ait des sommeils toxiques — et je n'entends pas seulement ceux que procurent le chloroforme, le protoxyde d'azote, l'opium ou le chloral, mais aussi le sommeil qui survient après les excès d'alcool, après les extrêmes dépenses d'énergie musculaire, le sommeil comateux des maladies infectieuses, celui des dyspeptiques qui aboutit à la migraine, etc., etc. Non seulement il existe plus d'une variété de sommeil par intoxication, mais encore il existe des insomnies dues à la même catégorie de causes, ce qui n'est pas contradictoire, les poisons de notre organisme pouvant être déprimants à certaines doses, et stimulants à d'autres.

Certains de nos neurasthéniques, plus ou moins somnolents le jour, ont de mauvaises nuits, faites de courts sommeils, entrecoupés de longs réveils. Ce sont, presque toujours, des névropathes de Fâge mûr, à pression sanguine haute. Si vous les examinez avec soin, vous ne tarderez pas à reconnaître qu'ils appartiennent à cette catégorie d'intoxiqués, uricémiques, artério-sclércux, brightiques au début, alcooliques, diabétiques, que nos graphiques du précédent chapitre nous ont déjà permis de reconnaître et de classer. Chez tous ceux-là, l'insomnie disparaît promptement sous l'influence combinée d'un bon régime alimentaire, et d'une médication qui contraigne à s'ouvrir le cœur périphérique, et favorise l'élimination des toxines parle tube digestif, par le rein

OU par les glandes de la peau. Il me serait facile de citer ici une trentaine d'observations de ce genre, toutes semblables les unes aux autres, et instructives seulement par la notion pratique qui se dégage de chacune, à savoir que les troubles du sommeil, habituels aux artério-scléreux et aux urémiques, se retrouvent atténués, chez un certain nombre de neurasthéniques, chez ceux qui sont surtout des intoxiqués. Ceux-là retrouvent le sommeil à mesure qu'on lave leur sang, et, si je puis dire, que Too décrasse leur système nerveux central. Donc, il y a des sommeils et des insomnies par intoxication. Voilà qui est bien entendu.

Mais il existe, en outre, un très grand nombre de neurasthéniques insomniaques qui ne correspondent pas du tout au type que nous venons de dire. Ceux-là sont de véritables épuisés du système nerveux, chez qui Ton ne parvient pas à trouver traces de phénomènes d'intoxication, et qui ne s'améliorent en aucune façon par les diurétiques et les médicaments éliminateurs. Purgezles, contraignez-les à uriner ou à transpirer abondamment, mettez-les au régime du lait et des végétaux, et vous ne ferez que les affaiblir sans leur être d'aucun secours. Or, ceux-là dorment d'autant moins que leur faiblesse va s'accentuant ; l'exercice musculaire et la fatigue physique, qui passent pour être les générateurs ordinaires du sommeil, ne font qu'aggraver encore leurs insomnies. C'est, nous y reviendrons, le type de l'agrypnie à hypotension artérielle.

Pour en saisir le mécanisme et pour y remédier d'une façon rationnelle, il me paraît utile d'exposer -ici brièvement une doctrine qui est un peu la mienne, une conception du sommeil moins chimique et plus mécanique que toutes celles énumérées plus haut. Cette théorie, je l'ai soutenue pour la première fois dans une communication au Congrès annuel pour l'avancement des sciences (Caen, 1894) et, après sept ans écoulés, je pense encore qu'elle seule permet l'interprétation de certains faits au double point de vue physiologique et pathologique *.

Notons d'abord que ni Obersteiner, ni Binz, ni Exner, ni Prayer, ni Errera, ni tous les autres promoteurs de la conception toxique du sommeil, n'ont apporté de preuves décisives à l'appui de leurs hypothèses. Aucun d'eux n'a péremptoirement démontré que l'organisme accumule des poisons pendant le jour, ni qu'il s'en débarrasse pendant la nuit. Il y a bien, je n'ai garde de les oublier, les célèbres expériences de M. le professeur Bouchard sur les urines de la nuit, convulsivantes, et sur les urines du jour, hypnotiques. Depuis qu'elles ont été publiées, on peut dire que les données du problème ont pris plus de complexité ; d'autres recherches parallèles ayant donné, avec des liquides non toxiques ^, des

(i) L* Insomnie et son Traitement. Société d'éditions scientifiques, 1894.

(2) C'est ainsi que, après m'être mis rigoureusement à l'abri de toute suggestion possible, j'ai pu, chez un grand nombre de malades, obtenir, tantôt une somnolence presque invincible et tantôt des nuits d'insomnie, par de simples injections de solutions salines dont je variais tantôt la quantité, tantôt la densité, tantôt la vitesse de pénétration. C'est d'ailleurs une règle très générale que les médications excitantes

résultats très comparables, il en faut conclure que — incontestables en tant que vérité partielle — les expériences sur la toxicité des urines de jour et des urines de nuit ne sauraient servir de base suffisante à une théorie très générale.

On nous a dit que le sommeil de nos cellules cérébrales était tout à fait comparable à l'immobilité d'un leucocyte anesthésié, sous le microscope, par Tabsence d'oxygène et l'excès d'acide carbonique. Il est certain que l'intoxication par l'acide carbonique ou par Foxyde de carbone, s'accompagne non seulement chez l'amibe, mais chez les animaux supérieurs et chez l'homme, d'une narcose profonde dont l'oxygène est l'antidote. D'une manière générale on a l'esprit moins éveillé dans un air lourd et chargé de carbone que dans une atmosphère saturée d'oxygène. Mais que d'exceptions à cette règle! n'avons-nous pas vu tous, dans notre pratique journalière, chez les asphyxiés par le cœur et par le poumon, les inhalations d'oxygène rendre quelques heures de sommeil paisible à des malheureux qui n'avaient pas dormi depuis plusieurs nuits.

Autre fait d'observation très vulgaire.

Aux premiers beaux jours, vous décidez de faire une promenade au grand air, et vous prenez une voiture ouverte, que vous ne quittez point jusqu'au retour. Désaccoutumé depuis l'an dernier, de l'air vif, vous rentrez au

à une certaine dose deviennent déprimantes à une dose supérieure, et réciproquement.

logis accablé de fatigue et tombant de sommeil. Pourtant vous n'avez pas marché, et Ton ne peut pas dire que vous ayez ruiné votre réserve d'énergie par une dépense excessive et inusitée de contractions musculaires. Vous vous êtes tout simplement sursaturé d'oxygène, et comme vous n'y étiez pas entraîné, il en est résulté de la courbature, de la somnolence, tous les signes du surmenage. « Le travail appelle aussi fatalement la fatigue, que celle-ci le sommeil, » écrit M. Jules Soury, à propos de la théorie de Léo Errera. Cela est vrai pour un très grand nombre de cas, mais non pas pour le précédent ni pour quelques autres encore.

Presque tous nos nerveux, insomniaques à la ville, dorment plus mal encore quand ils vont au bord de la mer; mais à peine sont-ils installés sur quelque haut plateau, que le sommeil leur revient à souhait*. Qui pourrait soutenir que leur cerveau s'endort par manque d'oxygène ou excès de travail.

Un enfant nouveau-né, qui ne fait pas un mouvement actif, et qui, certes, n'accumule pas dans son organisme les toxines de la fatigue, n'en dort pas moins 18 heures sur 24, à moins de souffrances aiguës. Notre théorie mécaniste explique sa condition, inintelligible à la seule lumière des hypothèses biochimiques.

(1) C'est ainsi quo les choses se passent le plus souvent; d'autres nerveux, en moins grand nombre, sont tellement excités à une certaine altitude qu'ils en perdent le sommeil, tandis que le séjour au bord de la mer leur coupe les jambes et les accable du besoin de dormir. Ces deux ordres de faits s'accordent mal, évidemment, avec la théorie toxique du sommeil.

Si nous regardons vivre nos chiens d'appartement ou de laboratoire, voués par condition à une inaction à peu près constante, nous les verrons somnoler la plus grande partie du jour. Par les temps pluvieux et gris, leur torpeur s'accentue encore : ils demeurent inertes, pesamment endormis, indifférents à leur pâtée. Tout au contraire, ils sont joyeux, alertes, tapageurs et joueurs, par le temps clair et beau, à moins de chaleur écrasante. Les oiseaux font de même : ramassés, tout blottis dans le hérissement dé leurs plumes, ils sommeillent sans cesse sur un des barreaux de leur cage alors que le ciel est couvert, tandis qu'ils s'égosillent à chanter quand le soleil entre par la fenêtre. Tout homme dont le système nerveux est quelque peu impressionnable, réagit pareillement sous l'influence du milieu. Avant même que ses rideaux soient ouverts, il sait s'il fait beau ou triste, rien qu'à sa promptitude à sortir du sommeil.

Ainsi donc, la fatigue par excès d'énergie dépensée n'est certainement pas la condition nécessaire et sufflsante du besoin de dormir*. D'autre part, il n'est pas toujours vrai que le sommeil, même profond et copieux, apporte après lui le soulagement de la fatigue. Il Fexagère quelquefois. Même quand nos neurasthéniques ont passé une bonne nuit sans réveil et sans mauvais rêves, ils sortent toujours de leurs lits plus las qu'ils ne l'étaient le soir en

(1) Notons encore qu'il y a bon nombre de gens que l'excès de fatigue énerve, irrite, grise pour ainsi dire et empêche de dormir. Il n'est personne qui n'ait passé une mauvaise nuit pour avoir abusé de ses forces physiques ou intellectuelles.

De Fleury. — Neurasthénie. 8

se couchant. Dans une certaine mesure ils s'éveillent d'autant plus alertes qu'ils s'étaient couchés plus tard la veille ; rien ne les rend lourds et torpides comme de passer dix ou onze heures de suite dans leurs draps. ' d'est que leur nature consiste essentiellement dans le besoin de continuer à faire ce qu'ils font. Le maximum de leur activité vitale, le point culminant de leur éveil, est le soir aux lumières, parce qu'ils commencent à s'entraîner à vivre, tandis qu'ils dorment encore à moitié alors qu'ils sont levés depuis une heure et plus. Tout cela me semble combattre avec quelque vigueur l'ensemble des hypothèses chimiques du sommeil. Nous avons déjà vu en quel discrédit, peut-être excessif, sont tombées les théories basées sur les variations de la circulation cérébrale. Il nous reste à envisager les faits, assurément nombreux, qui militent en faveur'de la doctrine mécaniste. Ce ne sont point tant des expériences de laboratoire que des observations cliniques. Etudier des insomniaques, m'efforcer de saisir le mécanisme de leur mal, pour chercher le moyen de replacer un cerveau qui ne dort pas dans les conditions physiologiques où le sommeil revient de lui-même, c'est cela seulement que j'ai tâché de faire. Nous avons déjà vu que les phénomènes circulatoires auxquels on a longtemps attaché une importance primordiale dans la genèse du sommeil, paraissent la plupart du temps secondaires et subordonnés aux phénomènes essentiellement cérébraux, psychiques. Ce qui domine tout, c'est l'état d'activité ou

de- repos, de force ou de fatigue de la cellule cérébrale, et la question m'est apparue comme un problème de psycho-physiologie.

Mon principal moyen d'observation réside dans l'étude des variations de la pression sanguine, et l'on verra comment j'ai été conduit à adopter ma division en insomnies à hypotension et à hypertension artérielles. Ici , comme pour la plupart des symptômes du mal neurasthénique, l'étude de ces variations de la pression m'a paru être d'une grande utilité pratique; au chevet de tous les malades on peut les enregistrer aisément, avec une précision en somme suffisante, et l'on en tire un réel avantage, parce que c'est encore ce signe qui reflète le mieux les oscillations de .l'activité cérébrale.

Tout le monde connaît l'observation célèbre rapportée par Strumpell. Résumons-la brièvement d'après le Traité de Physiologie de M. Mathias Duval : « Il s'agit d'une jeune malade de seize ans, qui était affectée d'une anesthésie générale de la peau et des muqueuses, d'une paralysie du sens musculaire, de l'odorat, du •goût, et qui n'avait plus de communications avec le monde extérieur que par l'œil droit et Foreille gauche ; et encore ces rapports pouvaient-ils se suspendre dans certaines circonstances, et le cerveau restait alors entièrement isolé de tous les excitants extérieurs. Il suffisait pour cela de lui boucher l'oreille et l'œil. Deux ou trois minutes après, le sujet était entièrement endormi, sa respiration devenait

régulière et tranquille. Il n'était possible de le réveiller qu'en agissant par excitation sur l'oreille et l'œil. »

Remarquez qu'il ne s'agit pas ici du sommeil hyjioptique, mais du sommeil normal, le seul dont nous voulions nous occuper ici.

Il y a, je crois bien, dans la science, un autre fait analogue à celui de Strumpell; ici encore c'est l'histoire d'un homme anesthésique, sourd, privé d'odorat ; aussitôt qu'on fermait ses yeux, le mécanisme cérébral qu'aucun combustible sensitif ou sensoriel n'alimentait plus, s'arrêtait, et l'homme s'endormait jusqu'à l'heure où une autre sensation, la faim, lui venait tirailler l'esprit. En supprimant à ce malade le stimulus venant du monde extérieur, on soufflait littéralement sur son âme, on réteignait pour un moment.

Nous tous, dont la vie cérébrale est active, nous résistons plus longtemps au besoin de dormir, si l'on supprime autour de nous la lumière etle bruit; c'est que notre mémoire, riche de sensations passées, les évoque et supplée ainsi aux sensations du présent ; mais pour peu que la fatigue s'en mêle, nous ne tardons pas à nous endormir dans le silence et dans l'obscurité. Nous Pavons déjà vu; un animal à personnalité plus pauvre, comme le chien, dont nous parlions tout à l'heure, s'il ne mange, ni ne marche, ni ne joue, ni n'aboie, s'il n'est sollicité, ni par une lumière intense, ni par un bruit inaccoutunjé, s'endort tout bonnement, faute d'excitations.

Regardez les neurasthéniques dont le système nerveux

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semble armé d'un appareil multiplicateur, tant leurs réactions sont amples et grossies. Les phénomènes qu'ils nous montrent ne sont que l'exagération de ce qui se passe chez les sujets sains. Ces malades sont pour ainsi dire à l'étude des fonctions du système nerveux un peu ce que le microscope est à Tétude des tissus ; et je crois bien qu'ils amplifient sans déformer, tant que les signes de la dégénérescence mentale n'entrent pas en ligne de compte, tant qu'il s'agit de neurasthénie simple.

Quand ils ont faim, quand ils sont las, quand le jour tombe, les voilà tristes, défaillants, incapables d'agir; pour un rien, ils s'endormiraient. Mais qu'ils prennent des aliments ou qu'on apporte des lumières, les voilà qui s'animent et qui redeviennent vivants. Souvent Forage les excite, mais ils s'apaisent jusqu'aux bâillements et jusqu'à Tenvie de dormir dès que tombe la pluie, au moment où se diffuse et se détend l'état électrique de l'air.

Un de mes malades m'a conté la petite observation que voici : elle a vraiment la précision d'une expérience de laboratoire.

Un jour qu'il était fatigué, à une heure de la journée où il avait Testomac vide, M. X... assista, au Collège de France, à un cours, qu'il suivait du reste assidûment; de temps à autre, pour permettre de voir les projections faites par le professeur, on éteignait presque complètement les lampes à gaz, qu'on ranimait ensuite brusque-

ii8 LES GRANDS SYMPTOMES NEURASTHÉNIQUES

ment. Eh bien ! Fesprit de mon neurasthénique suivait exactement ces hauts et ces bas des lumières; aussitôt l'obscurité faite, son menton touchait sa poitrine et ses paupières se fermaient : il s'en fallait de peu qu'il ne dormit; sitôt qu'il faisait clair, l'intérêt du sujet traité le reprenait entièrement, aisément sa pensée suivait celle du maître; et il en fut dix fois ainsi, pendant le cours : son âme s'éteignait ou s'éveillait avec les lampes.

Singulièrement favorisé, comme on vient de le voir, par la suppression des stimuli externes, le sommeil cesse, sitôt que se produit une excitation un peu forte portant sur l'un quelconque de nos sens. Il suffit ordinairement * du plus léger chatouillement avec un brin de paille effleurant l'épiderme, pour provoquer Téveil. Quand nous dormons, nous tenons pour non avenus, des bruits, même assez violents, s'ils sont coutumiers et s'ils se continuent avec monotonie; nous sommeillons tranquillement malgré tous les tapages de la rue, et le vacarme du train qui nous emporte ne fait que nous inviter à la somnolence; mais, fût-il très léger, un bruit insolite suffit à rallumer la lampe éteinte du cerveau. Et pouvons-nous concevoir aisément des toxines

(1) Cela n'est vrai que pour le sommeil ordinaire, pour celui que je considère comme le surmenage purement mécanique de la cellule cérébrale. Quand il s'agit d'un sommeil toxique, comme celui que procure Talcool ou, simplement, quand le surmenage est énorme, comme il arrive après les grandes crises de haut mal, la torpeur est assez profonde pour que les stimuli externes ne suffisent pas à dissiper le sommeil.

saturant notre^écorce grise, contraignant à se rétracter les ramifications cérébrales du neurone sensitif central, le panache terminal des neurones d'association, et tout d'un coup cessant d'agir *, parce qu'un brin de paille aura chatouillé Fépiderme ou parce qu'un doigt aura frappé la porte d'un coup léger.

Ne peut-on pas plus simplement et plus rationnellement se représenter Técorce cérébrale comme mécaniquement épuisable par excès de sensations reçues ou par excès de travail accompli ? Est-il besoin d'invoquer un empoisonnement pour se représenter les neurones ramassés sur eux-mêmes, afin d'arrêter pour un temps le passage de l'influx nerveux, et ne voyons-nous pas que c'est précisément un appel sensitif, une stimulation d'un de nos sens, qui se charge de rétablir la contiguïté, et de dissiper le sommeil. Si le nouveau-né dort à peu près tout le jour et toute la nuit (à moins d'être tour-» mente par des troubles intestinaux) , n'est-ce pas simple^ ment parce que son petit cerveau, vide de sensations antérieures, et relié au monde extérieur par des sens aux

(1) n faut pourtant bien reconnaître qu'un patient pleinement endormi par le chloroforme ou l'éther se réveille bien vite au moment où commence l'opération douloureuse, si l'on n'augmente pas la dose de l'anesthésique. Il y a donc, dans le cas que voilà, antagonisme manifeste entre le poison qui endort et la sensation qui réveille. Aussi n*ai-je jamais prétendu dire que la théorie mécaniste explique tout à elle seule, mais simplement qu'elle doit prendre rang à côté des deux autres. Et puis, qui sait si le chloroforme et l'éther, excitants tout d'abord, hypnotiques ensuite, n'agissent pas sur les cellules cérébrales par surmenage mécanique, par irritation excessive ? Nous avons déjà constaté que l'excès d'oxygène surmène, abat, endort les gens désaccoutumés de respirer de l'air vif.

trois quarts fermés, manque précisément du combustible indispensable à Tétat de veille, l'excitation du monde extérieur.

Préoccupés jusqu'à Texcës de trouver au phénomène sommeil une interprétation point trop superficielle et banale, les physiologistes de ces dix dernières années, allant d'emblée aux solutions que pouvait leur fournir la chimie biologique, ont vraiment par trop négligé d'étudier Finfluence, si importante, des agents physiques sur la genèse ou la suppression du sommeil. Le chaud, le froid, Forage, la neige, la pluie, la lumière et Tombre, le silence et le bruit, ont une action dont un médecin de neurasthéniques, ne peut pas ne pas tenir compte. Il suffit, pour ne pas dormir, d'être dans une chambre trop chauffée, de coucher dans un lit dont on n'a pas coutume, d'avoir pris dans la journée un bain trop chaud, d'être sous l'influence d'une forte tension électrique de l'air. Dans les pays où il fait chaud et, même dans nos climats, par les journées torrides d'août, il n'est presque personne qui n'ait envie de faire la sieste; pendant la retraite de Russie, si l'on en croit les témoins oculaires, les soldats de la Grande Armée, surmenés par le froid terrible auxquels ils n'étaient nullement adaptés, éprouvaient le besoin irrésistible de se coucher dans la neige pour dormir. Combien d'autres exemples il serait aisé de citer ! le massage, le bain électrique, le changement d'altitude, la friction au gant de crin, la douche, les bains salés, les injections de solutions salines empêchent

LES TROUBLES DU SOMMEIL 42i

de dorrtiir ou rendent le sommeil selon qu'on les emploie à une dose ou à une autre.

Il nous faut donc considérer le sommeil comme une sorte à'hypovitalité de la cellule cérébrale, qui, pour un temps, cesse de se nourrir de sensations et de restituer des actes. Le sommeil est un repos de la cellule cérébrale, repos complet en ce sens qu'il ne comporte ni excitations sensitives, ni dépenses de force.

En réalité, cette cesse d'excitations n'est pas totale. Pendant le sommeil, nos centres nerveux reçoivent encore le flux perpétuel des sensations obscures, subconscientes, . que lui envoient les organes splanchniques. Comme disent les psychologues, le moi sensoriel est éteint, mais le moi splanchniqne subsiste : s'il s'éteignait aussi, ce ne serait plus le sommeil, mais la mort.

Pour être plus précis, considérons que la vitalité humaine est entretenue par un ensemble d'excitations sensitives dont les points de départ se trouvent : aux organes des sens, aux terminaisons sensitives des nerfs de la peau, des tendons, des muscles, des aponévroses, aux réseaux nerveux qui tapissent la muqueuse de l'appareil digestif, celle des poumons, sans doute aussi la tunique endothéliale des vaisseaux ^

Quand toutes ces excitations sensitives donnent dans

(I) J. Ghéron, Lois génét^ales de VHypodeitnie.

leur ensemble, la vitalité est à son comble, Tâme humaine est en plein éveil; mais le sommeil survient ordinairement lorsque nous restons immobiles dans le silence et dans Fobscurité, c'est-à-dire lorsque les organes des sens d'une part, et de Tautre les nerfs des muscles, des aponévroses et des tendons n'envoient plus aux centres nerveux de vibrations importantes. Tandis que nous dormons, les excitations sourdes venues du poumon, de l'estomac, de l'intestin, de l'appareil circulatoire et de la peau , — que le froid et le chaud ne cessent pas d'impressionner — continuent seules à nous assaillir. Ce sont ces excitations qui, laissant dormir le cerveau, tiennent notre bulbe en éveil, entretiennent en nous la vie végétative.

Le sommeil est un rétrécissement du champ de la sensation.

Ce rétrécissement supprime à'peu prës complètement la vie cérébrale, mais laisse subsister la vie bulbaire, tout en l'atténuant un peu. On sait déjà que, pendant le sommeil, le pouls bat plus lentement, que l'oscillation respiratoire est moins ample et moins fréquente, que les combustions sont moins actives et que le corps se refroidit. Quelques recherches, depuis longtemps suivies, m'ont permis de pousser un peu plus avant dans cette voie, et de montrer qu'à ce rétrécissement du champ de la sensation, correspond une baisse de la pression sanguine qui coïncide avec un affaiblissement du myocarde.

N'avions-nous pas raison de dire, tout à l'heure, que

le problème du sommeil est, pour une très grosse part, un problème de mécanique cérébrale ? Le sommeil est incompatible avec un certain degré d'excitation sensitive, telle est la conclusion évidente que comporte ce rapide aperçu de psycho-physiologie.

Cette rétraction du panache terminal du neurone sensitif central, qui paraît être, dans l'état actuel de nos connaissances, la caractéristique anatomique du sommeil, et, si Ton peut dire, sa réalité objective, nous voyons donc qu'elle peut survenir, non seulement sous l'influence d'une intoxication des centres nerveux par les ponogènes, l'acide carbonique où les leucomaïnes, mais encore par surmenage purement mécanique. Amené par la suspension momentanée de l'apport sensitif, essentiellement constitué par une clôture plus ou moins complète de nos sens, le sommeil cesse dès qu'un appel sensitif ou sensoriel un peu important sollicite Fécorce grise, et contraint les prolongements cellulaires à prendre contact avec les prolongements voisins. La vie cérébrale, l'éveil, sont constamment entretenus en nous par les innombrables vibrations qui nous viennent incessamment du monde extérieur, et qui nous baignent de toutes parts.

C'est ainsi que, sans nier la théorie toxique du sommeil — ni même la théorie circulatoire qui me paraît seule expliquer certains faits — je crois qu'il faut souvent avoir recours à une troisième interprétation, à une doctrine qui envisage le sommeil un peu comme une

question de psycho-mécanique ou de psycho-physique. Et peut-être la vérité consisterait-elle à dire que le sommeil et l'insomnie sont constitués en même temps par un ensemble de phénomènes physiques, circulatoires et chimiques, tous plus ou moins indispensables h son éclosion.

A Taide du sphygmomëtre à ressort de Verdin et Chéron, je me suis appliqué à mesurer les variations de la pression sanguine à la radiale, chez des sujets sains et chez des neurasthéniques, aux différentes heures de la journée.

J'ai même poussé, la curiosité jusqu'à passer à plusieurs reprises une partie de la nuit au chevet de deux de mes parents neurasthéniques, une femme d'une trentaine d'années et un enfant de dix à onze ans.

Je ne me dissimule pas que j'ai dû procéder dans des conditions expérimentales assez peu rigoureuses. Contraint de recueillir mes observations dans l'obscurité presque complète, me servant d'autre part d'un appareil qui ne pourrait prétendre à la précision mathématique, je ne garantis point de ne pas m'être trompé de quelques centimètres de mercure ; mais dans le cas présent, nous n'avons heureusement à tenir compte que des oscillations grossières, indéniables, ayant au moins 20 millimètres d'amplitude, et l'appareil utilisé est certes assez précis. On peut encore m'objecter que, depuis les

expériences de Mosso, on sait fort bien que, pendant le sommeil, les moindres excitations extérieures, et le contact d'une main, notamment, suffisent à modifier Tétat de la pression du san^ dans la boîte crânienne. Il y avait, évidemment, à redouter que le seul fait de prendre et de laisser le poignet du sujet pour enregistrer la pression à la radiale, ne suffit à troubler Tétat de la circulation. Aussi ai-je pris la précaution, tant que durait Texpérience, de ne pas abandonner la main du patient, et de laisser Tindex de ma main gauche au contact de sa radiale.

Ces précautions de technique étant prises, j'ai pu recueillir quelques observations concordantes. Celle-ci notamment qui me paraît devoir primer toutes les autres. Tandis que, à Tétat de veille, pour un adulte bien portant, la pression artérielle moyenne est de 16 à 17 centimètres, elle est de beaucoup inférieure, pour le même sujet, à Fétat de sommeil normal; elle oscille selon les cas entre 8 et 12 centimètres de mercure.

Donc — première conclusion, — le sommeil normal coïncide avec un état marqué d'hypotension artérielle à la radiale. Il est certain que cette baisse de pression ne provient pas uniquement d'une vasodilatation locale, mais qu'elle tient essentiellement à la moindre énergie du muscle cardiaque. A n'en pas douter, la propulsion du sang par le cœur est plus débile à l'état de sommeil qu'à Tétat de veille; les lois de Marey démontrent que l'hypotension artérielle est d'origine cardiaque toutes

les fois qu'elle s'accompagne de ralentissement du pouls. Or, c'est le cas pendant le sommeil. La pâleur de l'encéphale constatée par Mosso et bien d'autres physiologistes dans la narcose profonde, me paraît due, non point, comme on Ta dit, à un resserrement actif des artérioles cérébrales, mais bien plutôt à ce que, l'impulsion du cœur étant très faible, les petits vaisseaux de la périphérie ne sont que très peu distendus et, par conséquent, que très peu apparent.

Donc, l'état de sommeil s'accompagne ordinairement d'hypotonie artérielle.

Si cet état vient à changer, si, pour une cause ou pour une autre, la pression du sang augmente notablement, c'est que le sujet se réveille; si l'augmentation n'est que légère, c'est qu'il a des rêves, de l'agitation, phénomènes intermédiaires qu'il faut évidemment considérer comme des états d'insomnie partielle. Nous disions tout à l'heure que le sommeil calme est incompatible avec un certain degré d'excitation cérébrale, et nous pouvons ajouter maintenant qu'il n^est pas compatible avec un certain degré d'hypertension artérielle. Il n'y a donc rien d'étonnant à ce que tous les excitants de la cellule cérébrale et du bulbe, qu'il s'agisse d'alcool, de café, ou d'émotions vives \ procurent l'insomnie.

(1) J'ai, parmi mes observations de paralysie agitante, celle d'un homme chez qui la maladie de Parkinson a débuté de la façon suivante. On est venu lui annoncer la porte d'un navire où avaient pris passage cinq de ses proches, dont son père, sa mère et une de ses sœurs. En apprenant cette nouvelle. S..., après un violent accès de larmes et de désespoir, s'endormit d'un sommeil profond dont il ne

Mais, quand on étudie l'ensemble des états morbides au cours desquels l'impossibilité de dormir s'observe fréquemment, on s'aperçoit bien vite que l'interprétation précédente ne rend intelligibles qu'un certain nombre de cas cliniques. Dans la mélancolie dépressive, dans la neurasthénie, dans l'anémie, dans certaines formes torpides de tuberculose, chez beaucoup de convalescents, chez les sujets en état d'inanition, chez les asystoliques, il y a baisse considérable de la pression sanguine, et pourtant le sommeil est souvent malaisé, ou impossible. C'est que — phénomènes dont tous les observateurs n'ont pu manquer d'être frappés, pour peu qu'ils soient portés aux vues d'ensemble — c'est surtout en matière de physiologie et de pathologie nerveuse que les extrêmes se touchent, comme on dit. Trop ou trop peu s'équivalent souvent : seuls les états moyens sont contradictoires des états extrêmes. Des expériences, depuis longtemps classiques, démontrent que poussées très loin, l'anémie et la congestion du cerveau conduisent, l'une comme l'autre, à la convulsion. Il n'y a donc pas lieu de s'étonner qu'un état de dépression, d'hypotension très marquée, soit aussi peu favorable au repo^ que l'état d'hypertension, car l'un et l'autre s'accompagnent d'exaltation cérébrale. Chez bien

s'éveilla qu'au bout d'une vingtaine d'heures. Après quoi, pendant près d'un mois, il lui fut tout à fait impossible de dormir une heure par nuit. U ne présentait à. ce moment que des signes de neurasthénie. Les premiers symptômes appréciables de la maladie de Parkinson ne se montrèrent qu'un peu plus tard.

des gens, l'excès de fatigue engendre Tinsomnie, tout comme Texcès des toniques ^

Il m'a été donné d'observer, dans de bonnes conditions, un neurasthénique très anémié. A l'époque oîi je fus appelé à lui donner mes soins, il ne s'endormait guëre avant le petit jour. Chez lui, la pression artérielle diurne oscillait entre 10 et 14 centimètres de Hg. La nuit venue, quand il était couché dans une chambre silencieuse et close, où ne brûlait qu'une veilleuse, alors que nulle excitation venant du monde extérieur ne sollicitait plus son organisme à l'activité, sa tension tombait à 5 ou 6 centimètres de mercure : les idées les plus tristes, les craintes les plus puériles s'installaient dans cet esprit détendu, amolli, où l'insomnie régnait despotiquement jusqu'au jour. Mais que Ton vînt à relever cette pression exceptionnellement basse à l'aide d'une excitation mécanique quelconque, sensitive ou sensorielle, friction sèche sur la peau, injection hypodermique de sérum, ingestion de quelque boisson chaude, ou bien encore si l'on allumait une bougie, si l'on plaçait près de l'oreille du sujet un métronome au bruit tenace, mon malade s'endormait presque immédiate-

(1) Dans ses leçons sur la Physiologie des Muscles et des Nerfs, M. Charles Richet s'exprime en ces termes : « ...Les centres nerveux se comportent comme les muscles, comme les nerfs, comme la moelle ; lorsqu'on les anémie, ils subissent d'abord une période de suractivité, d'excitabilité plus grande. » Et ailleurs : « Que ce soit Tanémie ou la congestion des vaisseaux encéphaliques qui intervienne, ces deux états opposés de la circulation cérébrale sont caractérisés par des symptômes très analogues. »

ment, et la tension marquait alors 8 à 9 centimètres K

Le sommeil normal n'est donc compatible qu'avec un état d'affaissement moyen de la tonicité générale, qu'avec un état d'hypotension artérielle modéré : la trop grande dépression et l'excitation trop forte provoquent, l'une comme l'autre, à un premier degré, des rêves et de l'agitation nocturne, à un degré plus avancé, de l'insomnie formelle.

Le petit tableau ci-contre permet d'embrasser d'un coup d'œil l'ensemble de ces données physiologiques nouvelles sur le sommeil et l'insomnie.

Bien entendu, les chiffres ci-après doivent être tenus beaucoup plutôt pour symboliques que pour réels : ils représentent approximativement les variations de la pression artérielle chez un adulte, suivant le degré d'excitation ou de fatigue du cerveau. Selon les cas individuels, chacune des divisions du schéma ci-contre peut se rétrécir ou s'allonger d'un ou deux centimètres de mercure ; seule la hiérarchie des phénomènes importe. Entre les pressions excessives de 24 à 25 centimètres, et le qui équivaut à la syncope, à la cesse de Ténergie contractile du myocarde, toute une série d'états physiologiques et pathologiques s'étage dans l'ordre suivant :

(i) Depuis que le monde est monde, les mamans savent que le meilleur moyen d'endormir un enfant rebelle au sommeil est encore de le bercer d'un refrain monotone. Ici encore, nous voyons une excitation cérébrale auditive placer le cerveau au cran où il dort volontiers.

De Fleury. — ! Neurasthénie. 9

Pression!

sanguine!

État physiologique correspondant.

22 > Hjperexcitation mentale.

7g — I Tension normale pour l'état de veille, mais trop forte

4 pour l'état de sommeil.

-1 Insomnie à hypertension.

14 y Rêves, sommeil agité.

Sommeil normal.

Sommeil agité.

Insomnie à hypotension.

J Anémie cérébrale complète, syncope.

Z®"" degré. — Entre 20 et 25 centimètres, non seulement le cerveau ne peut pas s'endormir, mais il est plus que réveillé, il est excité.

2^ degré, — Entre 16 et 20 centimètres, la pression sanguine est normale pour un homme adulte, éveillé ; mais cette tension, tout à fait compatible avec Tactivité du jour, est absolument incompatible avec le sommeil. Un adulte en bonne santé a 17 pendant le jour, et 11 quand il dort. Si la tension 17 persiste alors qu'il cherche le sommeil, il y a insomnie, insomnie à hypertension.

4^ degré. — La zone de sommeil normal, tout à fait calme, oscille entre 9 et 12 centimètres de mercure. Audessus et au-dessous de cette zone (5® ei 5® degrés)^ il y a sommeil partiel, rêves, agitation nocturne, etc.

ô"" degré, — Le sixième degré comprend les pressions tout à fait basses, celles que Ton rencontre chez les grands anémiques, parfois aussi chez les convalescents de la fièvre typhoïde, qui sont littéralement en état d'inanition. Ces malades, qui ont 8 à 12 centimètres pendant le jour, tombent, quand vient la nuit à 6, à 5, à 4 centimètres. A ce degré-là, le cerveau, excité par le défaut même de nutrition, ne peut plus dormir : il a dépassé la limite de l'hypotension permise.

C'est ainsi que j'ai été conduit à proposer une classification des agrypnies en insomnies à hypertension et insomnies à hypotension, les unes justiciables d'une thérapeutique hyposthénisante, les autres appelant une médication tonique. Or, nos neurasthéniques — nous l'avons déjà vu dans le chapitre précédent — sont, eux aussi, tantôt des hypertendus intoxiqués, tantôt de véritables épuisés du système nerveux, et Ton conçoit que le

i32 LES GRANDS SYMPTOMES NEURASTHÉNIQUES

même traitement ne puisse convenir à leurs deux sortes d'insomnies.

Si maintenant nous cherchons à faire passer dans la pratique les idées précédentes qui me paraissent théoriquement justes, nous pourrons constater que l'expérience fournie par la thérapeutique ne fait que les confirmer avec éclat. Un grand nombre d'insomnies, et notamment celle des neurasthéniques, s'améliorent en effet ou disparaissent complètement, sans médicaments, sous l'influence d'une thérapeutique purement mécanique *, dont nous allons tracer les grandes lignes.

S'agit-il de neurasthéniques présentant de l'hypertension artérielle? nous avons vu que ce sont ordinairement des intoxiqués, des uricémiques, des artério-scléreux, des goutteux, et souvent de futurs albuminuriques : il suffira presque toujours de supprimer de leur alimentation tout ce que nous savons être particulièrement nuisible à ces états morbides, d'instituer chez eux le lavage permanent du sang par le régime lacté, par les boissons diurétiques, par les laxatifs fréquemment répétés. Si les circonstances s'y prêtent, conseillez à ces hypertendus l'usage de la gymnastique, de l'escrime, et surtout de la

(l) Les médicaments empruntés à la chimie ont, du reste, une action comparable à celle des agents physiques. C'est ainsi, par exemple, que. quand on a affaire à une insomnie neurasthénique à hypotension artérielle, chez un sujet tout à fait déprimé, on arrive fort bien à le faire dormir avec des glycérophosphates, des inhalations d'oxygène sous pression, ou même avec de la caféine. Mais j'estime qu'il est pour le moins inutile d'infliger aux malades l'usage de médicaments dont on no peut impunément prolonger l'emploi, si d'autres moyens s'offrent à nous, aussi actifs, plus inoffensifs et plus simples.

bicyclette. Je ne connais pas d'exercice mieux adapté à lorganisme humain, ni plus hygiénique ; pratiqué avec modération — la médiocrité est ici la sagesse — il détend le système nerveux, débarrasse la force humaine des scories qui Tencrassent, de sa rouille, et la remet au taux normal. Si ce moyen-là nous échappe, faisons marcher nos malades une demi-heure ou une heure, à deux reprises, chaque jour un peu plus : le moment le plus favorable est celui qui succède, après un instant de repos, aux principaux repas du jour. Un malade qui se couche, non pas épuisé de fatigue, mais simplement détendu par un peu d'exercice, ressent bien moins cette agitation intérieure, cette tension nerveuse, ces impatiences dans les jambes, dont parlent si souvent les uricémiques, et le sommeil lui vient. Quand, au contraire, Tinsomnie coïncide avec une baisse excessive de la pression artérielle, chez les vrais épuisés du système nerveux, comme chez les anémiques et chez les convalescents déprimés par une longue maladie, c'est bien évidemment aux toniques qu'il faut avoir recours. J'ai dit pourquoi je préférais les moyens physiques aux autres, ils donneront d'emblée de très bons résultats, pour peu qu'on les emploie avec modération. En pareille matière la crainte du surmenage thérapeutique est le commencement de la sagesse.

Sous Tinfluence du massage léger, des douches stimulantes, de la friction sèche, de l'injection sous-cutânée de liquides inertes, de l'étincelle ou du souffle statique.

la tension s'élève promptement jusqu'à ce moyen terme où le cerveau peut prendre du repos. Je fais usage, dans ma pratique journalière, des moyens les plus simples, de la friction au gant de crin ou des transfusions hypodermiques d'eau salée bien stérilisée. A Tencontre des autres, il faut suralimenter, quand on le peut, ces malades en état d'hypovitalité, si j'ose dire. Ils dorment mieux la tête basse.

Mais chez les sujets à réaction prompte, comme sont tous ces déprimés, la moindre excitation physique, la lumière d'une bougie ou le son d'une voix, suffisent très souvent à rétablir l'équilibre dans le cerveau. Faites une lecture au chevet d'un convalescent : sou attention, atténuée par la maladie, n'aura pas bien longtemps la force de se tenir cramponnée après l'intérêt du récit, mais le simple bruit de la voix, impression sensorielle dynamogénisante , donnera à la machine cérébrale ce tour de manivelle qui haussera la pression jusqu'au niveau normal, et le sommeil viendra... C'est ainsi que tant de personnes ne peuvent trouver le repos si on ne laisse pas brûler une veilleuse à côté d'elles, et, de tout temps, nous l'avons vu, n'a-t-on pas endormi les enfants en leur chantant des refrains monotones? — stimulation auditive légère, tout à fait comparable aux procédés physiques [que nous venons de passer en revue. Un certain nombre de critiques qui ont pris l'habitude de cette explication facile, ne manqueront pas de penser et de dire que les effets de cette thérapeuthique dyna-

mique sont purement imaginaires, et ne relèvent que de la suggestion, surtout quand il s'agit de malades neurasthéniques. On verra, parla suite, ce qu'à mon sens, il faut penser de la suggestibilité des névropathes non hystériques. Mais il importe de faire voir que les procédés en question réussissent fort bien à rendre le sommeil à des malades dont l'imagination est moins sujette à caution.

Je cite un cas entre vingt autres. Un jour, je fus appelé auprès d'un cardiaque asystolique : ses jambes étaient entièrement enflées, la dyspnée était à son comble, Ja face avait bleui, le pouls était très bas. Depuis plus de dix jours, le malade ne dormait pas. En attendant la prescription à la digitaline que j'avais envoyé chercher, je fis à cet asystolique une injection de 5 centimètres cubes de sérum artificiel concentré ; en quelques minutes, la pression sanguine se releva, la dyspnée s'atténua dans une notable mesure, et le pauvre diable s'endormit si promptement que, dans son entourage, on m'accusa de lui avoir fait une injection de morphine. .Cette petite observation n'est-elle pas nettement concluante ?

Mais il faut quelquefois quelque chose de plus que ces simples stimulations du système nerveux central pour rendre le sommeil régulier à un nerveux qui, depuis des mois ou des années, a quitté l'habitude de dormir sans accrocs. En psycho-physiologie — et je crois bien qu'on peut envisager le sommeil comme un fait autant psychique que physiologique — il nous faut

à chaque pas tenir compte d'un phénomène capital dont rimportance est assez grande pour qu'on Tait surnommé « la seconde nature » : c'est l'habitude que je veux dire. J'ai écrit, et je persiste à croire que les névroses ne sont guère que de mauvaises habitudes de l'activité cérébrale. Et, même en dehors des névroses, ne voyons-nous pas un grand nombre de phénomènes physiologiques s'assujétir aux lois de l'habitude?... Je ne veux citer pour exemples que l'appétit et le sommeil.

De même que notre estomac a pris coutume de crier famine tous les midi, parce que, chaque jour, nous nous mettons à table à la même heure, de même, — c'est un fait depuis bien longtemps constaté — notre cerveau s'échappe et brise le sommeil, à la minute exacte que l'habitude lui a fixée. Pendant quinze jours consécutifs, réglez pour sept heures et demie la sonnerie de la pendule de voyage qui demeure à votre chevet : tous les matins, quand elle grince sur le marbre, éveillez-vous bien franchement, sautez du lit sans hésiter; puis, le seizième jour, retardez d'un quart d'heure l'aiguille de la sonnerie; à sept heures et demie précises, l'appel intérieur, créé par l'enti'aînement des quinze derniers jours, viendra tirer votre cerveau de Tengourdissement nocturne : l'automatisme cérébral sera plus exact que la pendule ; il ne se trompera pas de cinq minutes.

Lorsque nous avons pris coutume de nous endormir à onze heures, et qu'il nous faut, pour une fois, prolonger notre veille, à l'heure où nos paupières ont l'habi-

lude de se fermer, les bâillements nous importunent, le sommeil nous accable, et pendant un moment, il semble que nous n'y pourrons pas résister; à minuit, bien que nous devions être, semble-t-il, beaucoup plus faligués, nous avons retrouvé toute notre animation : nous pourrions veiller bien plus tard. C'est que, d'elle-même, à 11 heures, notre pression artérielle était tombée de la normale (17 centimètres), à 10 ou H centimètres de mercure : l'impérieux automatisme avait donné son tour de manivelle à la machine; pour un peu plus, elle allait s'arrêter... Puis, l'heure étant passée à la mystérieuse horloge que nous portons en nous, la pression s'était remise à la normale et Fentrain était revenu. Mécanisme vraiment merveilleux qu'il ne suffit pas de connaître, d'interpréter et d'admirer, mais qu'il faut encore apprendre à utiliser pour le plus grand bien des malades. Savoir manier l'habitude, en faire un procédé de traitement, c'est agrandir du même coup le domaine de la bonne hygiène, de la thérapeutique rationnelle. Plus que d'autres, peut-être, les malades insomniaques tireront grand profit de l'entraînement méthodique. Avec un peu de patience, on les amène presque tous à dormir huit heures par nuit, sans qu'il soit [nécessaire d'avoir recours aux pratiques de la suggestion hypnotique.

Le procédé est extrêmement simple. Prescrire à ses malades de se coucher de bonne heure, tous les soirs, au même moment, avec une précision rigoureuse ; leur interdire de lire au lit; les astreindre à s'éveiller de

grand matin et à quitter leur lit sans se faire prier. Quand il ne s'agit pas d'un cas d'insomnie très rebelle, le neurasthénique après son dîner, pourra s'attarder uu moment, faire une demi-heure ou une heure de promenade puis se coucher, par exemple, à neuf heures. Mais si le cas est grave, ordonnez à votre malade de dîner modérément et de se coucher sans délai à la dernière bouchée du repas, avant la mise en train de la digestion. Conseillez-lui encore de s'étendre et de dormir un peu dans la journée, de préférence avant le déjeuner, l'espace d'un quart d'heure ou d'une demi-heure. Quand ce repos diurne est compatible avec leurs occupations, les anémiques et les nerveux n'en dorment que mieux dans la nuit : pour eux, comme pour les enfants, le sommeil appelle le sommeil. C'est un fait d'observation qu'une expérience de M. François-Franck, explique avec la plus lumineuse clarté.

Cette expérience consiste essentiellement en ceci : c( Gantez votre main droite dans l'appareil enregistreur des variations volumétriques; puis, infligez à cette main une excitation sensitive quelconque, celle, par exemple, que provoque l'application d'une éponge imbibée d'eau froide : immédiatement le graphique indiquera un resserrement des vaisseaux, une diminution de volume de la main, bientôt suivie d'un retour progressif à la normale. Laissant les choses en l'état, sans intervenir de nouveau, continuez à observer l'évolution du graphique : au bout d'un temps très court, spontané-

ment, le phénomëne se reproduira, les vaisseaux se resserreront, la main reviendra sur elle-même, presque aussi fortement que la première fois. 11 en sera de même à cinq ou six reprises : le phénomène ira s'affaiblissant, mais se répétant de lui-même sans que Texcitation initiale ait été renouvelée. »

Cette expérience, à mon avis d'une importance capitale, me paraît devoir être invoquée par tous ceux qui se soucient d'étudier les lois de Thabitude. Elle nous explique, en effet, ce besoin de recommencer qui est au fond de la nature humaine, en nous montrant que Forganisme répète de lui-même, un acte qui d'abord lui a été imposé par une stimulation venue du monde extérieur. C'est ainsi, bien probablement, que nous pouvons prendre l'habitude de bien dormir, comme nous avons pris, étant enfant, l'habitude de marcher, Thabitude de parler, et toutes celles dont se tisse la trame de notre existence de chaque jour.

Mais l'insomnie des neurasthéniques présente certaines particularités, assez malaisément intelligibles au premier abord, et pourtant, en face desquelles le médecin praticien ne doit pas rester désarmé.

Chez un grand nombre de ces malades — j'excepte à dessein pour le moment, les envies de dormir consécutives au repas et dues à la lourdeur de la digestion — il y a somnolence et sensation d'épuisement des forces :

1** Au réveil, au moment où le cœur, ayant perdu pendant la nuit l'habitude des contractions énergiques,

hésite encore, reste à moitié chemin entre le sommeil et la veille ;

2"* Avant les repas, à Theure où le besoin de réparer ses forces se fait sentir, pour eux plus encore que pour tout le monde.

Chez ces malades, le fait de prendre quelques aliments amène un bien-être immédiat; ils ne sont en possession d'une bonne circulation cérébrale que lorsqu'ils ont mangé, et c'est seulement après le repas du soir, aux lumières, qu'ils ont recouvré leur entrain, qu'ils peuvent se tenir à 16 ou 18 centimètres de pression. Or, ils ne s'y tiennent que trop : de même que, le matin, ils ne pouvaient se tirer du sommeil, de même ils ont, le soir, toutes les peines du monde à y rentrer, car l'heure de dormir est tout justement celle où ils commençaient à vivre avec ardeur .

Soumettez ces irréguliers du sommeil à un règlement de vie un peu strict; substituez à ce désordre, si pénible et si décourageant, l'étroite mais pacifiante rigueur de la vie monacale ; couchez-les de bonne heure, comme on fait des enfants, leurs frères; ordonnez-leur de travailler de grand matin, et de manger à heure fixe, avec sobriété; domptez ces oscillations folles de la pression artérielle par quelques excitations physiques méthodiquement pratiquées (douches, injections hypodermiques d'eau salée, frictions sèches, etc.); et, s'ils souffrent assez pour se soumettre à votre traitement, vous aurez vite fait de les guérir de Tinsomnie.

Mais d'autres cas semblent plus compliqués.

Certains neurasthéniques, sitôt qu'ils sont couchés, s'endorment fort paisiblement; puis brusquement, vers minuit ou une heure —r remarquez que c'est aussi l'heure où éclate l'accès brutal et dramatique du faux croup — ils se réveillent, restent en proie aux idées les plus tristes, et bien souvent ne retrouvent le sommeil qu'au jour naissant. Dans l'état actuel de nos connaissances, est-il possible de donner une interprétation vraisemblable et un traitement rationnel à ce phénomène bizarre, à cet étrange revenant à heure fixe, dont tous les écrivains spécialistes ont signalé la régularité? Je crois qu'on peut répondre affirmativement.

Cet accès d'insomnie coïncide, en effet, d'une façon frappante, avec un moment physiologique qui a grande influence sur l'état d'âme des nerveux, avec la fin de la digestion. Dans le jour, vers 5 heures, au moment où s'achève la digestion du déjeuner, au moment où prend fin le travail mécanique et chimique de l'estomac et de l'intestin grêle, presque tous les neurasthéniques entrent en état de faiblesse irritable, et cette fatigue du cerveau ne cesse que lorsqu'ils rehaussent leur pression artérielle, en dînant.

Or, pendant le sommeil, le môme fait se reproduit. A ces malades épuisés, dont le cœur se contractait mollement, le repas du soir a donné la légère tonicité nécessaire au sommeil. Tant que dure la digestion, cette tonicité persiste; mais sitôt qu'elle cesse, l'organisme

i42 LES GRANDS SYMPTOMES NEURASTHÉNIQUES

retombe à Fétat do dépression, et Fâme, délestée, reperd de nouveau l'équilibre : c'est l'insomnie à hypotension. D'ailleurs, beaucoup d'insomniaques de cette sorte, parviennent à retrouver k sommeil en prenant dans la^ nuit quelque breuvage chaud, et combien de neurasthéniques, en se couchant, le soir, glissent sous l'oreiller quelques aliments pour la nuit. Ce sont là ruses de malades qu'un traitement complet doit r-endre superflues. Ce traitement consistera surtout à mettre les neurasthéniques à un régime alimentaire modéré, presque végétarien. Nous disions tout à l'heure que 6néz ^ô^ le sommeil appelle le sommeil; on peut dire qu'ils ont l'estomac d'autant plus creux que leur dernier repas était plus copieux. Plus ils mangent et plus leur pression se relève pendant la digestion; mais elle retombe d'autant plus bas quand la digestion est close. C'est cette chute brusque qui fait le réveil du milieu delà nuit. Conseillez-leur de manger peu, de ne pas boire d'alcool ni de vin, de s'en tenir aux viandes blanches et aux légumes verts; la fin du travail digestif passera inaperçue, la transition sera imperceptible : ils dormiront toute la nuit.

Il faut traiter de même sorte les cauchemars et l'agitation nocturne des névropathes. On dit communément qu'on rêve quand on digère mal, ou bien encore quand on se couche du côté du cœur. Disons, pour être plus précis, que l'état d'insomnie partielle ou de rêve est toujours en corrélation avec un peu d'hyperexcitation du

système nerveux central. Eteignez les fermentations stomacales immodérées, faites marcher un peu vos malades neurasthéniques et dyspeptiques avant qu'ils ne s'endorment; mettez, puis maintenez à la normale leur pression artérielle, et leur sommeil sera, non pas seulement continu et régulier, mais complet, c'est-à-dire calme, sans secousses musculaires, sans rêves fatigants.

C'est ainsi que chez mes malades neurasthéniques, je ne prescris plus jamais de médicaments hypnotiques, même bénins; je les tiens pour une façon d'expédient par trop facile, indigne, presque toujours, d'un médecin qui tient à être, aussi peu que possible, un empirique. 11 est très rare que l'agrypnie névropathique, prise rationnellement, ne soit un des premiers symptômes à disparaître.

En somme, chez les neurasthéniques, nous voyons l'insomnie coïncider, soit avec un état d'hypertension marquée, soit avec un état d'excessive hypotension. Sans le secours des drogues, par l'emploi de simples procédés physiques, il est facile, dans la grande majorité des cas, de ramener la tension à la normale, et, du même coup, de rendre le sommeil. Il est presque toujours utile d'ajouter, à ce traitement physiologique, un traitement psychologique, une accoutumance, un entraînement au sommeil.