NOR- MALES

1872 ce.

POUR- CENTAGE

Indican Skatol , Glucose .

Serine .

Docimasie anormale.

Abondant.

Peptones Traces nettes.

Oxalate de chaux

Pigments biliaires

Acides biliaires

Il est intéressant d'opposer cette conception de l'urologie neurasthénique basée en trës grande partie sur l'hyperacidité du sang et de Furine, à la façon de voir de M. le D"* Cautru qui tient l'alcalinité du sang et de l'urine pour beaucoup plus fréquentes qu'on ne croit.

Voici à ce sujet la note qu'il a bien voulu me communiquer :

« On a pensé jusqu'alors assez généralement que les urines des neurasthéniques, surtout lorsqu'ils sont

arthritiques, étaient hyperacides. Je pense, au contraire, que si, au lieu de prendre les urines des vingtquatre heures influencées par les fermentations digestives, on n'examine que Turine à jeun, celle qui r^eprésente le plus exactement la composition du sérum sanguin, et qu'on les examine le plus près possible de rémission, on les trouvera plus ou moins hypoacides, quelquefois alcalines. J'estime à 1 sur 10 à peine, le nombre des hyperacides, les seuls justiciables de la médication alcaline.

(( Cette hypoacidité des neurasthéniques peut être :

1*^ D'origine nerveuse. — J'ai démontré à la Société de Thérapeutique (9 mai 1900) que les émotions pénibles, les chagrins, etc., les idées tristes, le surmenage nerveux quel qu'il soit, faisaient baisser l'acidité urinaire ;

2"* D'origine digestive. — Un grand nombre de neurasthéniques sont hyperchlorhydriques. Or, l'urine des hyperchlorhydriques est toujours hypoacide par le mécanisme suivant. Les chlorures sont décomposés en acide chlorhydrique et en soude. L'acide étant formé d'une façon exagérée et restant dans l'estomac, l'excès de soude résultant de cette décomposition des chlorures de sodium, passe dans le sang et alcalinise ainsi les urines ;

3"* D'origine hépatique^ soit par torpeur du foie (foie lorpide, atone comme les autres organes), soit par irritation du foie par les fermentations digestives. Dans les deux cas le foie manque à une de ses fonctions, la transformation en urée du carbonate d'ammoniaque

provenant de la désassimilation des cellules. Le carbonate d'ammoniaque traversant le foie passe dans le sang et les urines, qui sont ainsi hypoacides.

« L'acidité sanguine est due en partie au phosphate acide de soude. Cette acidité maintient solubles les phosphates de chaux et de magnésie. Le neurasthénique brûlant beaucoup d'acide phosphorique, le sang n'en contient plus assez, les phosphates deviennent neutres et s'éliminent. C'est la phosphaturi'e des neurasthéniques qui aboutit, tôt ou tard, à la déphosphatisation et à la cachexie. L'albuminurie de certains neurasthéniques a probablement pour cause l'inflammation des reins par la présence ou le passage à leur niveau des phosphates insolubles. Tant que les reins ne sont pas lésés, cette albuminurie guérit par le relèvement de Facidité sanguine. »

Tels sont les faits observés par M. le D' Cautru, Je les donne sans y ajouter de commentaires et sans tenter d'en faire la critique, pour ce motif que je n'ai eu que bien rarement occasion de rechercher l'alcalinité ou l'acidité de l'urine au moment même de l'émission matinale. Dans la plupart de mes observations, l'analyse ne se faisait que beaucoup plus tardivement; en règle générale, l'urine était hyperacide, surtout chez les neurasthéniques hypochlorhydriques que je tiens pour les plus nombreux.

Mais ce sont là des faits qui appellent, je crois, déplus longues recherches. Sur ce point, comme sur beaucoup d'autres de la chimie biologique, il me paraît prudent de surseoir quelque temps encore, et de ne pas donner de conclusions trop hâtives.

C'est ce sentiment de réserve, je dirai presque de timidité scientifique, que m'a procuré Tétude comparative des analyses d urines qui s'accumulent dans mes cartons depuis sept ou huit ans.

J'ai dû d'abord en éliminer un grand nombre : les unes, parce qu'elles se rapportaient à des cas de neurasthénie incertains ou compliqués de quelque maladie concomitante, les autres, parce que l'analyse était muette sur certains points que je tiens aujourd'hui pour essentiels.

Tout compte fait, il me reste une soixantaine de bonnes analyses, faites pour la plupart dans le laboratoire de MM. Hérisson et Masselin dont la compétence technique est hors de doute. M. Hérisson ne s'est pas contenté de faire ces analyses : il m'a aidé à les interpréter, et de toutes façons sa collaboration m'a été précieuse.

Nos analyses portent principalement sur les points suivants : quantité en vingt-quatre heures; densité; acidité; acide urique ; urée; phosphates ; chlorures; albumine; pigments biliaires ; urobiline ; indiçan ; coefficients d'oxydations ou d'utilisation azotée de Robin; coeffi-

cients de déminéralisation ; recherches de Tazoturie et de la phosphaturie absolues ou relatives.

De la phosphorurie je n^ose véritablement rien dire, tant il a paru difficile à mon collaborateur d'évaluer, en se tenant à Tabri des causes d'erreurs possibles si nombreuses, le rapport du phosphore oxydé au phosphore insuffisamment oxydé. Je sais simplement que M. Albert Robin est maintenant en possession d'une méthode qui lui donne beaucoup de précision dans ces recherches difficiles et je m'incline, sans la moindre discussion devant son opinion sur ce point particulier. On sait qu'il évalue à 10 p. 100 environ les cas de neurasthénie attribuables à l'excès d'élimination du phosphore.

Pour ce qui est du reste voici quelles moyennes nous avons obtenues :

La quantité d'urines émise en vingt-quatre heures a été normale dans la proportion de 20 p. 100, augmentée dans la proportion de 14, et diminuée dans la proportion de 66 p. 100.

Densité : augmentée 59 fois, diminuée 11 fois, normale 30 fois.

Acidité : normale 29 fois, diminuée 12 fois, augmentée 59 fois.

Acide uriqiie : en excès 61 fois, normal 14 fois, diminué 25 fois.

Uurée a été augmentée 35 fois, diminuée 57 fois, normale 8 fois.

Phosphates en excès 26 fois, en diminution 43 fois, normaux 31 fois.

On sait que, chez Thomme normal, la proportion des phosphates alcalins, c'est-à-dire des phosphates de soude et de potasse, est aux phosphates terreux (phosphates de chaux et de magnésie) comme 3 est à 1. Chez nos malades nous avons souvent observé l'inversion de cette formule. Nous ne Favons trouvée normale que 19 fois sur 100 alors qu'il y avaitSl fois sur 100 excès des phosphates terreux par rapport aux phosphates alcalins.

73 fois sur 100 nous avons trouvé de Vindican ou du skatol^ et bien plus rarement, 6 à 7 fois seulement, des sidfO'Conj ligués.

Les chlorures sont augmentés 36 fois sur 100 ; normaux 18 fois, diminués 26 fois.

12 fois sur 100 il y avait des pigments biliaires et 10 fois de Vurobiline.

J'ai relevé 28 fois des traces, presque toujours non dosables, d'albumine.

Il s'est trouvé que le coefficient des oxydations a été : normal, 18 fois, exagéré, 27 fois.

au-dessous de la moyenne, 55 fois.

Coefficient de la déminéralisation :

normal, 19 fois, exagéré, 21 fois, diminué, 60 fois.

Quant au rapport acide phosphorique sur azote total

il m'a donné : i9 fois de la phosphaturie relative, 49 fois de Tazoturie relative, et 32 fois, la normale.

Ici, comme partout, il nous faut faire le départ entre les neurasthéniques à hypotension artérielle, simplement déprimés, et les intoxiqués à hypertension. Chez les déprimés simples, le volume en 24 heures est moindre, l'urée plus basse, le coefficient des oxydations plus faible. Chez les hypertendus, alcooliques, goutteux, artério-scléreux, le liquide est plus abondant, on trouve fréquemment des traces d'albumine et Tacide urique prédomine largement. Chez les uns comme chez les autres, il est habituel de constater l'excès urique par rapport à l'urée, et l'excès de phosphates terreux par rapport aux phosphates alcalins.

Telles sont les moyennes que me fournissent mes observations. Elles sont en désaccord sur plus d'un point avec celles de quelques autres observateurs, certainement plus rompus que moi à ce genre de recherches. C'est ainsi, par exemple, que la phosphaturie et la déminéralisation excessives me sont apparues beaucoup plus rarement et beaucoup moins nettement qu'à M. Albert Robin. Peut-être pourra-t-on me reprocher justement cette statistique sur un nombre insuffisant d'analyses d'urines (60 seulement). Je tombe volontiers d'accord qu'on ne saurait assez multiplier les recherches avant d'apporter en pareille matière des conclusions fermes. Evidemment la formule urologique de la neurasthénie est encore à trouver. J'ai déjà dit que cette petite étude

ne me semblait devoir y contribuer que pour une part fort modeste ; elle n*a guère qu'un mérite, c'est que le diagnostic neurasthénie a toujours été fait avec beaucoup de soin, après plusieurs jours d'observation minutieuse, tous les cas douteux ou complexes étant éliminés.

Si maintenant nous nous attachons à comprendre la signification de chacun des petits symptômes que nous venons d'énumérer, nous aboutissons cependant à un certain nombre de notions qui ne sont pas tout à fait sans enseignement pratique.

Si la quantité d'urine émise en vingt-quatre heures est ordinairement très au-dessous de la moyenne, c'est, vraisemblablement, que la tension dans l'artère rénale et le système vasculaire tout entier est, elle-même, inférieure à ce qu'elle doit être ; il est en effet fréquent de constater, au sphygmomanomètre, une diminution sensible de la pression sanguine chez les épuisés du système nerveux. La densité de leur urine est un autre effet de la même cause.

L'excès habituel d'acide urique par rapport à l'urée semble nous indiquer, chez les malades qui nous occupent, une insuffisance de la combustion ; après cela rien de moins étonnant que de trouver habituellement abaissé le coefficient d'utilisation azotée de Robin.

L'urine des neurasthéniques est généralement trop riche en chlorures. Il y a quelque vraisemblance à dire que cette hyperchlorurie est le fait ordinaire des dyspeptiques hypochlorhydriques, que je crois être les plus

nombreux; il semble, d'après les observations de M. Joulie et de M. Cautru, que les hyperchlorhydriques aient, au contraire, des urines pauvres en chlorure de sodium.

73 fois sur 100, les névropathes ont dans Turine de rindican ou du skatol ; chacun sait que cela signifie la pénétration dans le sang des résidus en voie de putréfaction de la digestion intestinale.

Je n'ai vu qu'assez rarement la phosphaturie vraie chez mes neurasthéniques et je ne saurais, jusqu'à plus ample informé, la tenir pour un symptôme habituel. 19 fois sur 100 j'ai relevé de la phosphaturie relative (rapport acide phosphorique sur eizote total); 15 fois sur 19 cette phosphaturie n'était que peu marquée; 4 fois seulement elle avait une grosse importance numérique.

En revanche, j'ai rencontré presque constamment (81 fois sur 100) cet excès de phosphates terreux par rapport aux phosphates alcalins, qu'Yvonet Berlioz ont, je crois bien, signalé les premiers, et auquel M. Hérisson attache une importance quasi pathognomonique. Sans aller tout à fait aussi loin, il me faut bien admettre que c'est là l'une des caractéristiques les moins inconstantes de la formule urologique de la neurasthénie.

La présence de traces non dosables d'albumine dans Turine des épuisés du système nerveux n'est point exceptionnelle. Je l'ai rencontrée pour ma part 28 fois sur 100. Sans doute il ne s'agit souvent que de cette albuminurie transitoire, dite fonctionnelle, dont M. Albert

Robin nous a donné une si juste description. Mais il ne faut point oublier que, très souvent^on voit la dépression du système nerveux et la tendance à la mélancolie, n'être rien d'autre que Tun des signes avant-coureurs d'une artério-sclérose, d'une cardio-sclérose, d'une sclérose rénale. On prend souvent pour de simples névropathes des malades atteints du chloro-brightisme de M. Dieulafoy, ou, de Tune de ces intoxications alimentaires si heureusement révélées par M. Huchard. Ce sont là des faits qu'il importe de ne pas oublier sous peine d'instituer un traitement inefficace.

L'urobiline, relevée 10 fois sur 100 dénote, à ce qu'il semble, l'épuisement fonctionnel de la cellule hépatique.

Parmi les divers coefficients que M. Albert Robin nous a appris à rechercher, c'est à celui qu'il nomme « coefficient d'utilisation azotée » qu'il faut attacher, je crois bien, la plus grande importance. La normale étant, comme on sait, de 0,830 à 0,&00, un très grand nombre de mes neurasthéniques se sont trouvés notablement au-dessous de cette moyenne. Voilà longtemps, d'ailleurs, qu'on soupçonne le syndrome de Beard d'être une maladie par ralentissement de la nutrition.

Je ne suis pas sans inquiétude pour ce qui est de la précision de mes chiffres relatifs au coefficient de déminéralisation. Des deux éléments du rapport, éléments minéraux sur éléments dissous, le premier seul se calcule avec beaucoup d'exactitude; mais, à vrai dire, nous

ne savons jamais avec rigueur quelle est la quantité des éléments dissous, une notable partie de Turée s'évaporant et se décomposant, si discrète et si lente que soit la dessiccation. C'est pour ce motif que j'hésite à tenir grand compte de ce coefficient de déminéralisation, à moins qu'il ne dépasse de beaucoup le chiffre normal (0,30).

Nous avons vu que Tazoturie relative n'est pas très rare chez les neurasthéniques, il n'est pas exceptionnel de constater chez eux une élimination d'urée sensiblement supérieure à la moyenne. Je dois dire que ce phénomène, en contradiction apparente avec la conception de la neurasthénie en tant que ralentissement de la nutrition, n'est bien souvent que le résultat de la suralimentation thérapeutique, ou du traitement tonique médicamenteux, dont les malades sont naturellement portés à faire abus. Quand on supprime à un névropathe les stimulants dont il use et qui tendent à déformer le caractère de son mal, Fanalyse révèle très ordinairement une baisse dutaux de Furée,

Ainsi donc d'après mes observations personnelles, les principales caractéristiques de la formule urologique des épuisés du système nerveux, peuvent se résumer aux quelques points suivants :

Diminution de la quantité émise en 24 heures, d'où augmentation de la densité * ;

(1) Depuis les recherches de MM. Cautru et Joulie, je n'ose plus me prononcer sur la question d'acidité. L'urine des neurasthéniques est

Excès urique par rapport à l'urée;

Excès de phosphates terreux par rapport aux phosphates alcalins;

Excès de chlorures ;

Abaissement du coefficient des oxydations.

Pour tout le reste, je n'ose pas me prononcer encore. C'en est assez, d'ailleurs, pour conclure que la neurasthénie s'accompagne de troubles importants de la nutrition. J'accorde même si l'on veut que c'est une véritable maladie de la nutrition. Reste à savoir quel est, dans l'organisme humain, le régulateur des combustions organiques. C'est maintenant la question qu'il importe de nous poser pour peu que nous ayons la curiosité de connaître la pâture intime de la bradytrophie neurasthénique.

Ce régulateur — on n'en peut plus douter à l'heure actuelle, — c'est le système nerveux central. De nombreuses recherches Font démçntré et le démontrent chaque jour un peu mieux. M. Marinesco, au cours de ses magistrales études sur les cellules ganglionnaires de la substance grise, distingue dans le protoplasma deux régions, Tune, le kinétoplasma présidant à la contraction musculaire, l'autre la trophoplasma gouvernant la nutrition. M. Charrin, dans une expérience présente à toutes les mémoires, a fait voir que, si l'on énerve la

presque toujours hyperacide si Ton envisage la totalité de l'émission en 24 heures ; l'urine du sujet à jeun serait au contraire hypoacide ou alcaline. J'avoue ne pas savoir encore quelle est celle des deux méthodes qui renseigne le mieux sur Tétat vrai du milieu intérieur.

De Fleury. — Neurasthénie. 13

patte d'un animal auquel on injecte ensuite des toxines, de façon à ce qu'elles envahissent l'organisme tout entier, c'est seulement dans le membre isolé des centres nerveux que l'infection se localise.

Plus récemment, M. Hénocque {Congrès international de Médecine de 1900) a démontré que, dans un membre énervé comme précédemment, l'activité de réduction de Toxyhémoglobine au sein des tissus vivants diminue environ de un tiers ; or, la réduction du sang rouge en sang noir, c'est le phénomène de nutrition par excellence ; Texpérience de M. Hénocque est donc fort importante au point de vue qui nous occupe.

Au cours de mes observations sur l'urine des neurasthéniques, j'ai relevé un certain nombre de faits qui ne me paraissent pas moins démonstratifs. Celui-ci par exemple :

Maurice X..., âgé de trente-cinq ans, neurasthénique déprimé, émet, en février 1894, gr. 75 d'acide urique et 21 grammes d'urée en vingt-quatre heures. Il se soumet lui-même, sans tenir compte des conseils de son médecin, à des injections relativement considérables (10 ce. par jour) de sérum artificiel extrêmement concentré. Sous l'influence de cette médication le malade est pris d'une véritable boulimie et d'une soif intense ; en même temps il maigrit de 8 à 1200 grammes par semaine. Inquiet de ce véritable diabète insipide, je fais pratiquer, le 16 mars, une analyse, qui me donna 56 grammes d'urée. C'est alors

que le malade m'avoue à quelles stimulations excessives il avait soumis son système nerveux; sa femme venue en même temps que lui à ma consultation, ajoute que son appétit a pris des proportions effrayantes. J'ordonne la suppression immédiate des injections salines : elle a pour conséquence le retour progressif de l'appétit à la normale, tandis que le malade cesse de maigrir et que le taux de son urée tombe à 23 ou 24 grammes en vingt-quatre heures. Un peu plus tard, les injections hypodermiques furent reprises à une dose beaucoup moindre d'une solution trois fois moins concentrée. Le taux de Purée s'éleva aux environs de 30 grammes.

Cette accélération de la nutrition, avec azoturie plus ou moins marquée, je l'ai constamment retrouvée toutes les fois que je soumettais mes déprimés bradytrophiques à des stimulations un peu vives ou un peu prolongées de l'une ou l'autre de leurs périphéries sensitives. Les frictions sèches, les douches froides, les étincelles de la machine statique, les courants sinusoïdaux, les bains fortement salés, les inhalations de formol, les bains de lumière, le massage, agissent tous dans le même sens sur un sujet faible et irritable.

Les variations de la nutrition sont donc sous l'influence manifeste, immédiate, des variations de ce qu'on nomme Tinflux nerveux. Tout en étant une maladie de la nutrition, et précisément parce qu'elle est une maladie de la nutritipn, la neurasthénie est tout

d'abord une maladie du système nerveux centrai. C'est ainsi que s'acordent, en fin de compte, la conception de M. Albert Robin et la mienne.

Il estime, nous l'avons vu, que 65 p. 100 des neurasthéniques étant atteints de troubles de la nutrition révélés par l'analyse d'urine, sont justiciables d'un traitement étiologique et pathogénique ; aux autres, disait-il, le traitement des neurologis tes pourra rendre service.

Les neurologistes ne veulent pas demeurer sous le coup de cette accusation d'instituer un traitement dénué de bases étiologique et pathogénique, et je crois bien m'en être complètement lavé en démontrant que ce n'est point aller à Textrême fond de la pathogénie du mal neurasthénique, que de lui assigner pour cause une perturbation des échanges nutritifs. Ces échanges étant, euxmêmes, tenus en bride par le système nerveux central, c'est bien, jusqu'au cerveau qu'il faut remonter pour se faire une juste idée de la nature intime du syndrome de Beard, en vue d'en déduire une thérapeutique vraiment rationnelle.

SI maintenant nous cherchons à tirer quelques enseignements pratiques de la formule urologique, encore bien incomplète, que nous venons de dégager, nous arrivons aux conclusions que voici :

(1) Et dès lors, on conçoit que Ton puisse trouver, d'un jour à l'autre — d'une heure à l'autre, pourrait-on dire — de très grosses modifications dans l'analyse des urines. Cette instabilité de l'urologie chez les neurasthéniques, sur laquelle M. Linossier a très justement insisté, est encore une des caractéristiques de l'état de la nutrition chez les neurasthéniques.

Il est tout d'abord indiqué de remédier à rinsuffisance de liquide et à l'excès de densité ; aussi ne suis-je point partisan du régime sec proprement dit. S'il rend de grands services au point de vue du traitement de la dyspepsie, il ne permet point le lavage du rein et du foie, que je tiens pour indispensable. J'ai vu plus d'un malade atteint de lithiase rénale ou intestinale, pour avoir supprimé trop radicalement les boissons, J'ai pris coutume de faire faire à mes malades deux grands repas sans boire, et, par contre, de les abreuver largement aux heures où Testomac est vide; à 9 heures, à 10 heures et à H heures du matin; à 4 heures, à S heures et 6 heures de l'après-midi, ils absorbent soit un verre d'eau facile à digérer (Evian, Thonon ou Alet), soit un verre de lait coupé d'un tiers d'eau de Vais ou d'eau de Vichy (sources froides). Le lait, lorsqu'on arrive à le faire bien tolérer, a encore cet avantage de diminuer la quantité des chlorures, de rétablir la proportion normale entre les phosphates alcalins et terreux, de diminuer Facide urique en excès, de faire disparaître Tindican ou les similaires. Souvent même, je fais à mes malades un véritable lavage de leur sang, en les soumettant, deux ou trois jours par mois, au régime lacté intégral, avec laxatifs pour combattre la constipation lactée. Presque tous en retirent un bénéfice manifeste.

L'analyse de l'urine des neurasthéniques nous apprend encore que leur nutrition est retardante et leur coefficient d'utilisation azotée au-dessous de la normale. Il

importe donc d'accélérer leurs échanges nutritifs, de faire leurs combustions organiques plus actives et plus complètes; il faut leur donner plus d'urée, et moins d'acide urique.

Pour remplir cette indication, rien ne m'a réussi plus fidèlement que les injections salines à doses modérées, et les bains statiques de courte durée. J'aurai, d'ailleurs, occasion de revenir sur leurs effets et leur mode d'action.