CHAPITRE XI

PATHOGËNIE GÉNÉRALE

Sommaire. — La question de l'unité nosologique de la neurasthénie.

— Essai de doctrine pathogénique. — Arguments tirés de l'étude des causes : neurasthénie par intoxication, neurasthénie par surmenage. — La fatigue est-elle un phénomène essentiellement mécanique. Ou primitivement chimique ? — Arguments tirés de l'étude des symptômes : nature de la sensation de fatigue, de la dyspepsie, des ptôses; état des appareils glandulaires, des appareils musculaires à fibres lisses et à fibres striées. — Etat des ^cultes intellectuelles. — Une anatomie pathologique de la neurasthénie; énumération des signes objectifs. — Pathogénie des troubles du sommeil. — Arguments tirés des résultats thérapeutiques. — Etudes des moyens mécaniques qui remédient à la fatigue; leur mode d'action sur les appareils musculaires, sur les appareils glandulaires, sur la nutrition et sur l'état mental.

— Ils n'agissent pas par l'intermédiaire de l'idée. — Arguments à Tappui. — Conclusions; l'épuisement nerveux se fait en quatre épisodes successifs. — Tableau synoptique des signes objectifs de Tépuisement nerveux et de leurs conséquences sur l'état mental.

L'heure est venue de nous demander s'il est possible de tirer — du rapprochement des symptômes que nous venons d'étudier séparément et de chercher à comprendre, — une conception générale, une pathogénie de la neurasthénie, une doctrine qui rende intelligibles toutes

les^ notions que nous fournissent l'étude des causes, l'analyse des signes cliniques, les résultats de la théra- * peutique. Ce ne serait pas un mince mérite que d'y parvenir, et je ne me vanterai point d'y avoir réussi, alors que des maîtres, dont le nom est sur toutes les lèvres, semblent y avoir échoué*.

Je crois pourtant que l'étude obstinée, patiente, minutieuse, d'un si grand nombre de malades, pendant plus de dix ans, m'a fourni quelques documents susceptibles d'apporter un peu de lumière à ce débat. La théorie de la neurasthénie ne sera pas faite après ce modeste ouvrage, mais je pense qu'il y aura des bases un peu plus fermes pour l'établir.

Et tout d'abord, existe-t-il une neurasthénie? Faut-il classer l'épuisement nerveux dans la pathologie interne ou dans la neurologie, au même titre que l'insuffisance aortique ou que la maladie de Parkinson ? A plusieurs reprises, il m'est arrivé, au cours des chapitres précédents, de répondre implicitement à ce point d'interrogation, en disant à satiété que la neurasthénie est une question de pathologie générale. Nous la voyons survenir, en effet, fort souvent sous l'influence, manifestement accidentelle, d'un surmenage d'ordre physique, d'ordre intellectuel ou d'ordre sentimental ; mais que de fois ne

(1) Sans doute on trouvera que ce chapitre reprend maintes questions xléjà traitées, et s'attarde à bien des redites. On voudra bien considérer qu'il résunae et groupe les arguments présentés au cours des précédents chapitres, et excuser l'auteur d'avoir [reproduit, un peu trop complaisamment peut-être, les faits cliniques sur lesquels il appuie sa conception pathogénique de la neurasthénie.

semble-t-il pas qu'elle soit née avec le sujet même et que la mauvaise fée Dégénérescence Tait déposée dans le berceau ; tantôt elle paraît étroitement liée à Tarthrit isme, à Furicémie et à Tartério-sclérose ; tantôt à r hypophosphatie et à Thypoacidité ; et tour à tour on se demande si elle dépend des troubles dyspeptiques, de rhépatisme ou de Tentéroptose ; si c'est une maladie de l'esprit retentissant sur les organes, ou bien un trouble de la circulation déterminant de Fanémie et de Tatonie cérébrale ; et nous la voyons succéder à la grippe, à la tuberculose, au cancer, à la goutte, à l'abus d'alcool, aux intoxications alimentaires, au diabète, à la syphilis, ou nous annoncer de loin la paralysie générale.

Elle est donc éminemment diverse dans ses origines cette entité morbide que Beard a su tirer, voici vingt ans, du chaos du nervosisme. Et cependant, il me paraît impossible de nier l'existence réelle d'un groupe symptomatique, d'un syndrome à caractères à peu près constants, et qui n'est ni l'hystérie, ni la mélancolie proprement dite, ni la dégénérescence de Magnan, ni la simple impressionnabilité nerveuse, mais quelque chose de distinct de tout cela. Des hommes éminents, après avoir cru quelque temps à l'unité de la maladie de Beard, penchent à croire maintenant que cette unité est tout à fait artificielle et que rien n'en doit subsister ; l'hystérie, disent-ils, est une maladie, mais la neurasthénie n'en est pas une. J'avoue que ce jugement ne cadre pas exactement avec ce que j'ai observé. Je persiste à penser

que le syndrome de Beard n*est pas tout à fait un fantôme, et que Ton est en droit d'opposer, à la formation mentale hystérique, une systématisation différente de Tcsprit, qui est, précisément, Tétat mental neurasthénique. J'estime que, sous Tinfluence de causes souvent très diverses, Tépuisement du système nerveux central ou, pour tout dire, la fatigue, s'organise d'une certaine sorte pour reproduire avec fidélité ces grands symptômes que nous venons d'analyser dans les chapitres précédents, à savoir Tamyosthénie, les modifications de la pression sanguine et de l'activité nutritive, les troubles du sommeil, ceux de la digestion, ceux de la fonction génitale et ceux des facultés mentales. Je crois encore, avec M. Boissier*, que la lypémanie n'est qu'une neurasthénie plus profonde et plus grave, et que ces deux psychoses ont aussi cela de commun que l'une et l'autre peuvent affecter la forme dépressive ou la forme anxieuse. Tel que je le comprends, l'épuisement nerveux embrasse tout un groupe morbide qui va, sans transition brusque et par progression insensible, de la simple dépression passagère k la grande mélancolie délirante.

Ceci dit, et cette sorte de profession de foi faite, essayons d'ébaucher une doctrine pathogénique s'étayant à la fois sur des arguments de causes, sur des arguments de symptômes et sur des arguments de traitement, la thérapeutique étant utilisée ici à titre expérimental.

(1) BoissiËR. Essai sur la Neurasthénie et la Mélancolie dépressive considérées dans leurs rapports réciproques. Paris, 1894.

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A. — Arguments tirés de l'étude des causes.

Certains de nos malades semblent avoir reçu la dépression nerveuse avec la vie. Et je n'entends point parler ici de ces grands dégénérés à impulsions irrésistibles, surchargés de tares physiques, intellectuelles et morales, mais simplement de ces fatigués de naissance, venus au monde en état de déchéance vitale, av^c des tissus peu résistants et une nutrition viciée, ce qui suffit amplement à expHquer les troubles qu'ils présentent d'une façon constante, et qui ne demandent qu'à s'accentuer au premier prétexte venu. Il n'y a pas grand'chose à dire de ceux-là, sinon que la plupart des neurologistes modernes me semblent concevoir d'une manière un peu restreinte la genèse de cette névrose congénitale. On a coutume de rechercher si les ascendants d'un neurasthénique sont ou ne sont pas atteints de la même névrose, de quelque autre maladie nerveuse, ou d'aliénation mentale; on se demande en outre si l'alcool ou l'absinthe, la goutte ou le diabète, n'ont pas pu influer sur le fruit do la conception. Je pense qu'il faudrait étendre beaucoup plus loin l'enquête sur les antécédents héréditaires, et chercher dans tout le domaine des maladies infectieuses ou toxiques. La syphilis des ascendants, que j'ai relevée si souvent comme cause prédisposante au mal comitial, fait certainement aussi un certain nombre de

neurasthéniques nés, et de même la tuberculose^ la typhoïde, les fièvres émptives, la simple grippe, peuvent retentir sur la descendance ; nous le concevons aisément, aujourd'hui que l'expérimentation de laboratoire et l'observation clinique nous ont révélé le rôle si considérable des microbes et des toxines dans la genèse des lésions, en foyer ou diffuses , de nos centres nerveux.

Mais, envisageons de préférence le cas le plus fréquent, où — sur un terrain modérément prédisposé — une cause déterminante a nettement agi.

Si nous nous reportons à nos recherches sur l'état de la pression sanguine dans les différentes sortes de neurasthénie ^ nous serons tout de suite conduits à adopter cette opinion que nos malades se divisent en deux catégories. Les uns — névropathes à hypotension, — sont de véritables épuisés du système nerveux; ils ont fléchi sous Tune ou l'autre sorte de fatigue, et, dans leur organisme, tout n'est que dépression. Les autres — névropathes à hypertension — sont plutôt des intoxiqués, des uricémiques, des artério-scléreux, des alcooliques, des diabétiques, des goutteux, ou bien encore des femmes tourmentées par la ménopause.

Etudions d'abord les simples déprimés.

Chez eux la névrose apparaît à la suite d'une excitation excessive, ou d'une dépense d'énergie hors de pro-

(1) Voir chap. ii, p. 29 et suiv.

portion avec la résistance du sujet. Emotions violentes, crise de la puberté, évolution de la tuberculose, convalescence des maladies épuisantes et de la grippe notamment, vie déréglée, insuffisance du sommeil, abus du travail musculaire ou du travail intellectuel, shock nerveux sous Tune quelconque de ses formes, voilà ce qui fait un neurasthénique à hypotension, franchement déprimé. L'hérédité névropathique, arthritique ou infectieuse prépare le terrain; mais la cause déterminante est toujours la fatigue.

Par quel mécanisme agit-elle ? C'est là une question qu'il n'est pas sans intérêt de se poser. Qui dira si la fatigue est un phénomène primitivement dynamique ou essentiellement toxique? Car c'est là que réside, en somme, le débat, et ce que nous cherchons à connaître en fin de compte, c'est si la cellule cérébrale s'épuise mécaniquement par excës de fonctionnement, ou si elle fonctionne mal par pénétration dans son intimité de poisons chimiques venant altérer la constitution intime de son protoplasma.

Il est certain que la conception purement chimique de la fatigue, après avoir été si longtemps en faveur, perd maintenant un peu de son terrain. Sans doute un muscle qui se contracte — tout organe qui fonctionne — fabrique des déchets, des cendres de travail, et la présence de ces déchets dans un organisme qui élimine mal ne peut manquer d'être nuisible. Mais cette production d'acide lactique en excès et des poisons de la

fatigue paraît bien, à Fheure actuelle, n'être qu'un phé- Bomène secondaire, subordonné à un phénomène primitif de aature purement dynamique, au phénomène du tonus, sur lequel nous reviendrons longuement tout à Fheure. Il devient chaque jour plus évident que la fatigue et les phénomènes bîo-chimiques qui raccompagnent, sont constamment en swis inverse de la quantité d'influx nerveux, de tonicité qoe le muscle reçoit de ses centres Irophiques et moteurs.

Chez un malade atteint de contracture secondaire post-hémiplégique, le clonus du pied, artificiellement entretenu, peut se continuer indéfiniment sans fatigue; voilà plus de quinze ans que nous l'avons constaté pour la première fois, M. le professeur Pitres et moi : c'est que l'hypertonicité de ces muscles à l'état spastique ne leur permet pas de fabriquer en quantité suffisante les poisons issus de la fatigue. Pour qu'un muscle s'épuise promptement, pour que d'alcalin il devienne aisément acide, il faut qu'il soit médiocrement soutenu par les centres nerveux, il faut qu'il soit en liypotonus préalable, comme cela a lieu, à coup sûr, chez les neurasthéniques déprimés.

Quand on étudie la physiologie du marcheur ou, mieux encore, celle du bicycliste, on s'aperçoit que l'accoutumance, que l'entraînement réduisent la fatigue à ua extrême minimum. En terrain plat, un bicycliste suffisamment entraîné au mouvement de bielle des jambes, et à la privation de sommeil, peut pédaler j'ose dire

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presque indéfiniment * sans lassitude appréciable. Les signes de la fatigue ne surviennent que quand il y a une côte à monter, c'est-à-dire lorsque la volonté doit intervenir contre la pesanteur; à ce moment, l'automatisme ne suffit plus : le muscle et la moelle étant audessous de leur tâche, il faut que Técorce du cerveau s'en mêle, et c'est alors, alors seulement, que le muscle fait du poison, qu'apparaît la fatigue.

La fatigue est donc primitivement un phénomène d'épuisement mécanique de la cellule cérébrale ; la production de matières toxiques n'apparaît que secondairement; et sans doute elle joue un rôle en influant à son tour sur la nutrition, mais ce rôle ne peut avoir l'importance primordiale que beaucoup de savants veulent lui reconnaître.

D'autre part, nous savons fort bien que, lorsqu'on la stimule avec une brutalité ou une intensité excessive, ou bien encore quand on la contraint à une dépense immodérée d'énergie, la cellule cérébrale tend insensiblement h refuser le service, et qu'elle rétracte à demi ses prolongements dendri tiques, pour se tenir dans cette situation intermédiaire entre le sommeil et la veille, qui est proprement le repos. Et cela me paraît suffire à nous faire admettre que la dépression franche du sys-

(1) Après leur courso mémorable do février 18^3 à la galerie des machines du Ghamp-de-Mars, les deux bicyclistes profossioimels Terront et Gorre ne présentaient aucun symptôme appréciable de fatigue. Chacun des deux concurrents avait pédalé cependant pendant quarante-deux heures consécutives, et fourni un total d'environ 300 000 coups de pédale à peu près sans repos.

tème nerveux puisse s'installer à demeure par simple surmenage, sans que la notion d'intoxication soit bien utile à invoquer. Nous verrons par la suite que cette catégorie de neurasthéniques ne bénéficie en rien des procédés thérapeutiques consistant dans Télimination des substances toxiques, dans le lavage du sang et des tissus. Il n'en va pas du tout de même avec l'autre catégorie de névropathes, les neurasthéniques à hypertension.

Ceux-là sont bel et bien des intoxiqués; ceux-là guérissent ou tout au moins s'améliorent considérablement par l'usage du lait, par le régime végétarien, par les diurétiques ou les laxatifs répétés.

Or, remarquez ceci. Il se trouve que la saturation de leur écorce grise par des déchets de nutrition, excessifs ou insuffisamment éliminés, procure à leurs cellules cérébrales, une manière d'être très comparable à ce que détermine en elles la simple soustraction d'énergie par excès de travail. Hypertendus ou hypotendus, intoxiqués ou simples déprimés, donnent un ensemble de symptômes à peu prèsidentiquejs; les uns et les autres accusent notamment une lassitude constante, de la tristesse, de l'obnubilation intellectuelle et de l'incapacité au travail.

Il y a lieu, pourtant, de distinguer un peu.

On peut dire que la fatigue de l'intoxiqué est moins franche, qu'elle ressemble plus à une courbature, à une raideur douloureuse, qu'à de l'amyosthénie pure et

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simple; en outre, son étal nuenlal est plus sombre que triste, plus farouche qu'abandonné, plus agressif que découragé; sans doute il rie voit rien en beau, mais soa pessimisme a quelque chose d'irrité, de mauvais, qui ne cadre pas pleinement avec le simple affaissement, avec la vraie fatigue. A proprement parler, ce n'est point ici de la dépression toute pure, puisque le cœur et le sys tème artériel sont en état d'hyperactivité ; c'est, bien plutôt — pour qui pense anatomiquement, comme nous permettent de le faire nos connaissances actuelles ^yr la cellule cérébrale et ses prolongements — une sorte de spasme permanent, une manière de contracture du neurone^ En fin de compte, cette contracture est sœur jumelle de Tatonie, puisque, comme elle, elle gêne et ralentit singulièrement le fonctionnement cérébraU

Je vois là — qu'on me pardonne cette comparaison lointaine — quelque chose d'analogue à ce qui se passe chez les sujets atteints, les uns de paralysie flasque, et les autres de paralysie spastique : au demeurant c'est toujours une paralysie, et l'empêchement est à peu près le même. C'est ainsi que, chez les névropathes que nous étudions, il y a amoindrissement fonctionnel, dimin^ir tion de vie et atténuation de la personnalité mentale, qu'il s'agisse d'un simple surmenage mécanique avec hypotension artérielle, ou d'une imprégnation, toxique des tissus s'accompagnant d'hypertension sanguine*

Ceci bien établi, nous envisagerons désormais la pévrose franchement dépressive comme le type mêftie

De Fleur y. — - Neurasthénie. 19

de répuisement nerveux. Après ce que nous venons de dire, tout ce qui concerne la neurasthénie d'origine toxique s^ rattachera de soi-même et se comprendra sans efforts.

. B. — Arguments tirés de F étude des symptômes.

Dans la première partie de cet ouvrage nous avons poursuivi Fanalyse, aussi méthodique que possible, des grands symptômes neurasthéniques. Essayons maintenant de rassembler et de comparer les données ainsi recueillies, pour en saisir toute la signification.

La sensation de lassitude dont se plaignent les neurasthéniques, ne nous est point apparue comme dépendant uniquement de leur imagination, mais comme la conscience d'un trouble fonctionnel s'étendant à presque tout Tensemble de l'organisme . Bien que les dynamomètres et les ergographes ne nous aient pas paru présenter toutes les conditions de sécurité désirable, nous avons conclu, par analogie avec ce qui se passe dans les muscles soustraits à l'influence de la volonté, à la réalité objective de l'amyosthénie neurasthénique.

La dyspepsie, particulière à l'état d'épuisement nerveux — on la retrouve chez les mélancoliques comme chez les sujets passagèrement déprimés — se caractérise le plus souvent par de l'atonie des parois musculaires et par de Thyposécrétion glandulaire. C'est là, du

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moins, Fétat fondamental de l'estomac des neuraâthéniques; mais, comme tout ce qui est faible, leur appareil digestif est sujet à des réactions faciles, parfois très amples, et l'on rencontre chez eux, sous forme d'épisodes fréquents survenant à l'occasion d'une excitation quelconque, des phénomènes de spasme ou d'hypersécrétion, du resserrement du pylore, de Thyperacidité chlorhydrique, des fringales, des douleurs vives. Il peut même se faire que, par suite d'une mauvaise alimentation et aussi par fâcheuse habitude , par entraînement si je puis dire, l'hyperchlorhydrie devienne coutumière et s'installe à demeure; mais, dans la grande majorité des cas, elle n'eat rien qu'un épisode; seule, Fhyperacidité de fatigue, de fermentations secondaires, est vraiment caractéristique de la neurasthénie. Et j'avoue ne pas attacher de très grande importance aux analyses du suc gastrique après repas d'épreuve. Tel neurasthénique, fortement hyperchlorhydrique, aux premières bouchées d'un dîner, devient hypopeptique au bout de peu d'instants, sa sécrétion gastrique se faisant avec exagération, et se tarissant vite comme d'ailleurs toutes ses activités fonctionnelles. Supprimez du régime les aliments irritants ou fermentescibles, évitez pendant quelques jours les médications trop apéritives ou trop stimulantes, et l'estomac redevenu lui-même, apparaîtra sous son jour véritable, et se montrera au-dessous de sa tâche, au double point de vue musculaire et glandulaire.

*- L^origine de cette baisse de fonctionnement ne peut

être que dans le système nerveux, surmené lui-même par Tune ou .Fautre des causes que nous passions tout à riieure en revue. s

Dans son excellente thèse inaugurale, et dans une communication très démon^rative au congrès de Caen de 1894,^ mon collègue le docteur Cautru a démontré que. le simple massage de Festomac — procédé qui n'a bien évidemment rien de chimique — suffisait, non pas seulement à rehausser la tonicité des parois d'un estomac dilaté, mais encore à exciter très énergiquement la sécrétion du suc gastrique. Mes observations personnelles,, en nombre, respectable, ont pleinement confirmé celles du docteur Cautru.

Rappelons encore l'histoire si instructive des chiens du<locteur Frémont, amenés de Nice à Paris, surmenés par le voyage, et dont la sécrétion gastrique était tout à fait supprimée.

Ne semble-t-il ,pas que ces faits donnent un peu de netteté à cette question vraiment embrouillée et conîusQ de la dyspepsie des névropathes déprimés ? Surmenage primitif du système jnerveux, diminution consécutive du tonus dans les muscles et de l'activité fonctionnelle dans les glandes, «amélioration par simple stimulation mécanique réflexe, voilà, je pense, ce qu'il faut retenir de l'analyse d'un symptôme, dont la dilatation^- formello de l'estpmac n'est qiLie le terme ultinje.

Et j'estime que l'ensemble symptomatique,. que

M. Glénard a si ingénieusenjent décrit et baptisé du nom d'éntéroptose \ est justiciable d'une interprétation de même sens.

Certes, nous rencontrons fréquemment la dilatation du côlon, la chuté de l'intestin, le gonflement du foie et l'abaissement du rein droit chez nos neurasthéniques ; mais outre que l'entéiroptose se comprend bien plus aisément copime un résultat que comme Une cause, il s'en faut de' beaucoup qu'elle tienne seule la scène. Chéron me paraît avoir conçu une vue d'ensemble plus complète dôs phénomènes de « ptôses » dus à l'épuisemeUt primitif du système nerveux central.

Déjà, dans sa communication de 1894 au Congrès de^ Caen, il décrivait ce qu'il nommait la neurasthénie titéro-gastrique^ à savoir l'abaissement concomitant de l'estomac et de l'utérus sous l'influence d'une même cause névropathique ^. L'année suivante ^ élargissant encore sa conception, il prononçait le mot de viscérop^ toses^ pour indiquer que l'épuisement nerveux, à son sens, est une maladie générale dont le symptôme le plus constant, le plus caractéristique, est un relâchement, une baisse de tonicité de tous les organes splanchniques, un abaissement et une dilatation de tous les muscles de l'économie, avec prédominance, selon les cas, dételle

(1) U existe une variété d'entéroptose qui est due manifestement au délabrement abdominal causé par des grossesses trop répétées ou trop tardives chez une femme dont les tissus musculaires ou élastiques ont perdu, grâce à Tâge ou à un mauvais régime, tout ressort. Ce n'est bien entendu pas de celle là que je veux parler.

(2) Voir ch. ix, p. 240 et suiv.

OU telle ptôse particulière. Non seulement, pour le médecin de Saint-Lazare, Testomac se dilate et tombe, non seulement Tintestin se laisse distendre et se laisse choir, non seulement Futérus s'abaisse et vient au contact du plancher vaginal, non seulement le foie tuméfié parfois quitte sa loge, descend et chasse le rein devant lui, mais encore il est très fréquent de voir l'appareil circulatoire payer son tribut à cette hypovitalité d'ensemble.

Mesurez la pression artérielle des neurasthéniques à Taide du sphygmomètre à ressort de Verdin et Chéron, le seul qui soit d'usage courant et commode, mesurez-la dans ces moments où leur système nerveux n'est pas mis en état de réaction violente par un repas copieux ou par une émotion, et vous noterez, on peut dire toujours, une baisse considérable : en moyenne de 8 à 12 centimètres de mercure, au lieu de 16 à 18, chiffre normal. Examinez vos malades de près et vous constaterez que cette hypotension est due à la mollesse de l'impulsion cardiaque, en même temps qu'à l'atonie des parois vasculaires. Ajoutez à cela une hypoglobulie souvent très accentuée, phénomène d'un intérêt tout particulier sur lequel nous nous sommes déjà expliqués.

Les phénomènes de même sens sont nombreux chez les déprimés, chez les neurasthéniques, chez les mélancoliques.

Qu'une femme appartenant à cette catégorie de névropathes accouche, et presque toujours elle aura par la suite des hernies, de la cystocèle, de la reclocèle, des

varices, des hémorroïdes. Chez Thomme, la varîcocèle est le type des accidents où Taltération des parois vasculaires coïncide avec des phénomènes hypocondriaques constants : dans tous les cas de varicocèle que j'ai vus — je n'en ai d'ailleurs bien observé que quatre depuis que mon attention a été attirée sur ce point — il y avait en même temps de la dyspepsie nervo-motrice, de Tamyosthénie et des troubles psychiques,

La constipation des neurasthéniques n'est encore que de l'atonie intestinale, leurs insomnies — je crois l'avoir montré — que de l'hypotension artérielle.

Chez un grand nombre d'entre eux, les appareils ^ glandulaires sécrètent moins abondamment qu'à l'état normal. Les épuisés du système nerveux ont la peau sèche, la bouche sèche, des soifs fréquentes, le nez sec, bien que souvent, dans leurs moments de crises, leurs glandes lacrymales sécrètent abondamment ; leur digestion se fait mal parce que les glandes de l'estomac, celles de l'intestin et les glandes annexes de l'appareil digestif sont au-dessous de leur tâche normale ; la digestion pancréatique est particulièrement insuffisante ; chez la plupart des névropathes les matières grasses s'émulsionnent à grand'peine, et sans doute l'hyposécrétion biliaire est-elle pour quelque chose dans la fétidité souvent très marquée de leurs selles. Quant à la glande testiculaire, chacun sait que, chez les déprimés et les neurasthéniques, sa fonction se réduit bientôt à un rôle plus que modeste, en même temps que le crémaster, perdant de sa

tonicité, demeure à l'état de flaccidité presque constahte. Distension passive des parois musculaires et hyposécrètîon glandulaire, ces deux phénomènes jumeaux se retrouvent au testicule comme à Testomac. Brown- Séquard prétendait que la faiblesse humaine provient de Farrèt de la sécrétion testiculaire ; mais ne nous apparaît-il pas clairement aujourd'hui — quel que soit notre sentiment sur la question des sécrétions glandulaires internes — que cet arrêt de fonctionnement, comme Thypo tonus musculaire, n'a d'autre source que Tinsuffisance de Tinhervation : c'est un symptôme, par-» tïculier, local, et secondaire de Tépuisement primitif des ôeti très nerveux» La preuve c'est que tous les toniques généraux du système nerveux, tous les stimulants de la nutrition contribuent à restituer l'intensité fonctionnelle à cet organe endormi*

Passons maintenant en revue les appareils moteurs à fibres striées, et nous constaterons : que les épuisés du système nerveux respirent avec une ampleur médiocre, dilatant mal leur cage thoracique, et ne déplissant que tr^s partiellement leurs poumons ; que leur voix est souvent chevrotante et voilée par tension insuffisante des coi'des vocales ; que les muscles de leur visage et ceux des lèvres, notamment, trahissent leur amollissement par Une ineï-tié, par une descente de traits, par un agrandissement comme meurtri de la bouche, dont les coins tombent, et, la nuit laissent couler sur l'oreiller des filets de salive.

Les neurasthéniques ont de ràmyosthènîe généralisée, de l'instabilité des jambes, de la maladresse dés doigts *— instabilité et maladresse revenant par crises, ayant leur maximum aux heures de grande fatigue ! il leur arrive de laisser choir des objets qu'ils croyaient main^ tenir avec une énergie suffisante. Leur corps, enfin, leur semble lourd; ils ont peine à se traîner le long des rues, à se porter lé long des escaliers surtout, comme si le rapport normal entre le poids de leur personne et la sommé d'énergie nerveuse dont ils disposent était rompu au détriment de celle-ci. Ce sentiment de pesanteur) si fréquent chez les neurasthéniques, on ne peut s'empêcher de le comparer et de l'opposer à cette sensation de légèreté angoissante qu'éprouvent certains aliénés ou névropathes excités, qui racontent qu'à certains moments leur corps semble être près de s'envoler de terre.

Les neurasthéniques ont enfin de l'asthénopie accom** modative, de l'hypotonus et parfois de la parésie de l'appareil d'adaptation de l'œil. .Je ne fais qu'exprimer ici une idée admise déjà par un grand nombre de neurologistes, par M. Paul Blocq notamment, en disant que l'asthénopie accommodative est à la neurasthénie ce que le rétrécissement du champ visuel est à la névrosé hystérique. Mais ce phénomène ne prend toute sa signification que si on le classe à son rang, parmi cette longue série de symptômes qui tous se réduisent, en somme, à un appauvrissement du tonus musculaire, par insuffisance du tonus nerveux.

L'état moral des déprimés et des neurasthéniques s'explique dès lors aisément.

De même que chez les hystériques, Tétat mental est caractérisé par un rétrécissement du champ de la conscience qui fait pendant au rétrécissement du champ visuel, de même chez les neurasthéniques, une véritable hypotension des facultés mentales reflète la fati^e générale de Torganisme, dont la paresse de l'accommodation n'est qu'une manifestation locale.

I Timides, indécis, tardifs, esclaves de leurs habitudes

à la fois humbles et constamment préoccupés d'euxmêmes, mélancoliques, paresseux, ou du moins incapables d'un travail intellectuel soutenu, ils sont encore presque tous peureux ; et l'on peut dire que la peur, que les peurs, que les « phobies » pour employer le terme consacré, sont une des caractéristiques mentales de la « psychasthénie », pour emprunter à M, Pierre Janet un mot que je n'emploie pas, du reste, tout à fait dans le même sens que lui *,

Je ne puis que reprendre ici en quelques mots 1res brefs cette psychologie des neurasthéniques à laquelle nous venons de consacrer trois chapitres de cet ouvrage, et qu'un volume suffirait à peine à étudier d'un peu près. Contentons-nous de constater que toutes leurs

(1) M. Pierre Janot fait du mot psychasthénie le synonyme de dégénérescence mentale prédisposant à la névrose hystérique. A mon avis, le mot « psychasténie » doit être réservé aux états mentaux caractérisés par de l'épuisement d'ensemble du système nerveux central : la neurasthénie et la mélancolie dépressive sont les deux grandes maladies qui remplissent ce cadre.

facultés mentales sont elles-mêmes dans cet état d'atténuation, de vitalité moindre, de ralentissement fonctionnel où-nous avons vu se tenir le reste de l'organisme, La faculté fondamentale, la mémoire, est toujours atteinte chez eux, tout ce qui est précis leur échappe, les dates et les noms surtout, et il ne leur reste plus que des souvenirs nuageux, mollement évoqués ; certains d'entre eux en viennent à effleurer la folie du doute, laquelle estproprement une maladie de la mémoire. Nous avons décrit ces nerveux qui, quand ils ont descendu leurs cinq étages ne se souviennent plus d'avoir fermé la porte de leur, appartement ; ils remontent en toute hâte, constatent qu'elle est close et doutent de nouveau aussitôt qu'ils ont fait cent pas. Leur jugement est indécis ; on les voit incapables de prendre une détermination : le pour et le contre des choses s'équivalent dans leur esprit. Leur volonté se paralyse, et le mot aboulie a été fait pour eux. Leur attention volontaire est rebelle ; ils ont grand'peine à la fixer, et promptement elle s'épuise alors qu'ils voudraient la contraindre à un travail un peu suivi. Pourtant ils ne sont pas distraits à la façon des hystériques. On ne trouve point d'idée fixe pour justifier leurs états affectifs, mais l'on découvre au contraire, de manière à n'en pas douter, d'abord, que leur état mental n'est que le reflet dans Tesprit de l'épuisement fonctionnel de leurs organes, et, ensuite, que l'état affectif apparaît le premier et détermine secondairement les états intellectuels.

La'jaloùsîe dont îls sont coutumiers quand ils aiment, n*est encore qu'un signe de leur huniilité, Elle est faite, en grande partie, du sentiment de leur indignité personnelle, de là crainte de se voir préférer le premier rival venu, et qùélqués-uiis en viennent à une réduc- ) tion en miniature du délire des persécutions. Ce manque de confiance en eux, chose amusante à souligner, n'empêche pourtant pas qu'ils ne soient profondément et foncièrement égoïstes ; rien ne les intéresse de ce qui n'est pas eux-mêmes, et ils ne compremient pas que le monde autour d'eux puisse se préoccuper d'autre chose que de leur personne et de ses misères. Enfin leur âme est triste, portée à ne jamais envisager que les solutions fâcheuses, incapable de concevoir l'espérance, et cela, en proportion directe de la profondeur de leur dépression physique. A moins que la mélancolie ne soit devenue chez eux une très ancienne habitude, elle se dissipe avec une rapidité saisissante sous l'influence de tout ce qui rend du ton et de l'activité vitale à l'organisme. Fatigue, crainte, humilité, tristesse ne sont que le reflet mental, que la conscience obscure de la déchéance physique, de l'épuisement musculaire, du fonctionnement médiocre de nos organes, de la faiblesse actuelle de nos moyens d'action et de défense.

Mais, dira-t-on, les neurasthéniques et les mélancoliques donnent parfois ■ des signes d'excès de force et de vitalité tumultueuse. J'en conviens volontiers : ainsi que tous les faibles, ils sont sujets à des réactions

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promptes et violentes ; et de même que leur estomac passe souvent et brusquement de Tatonie au spasme, de rindifférence pour les aliments à Ja fringale, de même aussi leur esprit est sujet à des crises d'émotion vive, colère ou larmes, phénomènes épisodiques en feu de paille qui se détachent vivement sur le fond de faiblesse morne qui est Tessence même de leur état mental.

En somme, que nous analysions le fonctionnement des appareils musculaires à fibres lisses ou à fibres striées, celui des appareils glandulaires ou celui de Tesprit, nous nous trouvons toujours en face du même phénomène : la tonicité amoindrie. Dans l'énumération qui précède, je n'ai omis de la neurasthénie que ses symptômes douloureux, et j'avoue n'être pas encore en état de les expliquer de façon qui puisse sembler décisive et satisfaisante *. Mais tous les autres rentrent sans peine et sans qu'il soit nécessaire de les déformer, dans ce cadré unique de l'hypotonus; si bien que la neuras^ thénie nous apparaît clairement désormais comme un abaissement de la tonicité, de la vitalité du système nerveux, se traduisant par un amoindrissement fonc» tionnel des deux catégories de phénomènes nerveux centrifuges : motricité et sécrétion glandulaire.

(l) Je crois bien, cependant que la plaque cervicale des neurasthéniques peut être envisagée comme une douleur musculaire. Ses limites correspondent bien, en effet, aux insertions du muscle trapèze à la ligne courbe occipitale supérieure et à la protubérance occipitale externe, et d'autre part aux sommets des apophyses épineuses de la septième cervicale et des dix ou onze premières vertèbres dorsales.

Après rénumératîon et le groupement de symptômes que nous venons de tenter, je ne crois plus qu'il soit possible d'adopter cette idée infiniment trop répandue, dans les livres des monograplies et dans la pensée des médecins, à savoir que la neurasthénie est une maladie toute subjective, à peu près dénuée de signes objectifs. Les signes objectifs abondent, au contraire, et nous avons consacré tout un chapitre de ce livre à mesurer l'élargissement du seuil de la sensibilité, la baisse de la pression artérielle, le ralentissement de la réduction du sang rouge en sang noir, la diminution du nombre des globules rouges par hydrémie. L'analyse d'urine nous a, d'ailleurs, fourni d'autres renseignements, au demeurant assez caractéristiques et assez constants, témoins non suspects du ralentissement vrai de la nutrition, dans les cas où la neurasthénie est franchement dépressive.

Nous avons vu comment, Chéron et moi, nous avions été conduits à prononcer le mot, en apparence paradoxal, d'anatomie pathologique de la neurasthénie : elle est constituée par Tensemble des ptôses avec distension en masse de l'appareil circulatoire, et Ton pourrait la reproduire sur l'animal par la suppression expérimentale du tonus selon la méthode de Brondgeest (section de la racine postérieure des nerfs mixtes).

Quand la maladie a été très longue, quand il s'agit de sujets très âgés, cette anatomie pathologique prend un caractère permanent. Dans les cas plus bénins, chez des sujets plus jeunes, elle subit, sous l'influence des

éM.

causes les plus diverses, des variations dont Tétude rapide peut nous être de quelque secours.

Il est d'observation banale que les arthritiques et les nerveux ressentent bien plus vivement que ne le fait le commun des mortels les variations de l'état atmosphérique. Un homme bien portant ne sent pas venir Torage ; l'imminence de la neige ne l'incommode pas. Les névropathes, au contraire, dès quMl y a de l'électricité dans l'air, comme ils ont coutume de dire, accusent de l'énervement, des impatiences dans les jambes, un besoin parfois irrésistible de marcher, une crispation de tout leur être; leur caractère devient irritable à l'excès, en même temps que leur estomac sécrète un suc hyperacide : ils digèrent mal, ils ont du pyrosis. Tandis que les épileptiques et les hystériques ont, dans ces momentslà, des crises coavulsives, ils ont, eux, des crises de simple excitation nerveuse, de larmes, de fureur ; sous les prétextes les plus futiles, ils trépignent ou larmoient comme des enfants pourraient faire. Leur visage devient terreux, et si l'on 'compte leurs globules, on constate une véritable concentration du sang (de 6 à 7 millions de globules rouges) chez des sujets qui ont habituellement de rhypoglobulie apparente. Il s'est produit, sous influence de l'état barométrique, hygrométrique ou plus probablement de l'état électrique de l'air, un resserrement excessif de l'arbre artériel. Il y a hausse très considérable de la pression sanguine, ainsi que le montre notre figure H, page 45.

Ce sont là, bien évidemment, des phénomènes d'excès de force, d'excitation générale. Les muscles et les glandes y participent également, puisque nos névropathes ont des crises de colère quasi convulsives, et puisqu'il se produit en même temps de Thypersécrétioa du suc gastrique et du suc testiculaire (les nerveux savent bien que par les temps d'orage ils ont une pro* pension toute particulière à Tacte génital).

Plus ou moins fortes selon l'intensité de la cause et selon le degré de mobilité nerveuse du sujet, ces « variai tions journalières de l'activité cérébrale », comme les appelle Mosso, se succèdent à peu près sans relâche chez les neurasthéniques. Ils sont habituellement en état de dépression, d'épuisement réel de l'énergie nerveuse, mais la moindre exaltation extérieure les fait réagir, les met en excitation d'autant plus aisément que leur épuisement est plus profond. Jusqu'à un certain point, pourtant. Chez les mélancoliques, qui sont plus gravement atteints que les neui:asthéniques, l'état chronique est si bien installé, l'épuisement nerveux et la tristesse consé-» çutive ont poussé de si profondes racines, que la réac-? tion vers l'excitation devient à peu près impossible à une certaine phase d.e la maladie. Il est à remarquer pourtant, que, tout au moins dans les premières périodes de l'évolution delà lypémanie, les malades extériorisent davantage leurs tourments, qu'ils divaguent et pleurent plus fréquemment les joUrs où il y a de l'électricité dans, l'air.

Autre faif à jie pas laîsser passer inaperçu : pour la plupart des neurasthéniques, il suffit d'un repas ou même de quelques bouchées de nourriture mises au contact de la muqueuse stomacale pour changer en bienêtre, en pleine possession de soi-même, la sensation de malaise, d'affaissement profond ou d'énervement qu'ils éprouvaient quand leur estomac était vide. Tous les médecins de névropathes ont des malades qui mangent un biscuit ou qui prennent une sandvv-îch en montant leur escalier, afin d'avoir la force nécessaire pour raconter tout au long leurs tourments. L'état de vacuité leur ôte toute énergie et toute mémoire.

Beaucoup de neurologistes se contentent d'invoquer la suggestion pour expliquer ce qui se passe en pareil cas : comme il est entendu, une fois pour toutes, qu'on se réconforte en mangeant, le malade se figure que les aliments ingérés lui procurent un rehaut d'énergie, alors que leurs propriétés nutritives ne peuvent être véritablement utilisées par l'organisme qu'au bout de plusieurs heures, après toute la série de transformations chimiques que l'on sait.

Mais cette explication par la suggestion mentale est par trop la première venue, et il faut convenir que, depuis quelque temps, des savants, habituellement difficiles dans le choix de leurs explications scientifiques, se contentent un peu trop aisément de celle-là.

J'avoue que, pour ma part, je préfère Tune et l'autre des deux interprétations que voici :

De Fleury. — Neurasthénie. 20

De deux choses Fuiie : ou bien le malade est excité quand il a faim, et le repas est pour lui un calmant ; ou bien il est déprimé, et le repas est pour lui un tonique.

Les deux cas se présentent : en voici deux exemples :

M. X..., âgé de quarante-deux ans, est un neurasthénique légèrement excité par Fusage des boissons fortes et rhabitude des repas copieux : il a, du reste, une certaine tendance à l'obésité. Quand Theure vient de ses repas, il est particulièrement irritable, énervé et violent dans ses propos : il souffre littéralement de la faim, tant la sécrétion acide de ses glandes gastriques est intense. A ce moment, sa pression artérielle est de 22 centimètres de mercure. Donnez-lui à manger, et il reviendra calme, maître de lui, capable d'envisager froidement les choses — ' à moins que son repas ne soit trop copieux. A ce moment, sa pression artérielle est de 17 centimètres de mercure (voy. fig. 8, p. 40). Le repas Ta calmé, il a assouvi un besoin, et par conséquent son système nerveux s'est un peu détendu, à mesure que s'utilisait le suc gastrique sécrété en excès.

Voici maintenant une seconde observation, inverse de la précédente.

M, X..., trente et un ans, neurasthénique profondément déprimé, est à son maximum d'épuisement nerveux le matin à 11 heures et le soir vers 5 heures. Le soir, il est encore plus fatigué, plus mélancolique, plus misérablement en proie à sa nosophobie (il a peur de devenir

fou) : ce second paroxysme coïncide vraisemblable* ment avec la tombée de la nuit* Cela se passe au mois d'octobre. Qu^on allume autour de lui de nombreuses lumières, et le voilà déjà moins affaissé; mais donnez-lui des aliments, et tout de suite il reconquiert la joie de vivre et la tranquillité d'esprit; quand il était à jeun, c'est à peine si ses jambes pouvaient le porter et si sa bouche pouvait émettre quelques paroles plaintives : le voilà maintenant alerte, presque gai, causant d'une façon brillante et capable de faire une assez longue promenade. Sa pression artérielle, qui tout à l'heure était de 11 centimètres, atteint 18 maintenant.

Que s*est-il donc passé? par quel mécanisme physiologique la force s'est-elle substituée à la fatigue et le tonus à l'atonie ?

Eh bien, je crois qifil s'agit d'une simple stimulation mécanique produite par le frôlement du bol alimentaire sur les nerfs sensitifs des parois œsophagiennes et stomacales. Il arrive là quelque chose de comparable à ce qui se passe quand on frictionne avec un gant de crin les nerfs de la peau d'un homme fatigué. C'est ainsi, j'imagine, que l'autruche épuisée par une longue course se redonne des forces en avalant, faute de mieux, des cailloux, de simples corps étrangers tout à fait inassimilables, mais qui agissent mécaniquement, par frottement sur les houppes nerveuses sensitives des parois du tube digestif. Par voie réflexe, cette stimulation détermine un rehaut de tonicité dans l'ensemble de l'organisme, et la

sensation de bien-être, de force, n'est que la conscience de ce surcroît de vitalité *.

Ainsi exposée, cette interprétation paraîtra sans doute un peu hasardée. Nous verrons tout à l'heure qu'elle est beaucoup plus sérieusement fondée qu'il ne semble au premier abord.

Boiaions-nous à constater pour le moment que l'histoire des variations incessantes de l'activité chez les névropathes est singulièrement instructive au point de vue qui nous occupe. Si la fatigue, si l'épuisement nerveux étaient essentiellement des phénomènes chimiques, des faits d'intoxication, subiraient-ils des modifications aussi instantanées, aussi profondes sous l'influence d'agents purement physiques et mécaniqiies, tels que le chaud et le froid, l'électricité atmosphérique ou l'état hygrométrique, la lumière ou l'obscurité, la vacuité de l'estomac ou le simple passage du bol alimentaire au contact de la muqueuse œsophagienne et gastrique? Il sufGt d'un rayon de soleil, d'une excitation vive sur la

(1) Sensations imaginaires, disent beanconp de médecins. Dans Tétat actuel de nos connaissances en psycho-physiologie, je ne crois pas qu'il soit possible d'admettre des sensations imaginaires, ou si Ton yeut des sensations qui ne soient pas imaginaires, puisque seul notre cerveau nous révèle le monde. Mais nos cellules cérébrales n'entrent pas en fonction sans y être sollicitées. Ce que nous appelons la sensation de bien-être, de joie, ce n'est jamais le résultat de rien : c'est toujours la conscience d'un certain degré d'excitation, de tonus musculaire, d'activité dans le fonctionnement de nos organes, degré dont notre cerveau prend connaissance par l'intermédiaire des nerfs centripètes venus des muscles, des aponévroses, des tendons, des articiila- Uons, des oi^anes splanchniques, etc. U y a toujours une cause à cet eflfet

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rétine, comme M. Féré Ta déjà constaté, pour modifier très sensiblement Tatonie d'un nerveux.

Faut-il donc admettre que les toxines et les leucomaïnes abolissent d'un instant à l'autre et neutralisent leur malignité, alors qu'il esjt si simple, si logique et si physiologique d'envisager toutes ces oscillations comme de simples variations dans l'intensité du tonus, phénomène purement mécanique, réflexe perpétuellement influencé par tout ce qui nous vient du dehors ou de nos milieux intérieurs?

La théorie chimique du sommeil, complément nécessaire de la théorie chimique de la fatigue, a le même inconvénient de ne pas se plier à la réalité des faits observés en clinique. Cette théorie, que nous avons Ion* guement analysée plus haut, se résume à ceci. Pendant les heures de veille et d'action notre organisme se fatigue et fabrique des poisons; ces poisons passent dans le sang, et ce sont eux qui déterminent, par intoxication de la cellule cérébrale^ la cessation d'activité qu'on nomme le sommeil. Ce sommeil favorise l'élimination des produits toxiques accumulés pendant la veille : quand cette élimination est suffisante, il y a réveil.

Or, voici ce que nous observons quotidiennement chez nos neurasthéniques.

Plus ils dorment, plus ils ont envie de dormir : prescrivez-leur une heure de sommeil dans la journée, et, pareils aux enfants, ils n'en auront qu'une meilleure nuit. Bien loin de les délivrer de ce qui fait dormir, le

sommeil les rend plus dormeurs. Nous autres, mécanistes, nous expliquons ce fait en invoquant l'aptitude toute particulière des névropathes à prendre des habitudes, et depuis la mémorable expérience de M. François Franck, que nous avons citée, nous concevons sans peine ce besoin de recommencer qui est une des propriétés de la cellule nerveuse. Mais qui donc osera soutenir que des leucomaïnes sont susceptibles de contracter des habitudes? L'habitude de beaucoup dormir ou celle de s'éveiller toujours à la même heure , à quelque moment que Ton se soit couché, sont bien évidemment des phénomènes de pure mécanique cérébrale, que la tliéorie toxique de la fatigue et du sommeil ne permet pas d'interpréter. Et de même, quand un bruit insolite, quand un heurt violent viennent nous éveiller — souvent le plus léger effleurement suflit, — : faut-il admettre que ces stimuli externes n'ont agi qu'en enrayant pour un moment le pouvoir somnifère des poisons de notre organisme?

Presque tous les neurasthéniques sont inGniment plus las le matin que le soir. C'est là un fait habituel, banal, dont tous les médecins de nerveux ont dû être frappés : nos malades ont leur maximum de vitalité et d'entrain vers 10 heures ou 11 heures du soir, et leur épuisement nerveux n'est jamais si manifeste qu'à l'heure du lever. En serait-il de même si le réveil était bien le signal de rêlimination suffisante des poisons de falisrue ?

La neurasthénie, — que nous sommes conduits à envisager comme la fatigue même organisée, cristalli* sécjchez un sujet prédisposé, nous présente tout justement l'association ordinaire de deux symptômes qui devraient être contradictoires et s'exclure Tun l'autre, au gré de la théorie toxique : l'insommie rebelle, et l'épuisement nerveux habituel.

C'est en poursuivant cette étude clinique de la fatigue et de l'insommie, au moins autant qu'en instituant des expériences de laboratoire, que nous parviendrons à nous faire une idée ferme de la nature du sommeil, et aussi de la nature intime de la maladie de Beard. Les théories toxiques actuellement en grande faveur et fort séduisantes au premier abord, sont plutôt l'œuvre des physiologistes que celle des médecins; aussi se heurtentelles à de fortes objections tirées de l'observation même de l'homme épuisé ou excité, somnolent ou insomniaque. Une fois de plus apparaît l'importance décisive de la méthode clinique, dont Charcot se plaisait à constater la supériorité, et qu'il considérait comme la plus capable de nous bien renseigner sur les fonctions et sur les défaillances du cerveau de l'homme.

Ainsi donc, la revue synthétique des grands symptômes neurasthéniques nous les montre comme des phénomènes ne dépendant point de l'idée, mais possédant une réalité objective ; ce sont des troubles fonctionnels qui se constatent et se mesurent, et qui se repercutent secondairement dans l'esprit pour constituer

Tétat mental neurasthénique, qui a son existence propre et qu'il faut mettre en parallèle avec l'état mental hystérique.

Certes, Tépuisement nerveux s'accompagne très constamment de troubles de la nutrition, mais il semble vraiment qu'ici tous les phénomènes biochimiques ne surviennent pas primitivement, et qu'ils soient bien plutôt sous la dépendance de phénomènes dynamiques, dont le jeu nous apparaîtra plus clairement encore, quand nous aurons envisagé la façon dont guérissent les névropathes asthéniques.