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dyspnée véritable. Celle-ci se voit surtout dans les formes qui entraînent un catarrhe bronchique abondant. On‘observe assez fréquemment, et surtout chez l'enfant, du tirage sus et sous-sternal et du battement des ailes du nez.

La cyanose est très variable. Son intensité est ordinairement en rapport avec la dyspnée, mais, dans certains cas, il y à une dissociation relative entre ces deux symptômes. Dans l’une de nos observations (obs. ID), la cyanose était très accentuée alors que l'accélération des mouvements respiratoires restait relativement modérée. Cette discordance semble indiquer la présence d’un obstacle à la circulation pulmonaire et doit faire songer à une réaction inflammatoire hilaire ou médiasünale. à

Les deux symptômes que nous venons d'étudier sont d’une grande banalité et se rencontrent dans de nombreuses affections respiratoires plus communes que la syphilis pulmonaire. Nous sommes donc privés de ces signes pathognomoniques dont la simple énumération

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suffit pour établir le diagnostic de certaines maladies.

Ne pouvant donc affirmer d'emblée la nature spécifique de ces manifestations respiratoires aiguës, c’est par élimination que nous arriverons à la démontrer.

Le problème ne se pose pas tout à fait de la même facon chez l'enfant et chez l'adulte.

Chez l'enfant, devant des troubles respiratoires aussi intenses avec cyanose et battement des ailes du nez, c’est à la broncho-pneumonie que l’on songe en premier lieu. Dans cette affection, en effet, l'importance des signes fonctionnels l'emporte de beaucoup sur celle des symptô-

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mes physiques qui sont imprécis et des symptômes généraux qui sont variables. L'absence des maladies infectieuses qui se compliquent ordinairement de bronchopneumonie n’est qu'un bien faible argument contre ce diagnostic. La broncho-pneumonie en effet est fréquemment primitive. D'autre part, la syphilis peut donner des lésions pulmonaires superposables à celles des bronchopneumonies les plus banales. C’est donc moins un diagnostic différentiel qu’un diagnostic étiologique qui se pose dans ce cas. Les formes trainantes des broncho-pneumonies sont particulièrement suspectes : elles sont très fréquemment spécifiques et préparent les bronchectasies (Hutinel, Milhit, Nadal).

L'hypertrophie du thymus et le croup ont été discutés dans l’une des observations de M. Apert : le cornage faisait songer à une dyspnée d’origine laryngo-trachéale. Mais il s'agissait, dans ce cas, d'un enfant examiné quelques instants avant sa mort et chez lequel les symptômes étaient sans doute modifiés par cette circonstance. En effet, l'autopsie ne montra aucune lésion qui pût expliquer ce symptôme anormal. La syphilis est bien capable, en frappant les voies aériennes supérieures ou le médiastin, de donner un syndrome de sténose laryngée ou trachéale ; mais son étude ne rentre pas dans le cadre de notre travail.

L'adénopathie trachéo-bronchique, nous le verrons plus loin, peut être due à la syphilis. Aussi, dans certains cas, c'est à préciser la nature de cette affection plutôt qu’à l'éliminer que l’on s'emploiera.

L'asystolie est relativement rare chez l'enfant : elle apparaît plus progressivement. Ses causes habituelles

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sont les malformations cardiaques, les symphyses péricardiques rhumatismale ou tuberculeuse, le rhumatisme <ardiaque évolutif, affections sur lesquelles on possède ordinairement certains renseignements. L'insuffisance “<ardiaque s'accompagne d’une hypertrophie hépatique douloureuse et très fréquemment d’ascite ou d'œdèmes. De tels symplômes, joints à ceux que peut fournir l’examen du cœur, permeltent d'attribuer l’asphyxie à sa véritable cause.

Chez l'enfant, les affections cardiaques étaient celles que l'on recherchait én dernier lieu. Chez l’adulle, au contraire, la constatation de symptômes asphyxiques avec cyanose fait d'emblée songer à une cardiopathie. D'ailleurs, l'insuffisance cardiaque, comme les épisodes pulmonaires aigus que nous étudions, se greffe fréquemment sur une pneumopathie ancienne. De plus, certaines asystolies débutent brusquement et sont fébriles. Mais, comme chez l'enfant, l'absence de signes cardiaques, d'hypertrophie hépatique douloureuse et d'œdèmes permettent de rejeter ce diagnostic. De plus, la dyspnée d'origine pulmonaire est sensiblement différente de celle des cardiaques : elle ne s’exagère pas dans le décubitus, tandis que, chez l’asystolique, la suppression des oreillers augmente immédiatement la gêne respiratoire. :

Le cœur n'étant pas en cause, ce sont des affections pulmonaires diffuses que l’on doit discuter.

Les broncho-pneumonies grippales, lorsqu'elles prennent le type de la bronchite capillaire, donnent des symptômes asphyxiques menaçants avec une atteinte très profonde de l’état général. Mais ce sont là des affections

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que l’on ne rencontre guère en dehors de certaines épidémies et cette notion est un argument important pour le diagnostic. Dans la broncho-pneumonie tuberculeuse ou tuberculose galopante, la dyspnée violente apparaît tardivement, à une époque où le diagnostic ne présente: aucune difficulté.

Beaucoup plus délicate est la discrimination entre les formes suffocantes de la syphilis pulmonaire et la poussée granulique qui tue un ancien tuberculeux. C'est ce second diagnostic qui fut discuté et même affirmé chez plusieurs des malades dont nous avons cité les observations. C’est d’ailleurs, à cause de cette ressemblance clinique, que M. le Professeur Favre créa le terme de « granulies syphilitiques ». Nous verrons plus lom sur quels arguments repose la distinction entre ces deux. affections : nous signalons, dès maintenant, les très grandes difficultés qu’elle présente.

On peut songer parfois à une compression médiastinale (obs. III) : mais la syphilis pulmonaire doit, dans. certains cas, ses symptômes asphyxiques à l’existence de lésions médiastinales spécifiques.

Telles sont les diverses affections auxquelles ressemblent les syphilis pulmonaires aiguës que nous étudions. En présence de celles-ci, le diagnostic qui satisfait lemieux l'esprit, est le plus souvent celui de granulie tuberculeuse. Recherchons maintenant les arguments que: l'interrogatoire et l'examen des malades, d’une part, les recherches de laboratoire, d'autre part, peuvent apporter contre la tuberculose et pour la syphilis.

L'interrogatoire des malades fai 'connaître parfois l'existence d’une syphilis acquise : c’est là un renseigne--

ment intéressant, mais qui ne permet pas, à priori, de tout rattacher à la syphilis. Il faut, d'autre part, ne pas attribuer une importance exagérée aux dénégations du sujet : outre les réticences volontaires, il existe certainement des cas où l'accident primaire à été méconnu et où des manifestations secondaires discrètes n'ont pas retenu l'attention des malades. On fera une enquête minutieuse sur les antécédents tuberculeux.

Si le sujet présente un passé pulmonaire ancien, on établira soigneusement les caractères de sa pneumopathie. Dans certains cas, ceux-ci permettent d'emblée d'affirmer la dilatation des bronches ; plus souvent, on ne recueille que l’histoire banale d’une bronchite chronique avec emphysème; mais c'est là un syndrome qui relève assez fréquemment de la syphilis (Dalsace, Sergent et Benda). D’autres fois, on est orienté vers la tuberculose, bien qu'il s’agisse seulement de syphilis pulmonaire. Il en fut ainsi chez le malade de MM. Gaté, Dechaume et Gardère, que des hémoptysies et des lésions pulmonaires apicales faisaient depuis longtemps considérer comme un bacillaire. Or, la syphilis, comme la tuberculose, donne des hémoptysies et, plus fréauemment qu’on ne le dit, elle produit des lésions pulmonaires apicales. Comme elle, elle évolue par poussées successives.

Les hémoptysies sont d'observation courante dans la dilatation des bronches. Barth les signalait 7 fois sur 43 cas et Balzer 26 fois sur 39. Ces hémoptysies rappellent habituellement celles de la tuberculose fibreuse : elles apparaissent brusquement, sont abondantes et peu durables. Elles n'ont aucun retentissement sur l'état

général : l'énorme vascularisation des bronchiectasies explique bien de tels accidents. Plus rarement, les hémoplysies sont la:conséquence d'un processus inflammatoire pulmonaire et prennent le type des hémoptysies satellites des poussées évolutives de la tuberculose pulmonaire : elles sont moins abondantes, plus prolongées et donnent de la fièvre.

MM. Bezançon et Azoulay ont décrit récemment « les formes sèches hémoptoïques de la dilatation des bronches » dont les hémoptysies constituent l’unique symptôme. |

Dans certains cas, ces hémoptysies sont mortelles (obs. de Devic et Berthier, obs. de Mariano Castex dans la thèse de Jean Hutinel).

La localisation apicale des lésions est une autre cause d'erreur ; elle est, sans doute, plus fréquente dans la tuberculose que dans la syphilis, mais elle est loin de suffire à élayer un diagnostic étiologique.

Fournier, sur 7 cas de syphilis pulmonaire, constate D fois une atteinte des sommets. Massia signale une telle localisation 10 fois sur 12. Dalsace, dans une statistique portant sur 82 cas de syphilis pulmonaire publiés par différents auteurs, trouve le chiffre important de 63,5 % de lésions des sommets. Ferranini examine les nodules des sommets trouvés à l’autopsie de 40 sujets qui n’avaient pas d’antécédents respiratoires pathologiques. Ses conclusions sont les suivantes : ces lésions ne sont tuberculeuses que dans 3/5 des cas. Dans les autres, on doit chercher une étiologie différente et en particulier la syphilis. |

« La syphilis, écrit Sergent, peut frapper toutes les