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parties du poumon, aussi bien le sommet que la base ou la partie moyenne. »

De l’évolution des accidents pulmonaires et de la localisation des lésions, on ne peut donc tirer aucune con- -clusion. Il est certain que la syphilis pulmonaire’ peut ressembler de façon frappante à la tuberculose, surtout dans certaines formes de dilatations bronchiques. Cette ressemblance a été soulignée en ces termes par Jean Hutinel: « La bronchiectasie prend le plus souvent le masque soit d'une tuberculose subaiguë avec hémoptysies et râles humides, soit d’une tuberculose chronique avec poussées évolutives ». %

L'examen des malades donne des renseignéments plus intéressants. Il peut montrer des dystrophies dont la constatation évoque immédiatement la syphilis héréditaire. La malade de l’obs. I était une arriérée ; dans Jun des cas de M. Apert, l'enfant présentait du mongolisme (obs. VI).

La conservation d'un bôn état général, malgré l’ancienneté des accidents pulmonaires, est plutôt en faveur de la syphilis, quoique les tuberculoses florides ne soient pas très rares.

La constatation d’autres accidents tuberculeux ou syphilitiques en évolution mérite d’être notée avec soin “et constitue un argument d’une certaine valeur pour préciser la nature des lésions pulmonaires. On recher- chera les signes d’un tabes, d’une aortite spécifique ou d’une hépatite scléro-gommeuse.

C'est l'association fréquente de ces affections spécifiques aux bronchectasies, que M. Paviot (dans la thèse

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de son élève Abécassis) invoqua comme preuve de leur origine syphilitique.

Parmi les signes accessoires, nous signalerons l'hipponation des doigts : on le rencontre plus fréquemment dans la dilatation des bronches que dans la tuberculose.

L'examen pulmonaire, au cours de ces épisodes aigus, montre rarement des symptômes caractéristiques : Île plus souvent, les poumons sont encombrés de râles sonores de bronchite. On attachera une certaine importance à la présence de foyers de gros râles humides au niveau des bases pulmonaires. Ce symptôme, dans l’un des cas cités, permit à M. le Professeur Favre d'éliminer la tumeur médiastinale et de rapporter les accidents constatés à la bronchectasie.

Ni l'interrogatoire du malade, ni l'examen clinique ne permettent donc de préciser la nature d'une pneumopathie. Avant de montrer ce que l’on peut attendre d'autres procédés d'investigation, tels que la radiologie, l'examen de l’expectoration et les réactions sérologiques, nous tenons, cependant, à insister sur l’importance de ces recherches cliniques en citant une phrase de Mauriac écrite à une époque où l’on ne pouvait compter que sur elles. Montrant les difficultés du diagnostic entre syphilis et tuberculose pulmonaire, il écrivait : « Jamais il n’est aussi nécessaire de rechercher les antécédents, de fixer la chronologie, de fouiller dans tous les sens le passé pathologique des malades, d'analyser scrupuleusement les signes physiques, de mesurer la portée des troubles fonctionnels et des troubles généraux, de passer en revue tous les tissus et tous les organes pour y découvrir les déterminations actuelles ou le:

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vestige de celles qui ont précédé l'affection pulmonaire. »

L'examen radiologique doit être pratiqué, mais il ne faut pas surestimer les renseignements qu'il fournit. Quelques-unes de nos observations datent d’une époque où l'on ne faisait qu'exceptionnellement des radiographies pulmonaires. Cette lacune est regrettable ; nous savons en effet que certains auteurs n'admettent pas que l'on parle de granulie sans confirmation radiographique. Mais, dans les deux cas où les poumons étaient farcis de gommes miliaires et surtout dans le second, il est infiniment probable que les clichés eussent été très comparables à ceux d’une granulie tuberculeuse, ou plutôt à ceux de ces scléroses nodulaires étudiées par M. Macaigne et Nicaud. ,

Dans les autres cas, les images radiologiques n'ont rien de caractéristique : elles montrent des scléroses pulmonaires d'interprétation difficile avec certaines ombres plus diffuses, témoignage de processus congestifs en activité. Elles permettent d'explorer le médiastin et les régions hilaires. |

Quelquefois, cependant, on peut reconnaître dans un film, l’aspect des scléroses bronchiques syphilitiques décrit par Benda, ou plus simplement trouver une aorte élargie ou ectasiée ou encore l'ombre arrondie d'une gomme pulmonaire. Ce sont là de bons arguments en faveur de là syphilis.

La radiographie pulmonaire, après injection intratrachéale de lipiodol, renseigne bien sur l'état du: système bronchique. Mais c'est un examen impraticable au moment d'une poussée pulmonaire aiguë et qui, dans

pores ces conditions, ne peut donner que des renseignements tardifs (obs. IT).

« Une image radiologique, écrivent Sergent et Benda, quelle qu'en puisse être la précision, n'a qu'une signification purement morphologique et topographique. Elle n’a jamais une signification de nature et ne saurait permettre, à elle seule, d'établir un diagnostic étiologique. »

L'examen de l'expectoralion, sans fournw de preuves absolues en faveur de la syphilis, permet, avec certaines réserves, d'éliminer la tuberculose. Aussi, son importance est-elle considérable.

Il est rare que l'abondance et l'aspect de l’expectoration permettent d'affirmer l'existence de dilatations bronchiques et fournissent ainsi de grandes présomptions en faveur de la syphilis.

Le plus souvent, c’est par l'examen bactériologique des crachats que l'on obtient les renseignements les plus intéressants.

La recherche des bacilles de Koch sera pratiquée avec le plus grand soin, après homogénéisation des crachats, si l'examen direct ne donne rien. Un examen positif possède par lui-même une valeur absolue, tandis qu'un examen négatif ne permet pas d'éliminer la tuberculose. Mais la répétition, à des intervalles éloignés, de nombreux examens toujours négatifs doit faire rejeter l’hypothèse de bacillose, ou tout au moins la rendre très suspécte. « Je ne veux pas dire, écrit Rist, qu'un malade présentant les signes physiques d’une lésion pulmonaire localisée et dont l’expectoration, plusieurs fois examinée, n'est pas bacillifère, ne soit certainement pas tuberculeux, mais je dis que, l’expectoration bacillifère faisant