CHAPITRE III

Diagnostic anatomique.

Si le diagnostic clinique de syphilis pulmonaire n’est pas simple, du point de vue anatomique, on éprouve souvent d'aussi grandes difficultés à identifier certaines lésions du poumon.

Avant d'aborder la discussion de ce diagnostic anatomique, nous ferons une étude analytique des princi- . pales lésions que le tréponème édifie dans le parenchyme pulmonaire. Nous envisagerons successivement les gommes, les lésions bronchiques et les reconstructions épithéliales, qui, var leur juxtaposition, permirent d’affirmér la nature spécifique des lésions granuliques, dans les deux cas relatés plus haut (obs. I et obs. H).

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A). Etude analytique des lésions.

Les gommes.

Elles constituaient, dans les deux cas de syphilis granuliques que nous avons rapportés, les lésions les plus caractéristiques. Réparties en très grand nombre et de facon diffuse dans le parenchyme pulmonaire, elles s'y présentaient sous la forme de nodules régulièrement arrondis, de couleur blanc jaunâtre : quelques-uns, assez volumineux avaient les dimensions d’une noisette, mais la plupart extrêmement fins ressemblaient beaucoup aux petits tubercules miliaires.

Nous n’entreprendrons pas ici une longue discussion sur les gommes : c’est une question fort bien étudiée récemment par notre ami le Docteur Michel dans sa thèse sur l'hépatite scléro-gommeuse. Nous nous sommes inspiré de son travail pour rédiger ces quelques notes.

Dès son origine, le terme de gomme fut imprécis : on l'appliqua simultanément à des lésions fort disparates. Actuellement, on le réserve habituellement à des « lésions parenchymateuses d’un certain volume, caractérisées par une nécrose tissulaire nettement limitée et sertie par une zone fibroïde ». Telle est la définition qu'en donne M. Bériel : définition très générale, purement descriptive, n’expliquant ni la formation, ni la nature de ces altérations. Dès que l'on aborde ces questions, les opinions divergent : d’aucuns considèrent

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la gomme comme un nodule inflammatoire et d’autres comme une nécrose par lésion vasculaire.

Les premiers, à la suite de Cornil et Ranvier, attribuent la gomme à la dégénérescence centrale d’un amas de cellules exsudées. Sous quelles influences se produit cette dégénérescence ? Là encore les avis différent. Pour Cornil, l'abondance extrême des cellules nuiraït à leur nutrition et serait la cause de la nécrose: Brault fait intervenir l’action des toxines microbiennes. Considérée comme telle, la gomme n'est donc guère différente des lésions caséeuses de la tuberculose. Par un regrettable abus de langage qui complique singulièrement l'interprétation des compte-rendus histologiques, quelques auteurs appellent gommes de simples ilôts inflammatoires, sans nécrose. C’est ainsi que, dans une étude sur la syphilis pulmonaire de l'adulte (Ac. de Médecine, 17 avril 1923), M. Letulle parle de « gommes miliaires semées en plein lobule pulmonaire, sans rapport évident avec la bronche, non plus qu'avec l'artère pulmonaire, simples nodules inflammatoires, mais arrondis à souhait et formés par un tissu végétant néo-conjonctivovasculaire ».

Bien différente est la théorie vasculaire de la gomme. Celle-ci n’est plus considérée comme un simple nodule granulomateux nécrosé, mais comme un mfarctus ischémique. «La gomme, dit Tripier, doit être considérée comme un séquestre produit dans un tissu par l’oblitération brusque et totale d'un gros vaisseau artériel de distribution, séquestre dans lequel les éléments constitutifs du tissu frappé de mort conservent encore le plus souvent leur disposition et leur aspect normaux. La gomme

n'est pas autre chose en résumé qu'un infarctus ischémique qui s’entoure d’une capsule fibreuse. Non spécifique en elle-même, si l’on peut dire, elle l’est seulement et indirectement par l'intermédiaire de la lésion vasculaire syphilitique responsable de cet infarctus. » Cette théorie a: eu. de nombreux défenseurs, parmi lesquels Heubner, Lancereaux, Rindfleisch, Obrzut, Marfan; mais ce sont les travaux de l'Ecole lyonnaise : Tripier, Renaut et leurs élèves, qui ont le plus contribué à la mettre en honneur.

Il est certain cependant que, sur le même organe, des nodules granulomateux voisinent très fréquemment avec des gommes véritables. Voici, d’après Tripier. les relatons probables entre ces deux lésions: « Les gommes ne sont pas des néoproductions cellulaires subissant la dégénérescence caséeuse, mais les néoproductions cellulaires avec tendance à la sclérose infiltrent le tissu pulmonaire au niveau des vaisseaux en les oblitérant et ceux-ci déterminent des nécroses tissulaires dans les territoires voisins ». En réalité, il semble que les ilôts inflammatoires soient ordinairement péri-phlébitique, tandis que les lésions artérielles restent sèches, sans diapédèse cellulaire. Il n’y aurait donc pas rapport de cause à effet entre l’îlot péri-vasculaire et le séquestre tissulaire, bien que l’un et l’autre relèvent en définitive de la même cause pathogène.

La théorie vasculaire des gommes a pour bases des <onstatations histologiques très précises qui ont permis de suivre toutes les phases de leur formation. « C'est en examinant de nombreuses préparations de gommes du foie à toutes les périodes de leur développement que

‘nous avons pu nous rendre compte de leur constitution », “écrivait Tripier.

Les premiers stades de cette lésion sont particulièrement instrucüfs, car ils montrent la transition entre le ussu normal et ce qui, plus tard, deviendra une masse presque amorphe et sans caractères. MM. Tripier, Devic et Bériel, notre maître M. le P' Favre, Lesser ont étudié des gommes récentes : leurs observations prouvent de la façon la plus certaine, la nature infarctoïde de ces lésions. En effet, à cette période, on est parfois-surpris de constater la disproportion qui existe entre la lésion bien visible macroscopiquement et les altérations discrètes qui la révèlent au microscope. Tripier signale cet aspect paradoxal. « Cela ne nous rendait pas compte, écrit-1l, de la lésion qui se présentait à l'œil nu sous l’apparence d’une gomme de la grosseur d’une amande et nous supposions tout d’abord que la coupe avait porté ‘sur les parties périphériques ». Au niveau de la gomme récente, le parenchyme a conservé sa structure et sa topographie normales ; seules, quelques: altérations cytologiques indiquent un début de nécrose. Les rellules ont un aspect trouble et rétracté ; les noyaux se colorent mal ‘et, constatation fort importante, les vaisseaux sanguins sont absolument vides. A la limite de la zone ischémiée, on trouve des traces évidentes d'inflammation : infiltration de cellules rondes, congestion vasculaire très intense ‘capable de donner des accidents hémorragiques avec rupture d'organes. Monsieur le Professeur Favre en a ‘fourni de très beaux exemples dans la thèse de son élève +Chaniotis:

Les gommes jeunes du poumon sont assez mal con-