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dimensions restreintes, mais elle est, pour ainsi dire, soulignée et mise en évidence par un épaississement pariétal dont l'histologie nous révèle la structure. On rencontre fréquemment au voisinage de ces bronches épaissies, des bronchectasies manifestes.

Histologiquement, la pachybronchite se caractérise: par des modifications profondes des parois des bronches. L'épithélium desquame en certains points, comme dans toutes les inflammations. Les glandes de la muqueuse sont considérablement hyperplasiées et les cellules glandulaires sont très altérées : les cavités secrétantes sont distendues -par l'accumulation de produits de sécrétion et de dégénérescence. Les canaux excréteurs présentent des cavités kystiques très développées. Ces lésions glandulaires sont entourées d’altérationsinflammatoires du chorion de la muqueuse caractérisées par l'existence d’îlots de cellules lympho-conjonctives et par le développement considérable de néo-vaisseaux à parois minces.

Les fibres musculaires lisses sont dissociées et irrégulièrement réparties. Par endroits, elles ont disparu : ailleurs, elles se sont multipliées et constituent des amas arrondis. Les formations élastiques sont désorganisées. L'armature cartilagineuse est souvent épaissie, hyper: plasiée. La gaîne fibreuse de la bronche est renforcée et ses trousseaux conjonctifs se poursuivent parfois dans le tissu pulmonaire voisin.

Les vaisseaux satellites des bronches présentent des altérations constantes qui aboutissent souvent à leur obli: tération.

Au voisinage des conduits aérifères, le parenchyme pulmonaire est toujours altéré : il est le siège de sclérose hyperélastigène ou de pneumonie interstitielle, lésions qui portent souvent, en elles-mêmes, la signature de la syphilis.

Telles sont les altérations décrites par Monsieur le Professeur Favre sous le nom de pachybronchite. Nous n'oserions affirmer qu'elles soient toujours d'origine syphilitique, mais, dans la majorité des cas, elles relèvent de cette étiologie ; on les rencontre fréquemment au voisinage de dilatations bronchiques ou chez des malades ayant d’autres lésions évidentes de syphilis pulmonaire ou viscérale. Elles sont rares chez les tuberculeux et ne se voient que dans les formes fibreuses : ceci n’a d’ailleurs rien de surprenant puisque MM. Sergent et Benda considèrent les scléroses peribronchiques de la syphilis comme le substratum de la tuberculose fibreuse.

Cliniquement, la pachybronchite évolue sous le masque de la bronchite chronique : tantôt avec des signes discrets et atténués, tantôt avec des symptômes alarmants capables de « réaliser des syndromes respiratoires graves dont la cyanose et le retentissement sur le cœur droit accompagnent les paroxysmes et manifestent la gravité » (P' Favre)

Mais les lésions pulmonaires ou viscérales concomitan-

tes, plus que les altérations bronchiques, semblent responsables de cette évolution sévère ; car, nous l'avons déjà signalé, la pachybronchite se rencontre chez des sujets atteints de scléroses viscérales multiples. « Cet ensemble de constatations, écrit M. le Professeur Favre, fait rejeter l'hypothèse que la pachybronchite soit une

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affection d'origine purement externe atteignant le poumon par la voie aérienne. Sa signification est tout autre : elle n’est qu'une des déterminations de long de l'arbre bronchique et de ses expansions terminales, des causes morbides dont l’action est visible sur bien d'autres organes que l'appareil respiratoire. »

Dans sa thèse sur la bronchite chronique syphilitique, Benda ne cite pas le travail de M. Favre : nous avons eu cependant, en relisant cette thèse, l'impression que les scléroses péribronchiques dont 1l parle correspondaient aux pachybronchites.

Les lésions que nous venons d'étudier méritaient donc bien une place dans le cadre des scléroses hyperplasiques : puisque, au milieu d’un tissu conjontif densifié et remanié par l'inflammation, nous observions une prohfération exagérée des éléments normaux de la paroi bronchique. |

Bien différentes sont les allérations mutilantes des bronches que nous allons envisager maintenant. Plus prolongée ou d'emblée plus violente, l’inflammation qui, précédemment irritait les tissus, les détruit. Ces mutiladions, dans les formes extrêmes, aboutissent aux bronchectasies qui s’opposent, point par point, aux pachybronchites. Sur la‘coupe d’un poumon, faite dans les conditions indiquées plus haut, on suit bien les bronches très loin du hile. Mais elles constituent, dans le parenchyme, des cavités dont le diamètre considérable est disproportionné avec la minceur relative de leurs parois ; tandis qu'au contraire, la pachybronchite se caractérisait par un épaississement pariétal.

Si nous connaissons bien les lésions destructives cons-

tituées, nous ignorons presque tout des processus inflammatoires qui provoquent ces bouleversements de la paroi bronchique. Letulle n'a eu qu’une seule. fois l'occasion d'observer ces lésions mutilantes, à leurs premiers stades. La dénomination de bronchite térébrante, qu’il leur donne, indique bien leur extrême intensité. « Les infiltrats Iympho-plasmocytaires, écrit-1l, dissèquent littéralement les assises du chorion et les faisceaux musculaires lisses. » Après une telle aggression, la paroi bronchique est entièrement remaniée. L'épithélium est souvent desquamé. Les faisceaux élastiques et musculaires du chorion, les glandes, tout a disparu. A leur place, on trouve du {issu néo-conjonetivo-vasculaire où quelques ilôts Iympho-plasmocytaires sont les traces d’une inflammation mal éteinte ; en outre, des néoformations vasculaires d'une abondance extrême donnent à ce tissu pathologique un aspect angiomateux très caractéristique. Reconnaître une bronche ainsi défigurée n’est pas toujours faeile : ce diagnostic est cependant possible grâce aux rares faisceaux musculaires ou, plus souvent, aux plaques cartilagineuses, vestiges de l'armature bronchique normale épargnés par l’inflammation.

Quelquefois, la mutilation bronchique est en apparen- -ce moins profonde et laisse subsister des faisceaux mus- -culaires ou élastiques ; ceux-ci sont même, dans certains cas, considérablement hypertrophiés et leur présence -est surprenante au niveau de bronches dilatées et profondément remaniées : il s’agit bien là de « bronchectasies paradoxales » pour employer l'expression de Letulle.

D'ailleurs, la valeur de ces formations élastiques ou

musculaires, en tant qu'éléments de soutien, est très discutable ; leur répartition est irrégulière ; elles manquent totalement en certains points alors qu'ailleurs elles sont très développées. Ce ne sont pas toujours des vestiges ou de simples hyperplasies de l’armature normale de la bronche, mais, le plus souvent, des néoformations conjonctives en tissu inflammatoire. M. le Professeur Favre a insisté dans plusieurs publications sur ces formations musculaires aberrantes et sur cette hypergénèse du tiss:t élastique dans les scléroses syphilitiques. Malgré ces constatations histologiques au premier . abord surprenantes, ce sont donc bien là des lésions mutilantes. Dans certaines conditions, spécialement au niveau des petites bronches, l’inflammation est d’une telle violence qu'elle prend une allure ulcérative et végétante. Le tissu néo-conjonctivo-vasculaire qui s’est substitué à la paroi de la bronche, bourgeonne dans sa lumière et finit par l'oblitérer complètement : ce sont les endobronchites oblitérantes, étudiées par M. Letulle. Après un stade aigu, les phénomènes inflammatoires s’atténuent et le conduit bronchique n’est plus représenté sur les coupes que par une plaque cicatricielle d'interprétation souvent difficile. Ces lésions oblitérantes déterminent indirectement des processus de sclérose systématique intralobulaire signalés en ces termes par Letulle: « La syphilis pulmonaire peut réaliser au voisinage de bronchectasies. corticales (dont elle est la cause coutumière) une variété intéressante de sclérose systématique intralobulaire. Le point de départ du molimen semble être une inflammation végétante de la bronche intralobulaire et sa conséquence une acinite atrophique généralisée au lobule-

avec hyperplasie ordonnée de la gangue interstitielle. »

Telles sont les lésions bronchiques de la syphilis : la division en formes hyperplasiques et formes mutilantes est commode pour une étude descriptive de ces altératons, mais elle ne doit pas faire méconnaître les formes de transition qui existent entre elles. M. le Professeur Favre nous a montré, sur des coupes histologiques de pachybronchite, certains aspects qu'il considère comme tels : les canaux excréteurs des glandes bronchiques hyperplasiées finissent par s'élargir considérablement : ils ne s'ouvrent plus à la surface de la muqueuse bronchique, mais constituent un véritable recessus de celle-ci : les acini glandulaires, eux-mêmes, subissent le même sort. La disparition progressive de ces éléments adénomateux ne laisse subsister en définitive que l'épithélium bronchique sur une paroi conjonctive dont l’armature est elle-même profondément touchée.

Si nous envisageons maintenant, d'un point de vue plus général, ces lésions bronchiques, nous constatons, avec Letulle, le désordre anarchique qui préside aux attaques du tréponème. « Aucune sélection, écrit-il, n'existe dans la destruction des tissus... Chorion, appareils élastiques, sphincter musculaire, cartilages, glandes mucipares seront, chacun pour sa part, frappés, ici à fond et résorbés, là, au contraire, respectés plus ou moins complètement sans que d’un point à un autre, même contigu, une destruction systématique se poursuive. »

Un autre caractère de la syphilis des bronches qui lui est commun avec la syphilis artérielle est la « circonscription très habituellement insulaire de la poussée infectieuse » (Letulle). « Plus tard, écrit cet auteur, une

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fois les lésions réactionnelles éteintes, l'observateur rencontrera des mutilations cicatricielles des bronches d'un aspect quelquefois si exceptionnel que la signature de la syphilis s'y inscrira d’une façon lumineuse et quasi pathognomonique.

Avant de clore ce chapitre, nous tenons à rappeler les formes kystiques de la dilatation bronchique où les poumons sont parsemés de cavités arrondies, lisses, creusées en pleine sclérose. Ces cavités paraissent indépendantes des bronches avec lesquelles elles ne communiquent pas. On ne trouve, dans leur paroi, aucun des éléments rappelant ces organes. De tels caractères avaient imposé à Tripier l'idée qu'il s'agissait non pasde bronches modifiées, mais de néoformalions d’origine inflammatoire. Nous pouvons cependant nous demander si, dans certains cas, ces cavités ne sont pas réellement des bronches dilatées, complètement désarmées et isolées de leurs connexions par des processus d’endobronchite oblitérante.

Nous ne saurions mieux conclure l'étude des lésions: bronchiques de la syphilis qu’en citant ce passage de M. Letulle :

« Le tréponème offre une prédilection manifeste pour les bronches et cette prédilection se traduit par une série: de désordres souvent complexes, combinés de mille façons, et qui, associés ou non aux inflammations spéeifiques des tissus parenchymateux et de la séreuse, don-nent naissance à des manifestations tellement caractéristiques et si éloignées de celles dues à la tuberculose, qu'elles peuvent fixer, à elles seules, les bases d’un diagnostic différentiel. »

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Les reconstructions épithéliales.

Nous avons, dans le chapitre précédent, discuté rapidement la signification des lésions ampullaires des bronchectasies. Nous avons admis qu’elles pouvaient représenter des vestiges de bronches désarmées, mais que, souvent, elles étaient dé véritables néoformations, ainsi que l'avait montré Tripier. Tous les intermédiaires serencontrent d’ailleurs entre ces formations kystiques volumineuses et les reconstructions épithéliales microscopiques. Les unes et les autres sont la traduction du même. processus reconstructif, apanage habituel des scléroses syphilitiques. Nous allons en aborder l'étude.

Nous ne saurions mieux décrire ces lésions que nel'ont fait MM. Favre et Contamin dans leur observation de syphilis granulique. C’est à leur compte-rendu histologique que nous empruntons les lignes qui suivent : « Entre les gommes et les bandes de tissu fibreux, on: ne reconnaît plus l’aspect du tissu pulmonaire normal dans le système de cavités irrégulières qui s’est substitué à lui.

Ce que l’on observe, ce sont des cavités de dimensions. variables, circulaires, ovalaires ou parfois plus allongées encore ; d’autres cavités sont irrégulières, hérissées de bourgeonnements : ces cavités régulières ou irrégulières ont-ce caractère commun d’être tapissées d’un épi-thélium formé de cellules semblables, exactement cubiques.

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Le protoplasma de ces cellules relativement réduit est acidophile et se colore plus vivement que celui des cellules conjonctives diverses que l'on rencontre dans les nappes d’inflammation interstitielle. Les plus curieuses de ces cavités sont celles qui, de grande taille, ne présentent pas une lumière régulière, mais dont la paroi est soulevée par des bourgeonnements qui proéminent dans sa lumière, donnant à ces cavités un aspect dendritique.

- Les cavités ovalaires ou circulaires de petites dimensions, isolées les unes des autres, reproduisent fidèlement la description des formations si bien étudiées par le Professeur Tripier et qu'il désigne du nom, d’ailleurs impropre, de « néoformations alvéolaires à épithélium cubique « : le mot de néoformations tubulaires ou kystiques à épithélium respiratoire leur conviendrait mieux. Rien ici dans ces réédifications épithéliales ne rappelle l’alvéole pulmonaire.

Les cavités à parois bourgeonnantes ont la même signification, mais sont d'observation moins commune, bien que l’un d’entre nous en ait signalé et figuré, dans un autre cas, des types extrêmement démonstratifs. Qu'il s'agisse, en tout cas, de larges cavités à paroi bourgeonnante, irrégulière, ou de petites cavités régulières isolées, lPépithélium qui les tapisse est partout de même type. Il présente les mêmes caractères d’épithélium bas de type cubique ; toutefois, sur certains bourgeons des grandes cavités, nous avons vu l’épithélium s'élever davantage : les cellules prennent alors un aspect cylindrique et se recouvrent d'un plateau ; l’épithélium cubique a pris le caractère de l'épithélium de type bronchique. Le fait

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a souvent été observé par nous dans des scléroses pulmonaires syphilitiques où nous avons vu coexister les kystes à épithélium cubique et les kystes à épithélium cylindrique cilié. »

Tels sont les divers aspects que prennent dans le poumon ces lésions si particulières.

Charcot fut l'un des premiers à signaler la présence d'alvéoles tapissés -d'épithélium eubique au pourtour des dilatations bronchiques.

Delacour, qui étudia, dans sa thèse, la dilatation bronchique de l'enfant, les décrivit de la façon suivante : « A l'épithélium alvéolaire se substitue souvent un épithélium épais qui, chez l'enfant, devient rapidement cubique, au moins dans certaines parties. »

Appell, dans un travail sur la bronchite chronique, nota l'existence de « cavités qui s'étendent en figures allongées, irrégulières et qui contiennent une couche unique -et continue de cellules cylindriques ».

En 1904, Tripier assimila ces formations aux néoproductions alvéolaires rudimentaires de la pneumonie blanche du nouveau-né. « Ces lésions caractéristiques de la syphilis du nouveau-né, écrit-il, se rencontrent aussi chez l’adulte, non sous la forme de nodules de pneumonia alba, mais en tant que lésions histologiques au sein du tissu pulmonaire enflammé et plus ou moins sclérosé chez les syphilitiques et particulièrement à la périphérie des gommes. » Et quelques pages plus loin, Tripier conclut : « Qu'il s'agisse de lésions syphilitiques des poumons chez le nouveau-né ou chez l'adulte, quel que soit leur aspect macroscopique, on y trouve toujours, à l'examen histologique, des ‘altérations se présentant

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sous la forme de néoproductions alvéolaires rudimentai— res, c’est-à-dire plus ou moins irrégulières et avec des parois tapissées d’un épithélium cubique en voie de desquamation, ordinairement abondantes, au sein d’un stroma constitué par le tissu pulmonaire complètement in-filtré de cellules, sous diverses formes et même à l'état .scléreux ». À

C'est d'ailleurs la constatation de ces formations épithéliales au voisinage des dilatations bronchiques qui permit à Tripier d'affirmer leur nature syphilitique. Les. cavités lisses et ampullaires de la bronchectasie avaient pour lui la même signification que les néoformations microscopiques observées à leur voismage: « Les néoformations alvéolaires, écrivait-il encore, se rapportent manifestement à une modification plus ou moins anormale des cavités alvéolaires, tout comme les cavités ampullaires se rapportent aux cavités bronchiques plus ou moins modifiées. »

Tous ceux qui, depuis Tripier, se sont occupés de la syphilis pulmonaire ont signalé ces néoformations épithéliales. Nous ne pourrions les citer tous ; qu'il nous suffise de rappeïer ici le travail important de M. Bériel: êt d'analyser quelques observations présentant un intérêt tout particulier. MM. Cade et Jambon virent, dans un cas de syphilis acquise, ces lésions constituer, au voisinage d’une zone de bronchectasies, des ilôts qui rappelaient macroscopiquement la pneumonie blanche de: l'enfant.

Dans certaines conditions, ces formations épithéliales prennent un développement considérable : il en était ainsi chez un sujet dont MM. Favre et Savy ont publié

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l'observation. L'aspect microscopique des lésions faisait songer au néoplasme. C'est d'ailleurs sous le titre de «Pneumonie chronique à type histologique d'épithélioma: pseudo-épithélioma syphilitique », que fut relaté ce cas singulier. Voici la description qu'en donnent les auteurs: « Le poumon gauche était transformé en entier en un bloc de sclérose noirâtre extrêmement dense, et histologiquement la lésion était essentiellement caractérisée par la présence de multiples cavités tapissées régulièrement par une rangée d’épithélium cubique au sein d’un stroma fibreux ». En outre, à côté de ces lésions épithéliales hyperplasiques, existait une prolifération exagérée des éléments élastiques du poumon. Ceux-ci constituaient de « véritables amas en forme de pelotons dans la cloison interalvéolaire et existaient partout plus ou moins développés dans le tissu conjonctif qui séparait les cavités à épithélium cubique ».

Doit-on considérer ces néoformations épithéliales comme des lésions véritablement spécifiques et leur constatation permet-elle d'affirmer le diagnostic de syphilis pulmonaire ? Nous-ne le croyons pas ; en tout cas, ce n’est pas tant dans l'aspect histologique de ces lésions que dans leur abondance que réside leur caractère de spécificité. On les rencontre, en effet, dans des cas où la syphilis n'intervient en aucune façon, mais elles sont ordinairement beaucoup moins développées. La tuberculose peut en donner, mais de façon discrète (Massia, Weill et Gardère, Letulle). A ce sujet, Tripier écri- vait: « Quant aux néoproductions alvéolaires rudimentaires qui accompagnent les dilatations bronchiques, -elles se présentent toujours en telle abondance qu'on

peut les considérer aussi comme caractéristiques de leur étiologie syphilitique, en raison de leur rareté et de leur production limitée chez le tuberculeux..... En tout cas, ce n’est pas de l'intensité plus ou moins grande des productions seléreuses qu’elles dépendent, car les moindres scléroses pulmonaires des sommets chez les anciens syphilitiques en présentent ordinairement, tandis qu'elles font défaut le plus souvent où sont à peine appréciables dans les scléroses tuberculeuses ou non les plus prononcées, lorsque la syphilis n’est pas en cause. »

MM. Roubier et Doubrow ont, il est vrai, signalé l’extrême abondance de cet épithélium cubique dans les poumons collabés par un pneumothorax artificiel. Ils estiment que ces productions sont peut-être susceptibles de régénérer des alvéoles normaux lorsque cesse le collapsus. Mais il semble illogique d'établir un rapprochement entre les altérations d'un poumon comprimé et celles qui se développent spontanément dans un poumon scléreux. Les cavités tapissées d'épithélium cubique peuvent bien être dans le premier cas des alvéoles dont l’épithélium a repris le type fœtal sous l'influence de modifications circulatoires et fonctionnelles très profondes, mais dans le second cas leur signification n'est certainement pas la même. C'est précisément cette significalion que nous allons essayer de déterminer.

Il est classique de considérer ces productions épithéliales comme des alvéoles modifiés.

Milian prétendait que les cavités à épithélium cubique élaient produites par le tassement des alvéoles au contact d'une bronche dilatée. C’est là une explication un peu simpliste dont il est facile de montrer l’invraisem-

blance. Elle n'envisage que les lésions situées au voisinage immédiat des bronches et, même pour celles-ci, elle est manifestement insuffisante. Mauguières fait remarquer que l'on ne voit jamais les cellules épithéliales prendre une forme globuleuse par simple relâchement de la vitrée qui les soutient.

D’autres auteurs, sans invoquer un tel mécanisme, pensent qu’un alvéole persistant au sein d’une travée scléreuse subit, du fait de cette transplantation, des modifications histologiques qui rendent son épithélium cubique.

Tripier, le premier, affirma que ces lésions étaient non pas des alvéoles modifiés, mais des « néoformations alvéolaires ».

Notre Maître, M. le Professeur Favre, préfère le terme de reconstructions épithéliales ; il le considère comme plus adéquat parce que simplement descriptif et ne présumant en rien de la signification ou de la destination hypothétique de ces cavités.

En effet, bien douteux paraissent être les rapports entre les alvéoles pulmonaires et ces kystes à épithélium cubique. Bien plus, donner le nom de cavités à ces productions épithéliales ne correspond pas toujours à la réalité ; en effet, on voit fréquemment, à côté de formes nettement tubulées, l’épithélium cubique constituer de simples bandes plus où moins sinueuses, les unes courtes de 5 à 6 cellules seulement, d’autres au contraire très longues. De l'examen attentif de ces formations, on retire l'impression que la forme kystique n’est pas le but vers lequel elles tendent obligatoirement.

D'ailleurs, la constatation de lésions de même type en

dehors du poumon est un autre argument contre la sionification alvéolaire de ces reconstructions. En effet, les inflammations chroniques à type sclérosant édifient fréquemment dans le foie ou le rein des reconstructions épithéliales très comparables à celles du poumon. M. le Professeur Favre et M. Dechaume les ont très longuement étudiées dans un travail récent où sont esquissés les rapports vraisémblables qui unissent les adénomes aux inflammations. Quel que soit l'organe envisagé, on peut, sur des préparations histologiques, suivre, avec la plus grande netteté le développement de ces lésions kystiques: On voit tous les intermédiaires entre la petite cellule épithéliale isolée au milieu de la sclérose inflammatoire et les vastes cavités dendritiques qui constuent de véritables adénomes.

Sur l'origine de ces cellules épithéliales, M. le Professeur Favre et M. Dechaume s'expriment ainsi : « Disloqués, bouleversés et comme éparpillés par l’action désorganisatrice qui les a frappés, des éléments épithéliaux des glandes continuent cependant de vivre dans le milieu profondément modifié par l'inflammation chronique. »

Avec l'étude de ces néoformations épithéliales, nous ierminons la description des principales lésions de la syphilis pulmonaire en général, mais plus particulièrement des syphilis granuliques dont nous avons rapporté les observations. Il nous reste maintenant à montrer, de façon synthétique, comment peut s'établir le diagnostic anatomique de syphilis du poumon et quels sont les arguments qui permettent d'éliminer la tuberculose dans certains cas litigieux.

B). Exposé synthétique du diagnostic

anatomique.

De même que l'exposé des principaux symptômes sert -de base au diagnostic clinique, l'étude analytique des lésions nous fournit les éléments essentiels du diagnostic anatomique. Il nous reste à envisager la valeur de ces constatations histologiques et à montrer comment s'établit en pratique le diagnostic d’une lésion pulmonaire syphilitique.

Là encore, nous recherchons le plus souvent en vain la lésion caractéristique possédant en elle-même des caractères spécifiques indiscutables. Dans les cas de syphilis granuliques que nous avons cités, ni les gommes, ni les lésions bronchiques, ni les reconstructions épithéliales ne permettent, prises individuellement, d'affirmer, de façon certaine, l'influence du tréponème. Mais ces altératons, par leur groupement, réalisent des aspects histolo- giques dont la valeur diagnostique est considérable. Elle -ést encore renforcée par la constatation d’autres lésions ‘viscérales syphilitiques associées. Mais il existe certains cas d'interprétation douteuse, qui sont dus, le plus souvent, à l'ancienneté des lésions et à la disparition de leurs caractères spécifiques. Dans tous les cas, mais particulièrement dans ceux-ci, la recherche du bacille de Koch sur les coupes et les inoculations au cobaye rendent les plus grands services. Telles sont les différentes

questions que nous aborderons au cours de la discussion synthétique du diagnostic anatomique.

Considérées isolément, les lésions histologiques n'ont que, très exceplionnellement, un caractère véritablement spécifique.

— Les gommes ont été l’objet de nombreuses controverses. Nous négligerons ici toute considération pathogénique et, ne tenant compte que de l'aspect objectif de ces lésions, nous montrerons que, souvent, leur diagnostic ne s'impose pas.

La gomme se présente, ordinairement, au stade dégénératif : c’est alors un nodule parenchymateux nécrosé. bien limité par une capsule fibreuse plus ou moins inflammatoire. Or, cet aspect n'est-il pas celui de certains tubercules caséifiés, enkystés par une coque conjonctive dense ? On retrouve, il est vrai, plus fréquemment dansla masse nécrosée de la gomme le squelette élastique du parenchyme pulmonaire et de ses vaisseaux, mais c’est là une constatation qui ne peut servir de base au diagnostic. Les éléments de différenciation entre les gommes syphilitiques et les lésions tuberculeuses ont été longuement exposés par M. Letulle dans son traité d'Anatomie pathologique, mais ils ne permettent, ni les uns, ni les autres, d'établir une discrimination certaine entre: ces lésions.

D’autres fois, la gomme s’est cicatrisée ; elle a été remplacée par du tissu fibreux ; elle n’est plus'alors qu'un simple noyau conjonctif tel que peuvent en produire, après réparation, toutes les lésions nodulaires du poumon. La répartition diffuse de tels nodules fibreux dans

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le parenchyme pulmonaire caractérise les scléroses nodulaires.

Il est exceptionnel dé voir des gommes jeunes, aux premiers stades de la dégénérescence tissulaire ; à ce moment, la tuberculose ne se discute même pas, mais de telles lésions se rapprochent beaucoup de celles que réalisent les infarctus et, pour affirmer leur nature spécifique, le simple examen histologique ne suffit pas tou- Jours.

— Les lésions bronchiques de la syphilis sont assez particulières. Et cependant, on hésite, sur leur simple constatation, à incriminer la syphilis, sauf lorsqu'i s’agit de bronchiectasies bien caractérisées. M. Letulle trouvait dans ces lésions la base du diagnostic différentiel, mais son expérience d’anatomo-pathologiste était véritablement exceptionnelle.

— Quant aux reconstructions épithéliales, nous avons signalé plus haut qu'elles n'étaient pas spécifiques, et que seule leur abondance devait faire songer à la syphilis. . :

Ni les gommes, ni les lésions bronchiques, ni les reconstructions épithéliales ne portent donc, en ellesmêmes, la marque du tréponème, et, « de l'avis des histologistes, dit M. de Jong, il n'existe aucune lésion strictement caractéristique de la syphilis ».

Mais ces lésions, dont la structure intime est dépourvue de spécificité, réalisent, par eur association, cer- tains aspects très particuliers à la syphilis. Et pour prouver l'importance du groupement des lésions, nous citerons les exemples suivants : Devant une pneumonie chronique à type histologique d'épithélioma, caractéri-

sée par l'énorme développement des reconstructions épithéliales dans un lobe pulmonaire scléreux, MM. Favre el Savy ne purent affirmer la sÿphilis que par la découverte d’une petite gomme perdue au voisinage de ces lésions.

— Tripier écrivait : « Dans quelques cas où Al existait des gommes syphilitiques du foie, nous avons trouvé, au sommet des poumons, un tissu seléreux renfermant plusieurs amas caséeux. Nous étions restés dans l'incertitude sur leur nature, lorsque nous avons pu enfin rencontrer un cas de gommes pulmonaires ne laissant aucun doute sur l’origine syphilitique des lésions observées. »

— L'associalion de lésions viscérales manifestement spécifiques à des lésions pulmonaires de nalure douleuse est un argument qui doil faire soupçonner la nature Syphililique de la pneumopathie — Tripier l'indiquait en ces termes : « Lorsqu'on trouve en même temps des lésions d'origine syphilitique sur d’autres organes, il est tout à fait rationnel de rapporter ces lésions pulmonaires à la même origine. » On examinera donc soigneusement l'aorte et le foie dont les altérations spéeifiques sont le plus souvent d’un diagnostic facile. La découverte de ces lésions associées est une indication très importante dont la valeur a bien été soulignée dans la thèse d’Abécassis-Précieuse en clinique, elle l’est encore davantage lorsqu'il s’agit d'examens anatomiques où les causes d'erreur sont réduites au minimum.

Nous voyons les difficultés que présente, même dans les cas ordinaires, le diagnostic anatomique de syphilis pulmonaire ; aucune lésion n’est véritablement spécifi- ‘que et c'est seulement le groupement de certaines alté-

rations pulmonaires et leur association avec d’autres manifestations viscérales spécifiques qui. permettent, avec quelques probabilités, d'affirmer cette étiologie. Mais, parfois, le problème se complique : les groupements histologiques sont incomplets ou encore les lésions anciennes, scléreuses, ont perdu les caractères qui permellaient de les identifier. C’est ainsi que, dans certains cas, la distinction entre syphilis et tuberculose n’est plus possible ; or, en pratique, c'est à cette détermination que tendent la plupart des examens histologiques. MM. Huguenin, Foulon et Albot ont montré récemment les difficultés insurmontables qui s'opposent à l’identification de certames scléroses. « Les lésions très remaniées, écrivent-ils, perdent tout caractère spécifique. » Le poumon semble réagir de façon identique à diverses infections et la chronicité du processus inflammatoire, plus que la nature de l'agent pathogène, conditionne l'aspect des lésions. « C’est là, disent les mêmes auteurs, -qu'intervient la notion d’altérations spécifiquement organiques propres au poumon (quel que soit l'agent causal) à côté des altérations spécifiquement étiologiques et ce, au stade de sclérose aussi bien qu’au stade initial. » Cependant, même dans ces lésions très modifiées, on recherchera toujours certains caractères assez particuliers aux scléroses syphilitiques. Le plus important est certainement l'intensité de certains processus reconstructifs. Nous avons étudié longuement les reconstructions épithéliales. Plus spéciales à la syphilis paraissent être cer- ‘taines hyperplasies conjonctives portant sur les fibres

musculaires lisses et sur les faisceaux élastiques ; nous

les avons signalées dans un chapitre précédent. Connus

depuis longtemps et notés par Déjerine et Sottas, puis par Tripier, ces processus ont été particulièrement étudiés par Letulle et par notre Maître, M. le Professeur Favre, qui écrit : « À côté des lésions que l'on pourrait appeler spécifiques de la syphilis pulmonaire doni M. Tripier et son école ont fait connaître la valeur, quelques particularités nous ont paru intéressantes à signaler. C’est la présence de fibres musculaires lisses, de petits myomes aberrants isolés au sem du tissu de sclérose et dont l’origine aux dépens de la paroi musculaire des vaisseaux peut être soupçonnée sans qu'il nous ait été possible d'en donner la preuve. » Et, dans un article plus récent, M. le Professeur Favre ajoute : « L'inflammation syphilitique est de nature à provoquer avec une particulière fréquence la déviation évolutive de la cellule connective et sa transformation en cellule: musculaire lisse. » | — Les ilôts inflammatoires noyés dans la sclérose méritent d'être examinés ; il-est certain que la nature lymphoplasmocytaire de ces îlots est féquemment le fait de la syphilis : mais c’est là un signe accessoire qui, à lui seul, ne permet de formuler aucune conclusion. Cette question des ilôts inflammatoires touche de près à celle. des formations tuberculoïdes et des cellules géantes dans: les lésions syphilitiques. MM. les Professeurs Nicolaset Favre en ont démontré, non seulement l'existence, mais aussi l'abondance, et ceci dans des cas où l’on peut exclure, de façon formelle, une tuberculose associée. Et cependant, certains auteurs considèrent l'absence de cellules géantes comme le témoignage de la syphilis (Morlot et Abel, Shingu), tandis que d’autres font le:

même diagnostic malgré leur abondance (Windholz). Entre ces extrêmes, 1l importe de tenir un justé milieu : il est certain que la rareté ou l'absence de cellules géantes est plutôt en faveur de la syphilis, mais leur extrême abondance plaide pour la tuberculose. Dans les cas intermédiaires, leur constatation n’a pas une très grande signification et, comme elles se rencontrent dans l’une et l’autre de ces infections, il est prudent de n’en pas tenir compte pour le diagnostic étiologique.

Parmi ces lésions d'interprétation difficile, peuvent être classées les scléroses nodulaires du poumon. Elles nous intéressent tout spécialement par leur ressemblance avec les gommes miliaires disséminées de nos syphilis granuliques. Elles sont l'aboutissant de lésions limitées, mais disséminées en grand nombre dans le parenchyme pulmonaire. Peut-être, dans certains cas sont-elles le vestige de lésions tuberculeuses torpides, telles les granulies froides de Brunaud et Sayé. Mais assez souvent leur origine syphilitique est manifeste. MM. Macaigne et Nicaud ont bien précisé l’aspect radiologique de ces scléroses. Ils en donnent la définition suivante : « La sclérose nodulaire du poumon est caractérisée par des images radiologiques ‘et par des lésions qui donnent au parenchyme pulmonaire l'aspect macroscopique d’une tuberculose miliaire généralisée, mais par l'absence, au: point de vue histologique, de toute lésion spécifique tuberculeuse. » Le cas qu'ils étudièrent relevait vraisemblablement de la syphilis, bien qu’ils n’osent l’affirmer. Nous avons été frappés, en effet, par la ressemblance des reproductions histologiques qui illustrent leur article,

. avec certains aspects réalisés par les gommes miliaires

disséminées. D'autre part, les auteurs notent au voisinage des îlots scléreux, des lésions importantes des bronches avec destruction de leur armature musculaire. Enfin, : leur malade présentait une réaction de Wassermann posi-. tive. Par contre, une observation très complète de Darier et Albot ne laisse aucun doute sur la nature syphilitique de certaines scléroses nodulaires, car les îlots scléreux voisinaient, dans ce cas, avec des lésions vasculaires très étendues et de caractère véritablement spécifique (panar-térite). Mais quelquefois la cause de la sclérose nodulaire reste imprécise ; il en fut ainsi dans un cas publié récemment par MM. Huguenin et Albot, où il était impossible de se prononcer sur l'origine syphilitique ou tuberculeuse des lésions. La tuberculose et la syphilis sont donc capables de produire des lésions identiques. Bien plus, ces deux infections peuvent s'associer et cette éventualité est fréquente. Nous nous contentons de la Signaler ici, en rappelant les nombreux travaux de Sergent et de ses collaborateurs qui expliquent, par cette association, l'allure particulière de la tuberculose fibreuse.

Le diagnostic anatomique de syphilis du poumon est donc assez délicat et ainsi que l'écrivait M. de Jong « ce qui reste encore parfois l'argument le plus probant pour le poumon en faveur de la nature syphilitique des lésions, . c'est l’impression d’histologistes compétents qui disent, comme M. Letulle « Il faut choisir entre la tuberculose et la syphilis. La syphilis paraît l'emporter. »

Mais les examens histo-bactériologiques et les inoculalions de tissus pathologiques au cobaye permettent d'é-

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liminer presque à coup sûr la tuberculose et lèvent ainsi: l'obstacle qui s'oppose habituellement au diagnostic de syphilis pulmonaire.

Ce n'est, il est vrai, qu'un renseignement négatif que. peut donner l'examen bactériologique des coupes. Il mon-

-tre l'absence de bacilles de Koch, mais ne permet pas, du moins chez l'adulte, de découvrir le tréponème au sein des. lésions. La recherche du tréponème dans les tissus est simple chez le fœtus hérédo-syphilitique, mais, dans tous les autres cas, elle est pratiquement impossible. « On doit être réservé, écrit M. de Jong, pour accepter certains. travaux récents où l’on affirme avoir trouvé de façon constante le tréponème de la syphilis sur les coupes. » IL fait ainsi allusion à certaines affirmations d'Elizalde qui à trouvé, presque de façon constante, des tréponèmes qu'il considère comme des tréponèmes de la syphilis: mais ses travaux sont très discutables depuis que l'on connaît la fréquence des spirochétoses respiratoires.

- La question du tréponème doit un regain d’actualité aux publications récentes de Manouélian. Cet auteur prétend que ce parasite, introuvable sur les coupes sous sa forme ordinaire, s’y rencontre fréquemment sous des formes dégradées. Notre maître, Monsieur le Professeur Favre, a fait les mêmes constatations.

Si le tréponème est pratiquement introuvable, le bacille de Koch peut être mis en évidence dans les tissus ; mais l’absence des bacilles de Koch sur les coupes n'est pas toujours suffisante pour éliminer, avec certitude, la tuberculose, car la recherche des bacilles est assez déli-cate.

Aussi, aura-t-on recours, le plus souvent possible, à l'inoculation des tissus suspects au cobaye. C'est là un procédé d’une extrême sensibilité, puisqu'un liquide de pleurésie, où d'innombrables examens microscopiques ne permettent pas de déceler le bacille de Koch, tuberculise presque toujours cet animal.

Tels sont les renseignements que l’on peut demander au laboratoire lorsque l’on veut essayer de préciser la nature syphilitique d’une lésion pulmonaire et éliminer, avec certitude, la tuberculose.