CHAPITRE IV
Causes probables des cyanoses aigués.
À. Rappel physiologique.
Si nous comparons entre elles les diverses observations citées au cours de ce travail, nous voyons qu'elles diffèrent très sensiblement les unes des autres, mais, du point de vue clinique, deux Symptômes communs leur donnent une physionomie particulière : la dyspnée paroxystique et surtout la cyanose. Ce sont là deux manifestations qui marchent souvent de pair et qui se retrouvent dans une foule d’affections susceptibles d’entraver le libre jeu de l’appareil respiratoire. Nous avons cependant Fimpression que la syphilis, de par les lésions qu’elle engendre tant au niveau du poumon que du médiastin, y prédispose tout spécialement. Ce sont précisément les rapports existant entre ces lésions et ces symptômes que nous nous proposons d'étudier dans ce dernier chapitre.
La cyanose se définit d'elle-même. C’est un symptôme: évident qui n'échappe pas au clinicien, s'il prend la peine, dans les formes discrètes, de la rechercher où elle apparaît en premier lieu : lèvres, oreilles, extrémités digitales. Mais, du point de vue qui nous occupe, le mécanisme de la cyanose est beaucoup plus intéressant que son étudesémiologique. D'une façon générale, la cyanose relève d'une insuffisance de l’hématose. Mais les causes capa-. bles de la provoquer se révèlent innombrables dès qu'on cherche à les préciser. Leur complexité n'est d’ailleurs qu'apparente ; une classification ayant une base anatomique et physiologique permet de les ordonner avec une parfaite netteté.
L'hématose ou oxygénation du sang se fait au niveau de l’alvéole pulmonaire : cet alvéole se comporte comme: une membrane mince, établissant un contact intime entre le sang des capillaires alvéolaires et l’air intra-alvéolaire. L’alvéole et son réseau de capillaires constituent un tout indissociable, tant au point de vue physiologique qu’au point de vue pathologique. C’est la « surface respiratoire » proprement dite, qui occupe la plus grande partie des poumons. Chez l'homme, la capacité respiratoire des poumons dépasse considérablement les besoins de: l'organisme : le pneumothorax, par exemple, permet de: supprimer fonctionnellement tout un poumon sans pro-voquer de dyspnée appréciable. Il faudrait donc des lésions alvéolaires d’une étendue considérable pour provoquer des troubles respiratoires graves avec cyanose.
Si le parenchyme pulmonaire constitue l'organe spé-’ cialisé en vue de l’hématose, d’autres appareils sont éga-. lement indispensables à cette fonction : ce sont les vais--
seaux pulmonaires d'une part, les conduits aériens de l’autre. | +
Le système vasculaire ou petite circulation part du ventricule droit. L’artère pulmonaire s'en détache, Elle se
bifurque rapidement, envoyant dans chaque poumon
. une volumineuse bronche. Le sang est amené de proche
en proche aux capillaires alvéolaires. Il revient à l’oreillette gauche par les veines pulmonaires.
Lorsque le sang ne circule plus librement dans ce réseau vasculaire, l’hématose se fait mal et la cyanose apparaît. La cause de cette gêne peut être le cœur: soit que le ventricule droit défaillant ne puisse remplir son rôle d'agent propulseur, soit que l'oreilletté gauche encombrée s'oppose au retour du sang hématosé, soit encore que des malformations cardiaques permettent le mélange des deux sangs, artériel et veineux.
Mais fréquemment l'obstacle est situé au niveau des vaisseaux pulmonaires, qu'il s'agisse d’artérites, de simples scléroses ou de compression. C'est très certamement, en réalisant cette compression vasculaire que les lésions médiastinales donnent si fréquemment des cyanoses diffuses.
Les conduits aériens, trachée et bronches, peuvent également présenter des altérations pathologiques (sténoses ou compressions) qui s’opposent au libre jeu des poumons, mais ces lésions ne rentrent pas dans le cadre de notre travail. |
Avant de terminer ce rappel anatomique, nous signalerons que bronches et vaisseaux cheminent ensemble dans le parenchyme pulmonaire ; ils forment des axes
broncho-vasculaires. Cette disposition explique la Îréquence de leur atteinte simultanée.
En résumé, vaisseaux pulmonaires et bronches peuvent être comparés à deux arbres : leurs troncs sont netment séparés (artères el veines pulmonaires, trachée et bronches extra-hilaires). Leurs branches sont parallèles (pédicules broncho-vasculaires). Leurs feuillages sont intriqués de façon intime (capillaires et alvéoles).
Cette image permet de comprendre la gravité différente d’une lésion de même étendue suivant sa situation. Sur un arbre, la section d'une grosse branche fait disparaître une large surface de feuillage. Il en est de même au niveau du poumon. Telle lésion de dimension restreintè qui, en plein parenchyme pulmonaire eût passé inaperçue ou n'eut entraîné qu'une diminution néghgeable de la surface respiratoire est capable, en détruisant une bronche importante où un gros vaisseau d’annihiler fonctionnellement une grande étendue du champ pulmonaire.
Si l'on élimine les lésions des voies aériennes supérieures, qui, nous l'avons vu, ont une allure assez particulière, les principales causes de cyanose peuvent être classées sous les trois rubriques suivantes :
1° Causes d’origine pulmonaire, proprement dites, par lésions étendues de la surface respiratoire (sclérose ou lésions pneumoniques) ;
2° Causes d'origine bronchique ou vasculaire dont le résultat est également la suppression fonctionnelle d’une vaste Surface pulmonaire, mais par des lésions qui peuvent être plus discrètes el moins apparentes que celles du parenchyme lui-même :
