OBSERVATION I

Inoculation de la syphilis par des greffes empruntées à un syphilitique (D' Deubel, in Thèse de Layet [220]).

Un homme de 49 ans, n'ayant jamais eu d'affection vénérienne était atteint d’un ulcère gangréneux très étendu. Afin de hâter le travail de réparation, le D' Deubel appliqua sur la plaie 75 greffes épidermiques d Reverdin, prises dans l’entourage du malade. Presque toutes ces greffes contractèrent adhérence et la cicatrisation s’effectuait très rapidement, lorsque, un mois après lapplication des premières greffes, apparut sur la plaie une u'cération couleur gris-bleuâtre, creusée en godet. Le lendemain, nouvelles ulcérations de même aspect, qui détruisirent rapidement le travail de cicatrisation et se répétèrent pendant plus de trois mois. Six semaines après J'ulcération initiale, roséole, éruption croûteuse du cuir chevelu ; deux mois après la roséole, plaques muqueuses buccales.

Sur ces entrefaites, le D’ Deubel, consulté par un des fils du malade (25 ans), qui avait chaque fois fourni des greffes, constat: chez lui l'existence de plaques muqueuses anales.

Ce jeune homme avait eu, dix-huit mois auparavant, un chanere pour lequel il n'avait pas jugé à propos de consulter.

La syphilis avait done été communiquée au malade par le sang adhérent aux greffes prises sur son fils.

Deux faits de transmission de la tuberculose par la greffe ont été aussi publiés par CZERNY [74]. Les greffes avaient été prises sur des membres amputés pour arthriles fongueuses.

L'un des deux faits est contestable, l’autre paraît exact et concerne un homme qui suecomba avec des lésions pulmonaires quelques mois après la greffe de lambeaux empruntés à des membres amputés pour carie.

Hazx et ZüLzEr [183] citent le cas d’un malade à qui la variole aurait été transmise par des greffes prises sur le

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membre amputé d'un individu qui, le lendemain de lopéralion, fut atteint de variole.

GRASER [153] signale un cas d'érysipèle qui aurait été contracté de la même façon.

Ces deux Gas, ne nous paraissent pas probants; il se pourrail tout simplement que l'affection eût été transmise par contage, et nullement par inoculation épidermique.

Dans ces conditions, on fera bien de se ranger à l'avis de THierscH et de ses élèves, qui attachent à l’origine autogène de Ja greffe une grande valeur.

L’esthétique demande que les lambeaux présentent autant que possible les mêmes caractères que la peau qui borde la plaie. La peau fine et souple du bras peut servir à combler une perte de substance à la face ou aux mains. Pour les plaies situées sur les autres parties du corps, notamment pour les ulcères variqueux, la cuisse ou la région fessière fournissent des greffes appropriées.

Si l’on a choisi la cuisse, un aide empaume le membre de ses deux mains, près de la racine, et il croise ses doigts en arrière de la cuisse de façon à exercer une légère traction sur la demi-circonférence antérieure; la peau se tend en avant. Le chirurgien, placé en face du malade, du bord cubital de sa main gauche posée en avant du rasoir, accentue cette tension et l’égalise dans le sens de la longueur. Certains chirurgiens ont recours aux râteaux de Mac Burney, enfoncés aux deux extrémités du futur lambeau.

S'il s’agit du bras, le sujet étend le membre et le chirurgien entourant de sa main gauche la demi-circonférence postérieure, tend la peau sur la face antérieure du biceps. Les téguments, immobilisés sur le plan musculaire sousjacent, restent fixés, la section est plus facile, plus nette, et les lambeaux plus réguliers.

Le rasoir, simplement trempé au préalable dans la solution physiologique, est tenu presqu'à plat, son dos déprime la peau en s'appuyant légèrement sur elle; le tranchant l’ef-

fleure légèrement, puis l’'entame dans la moitié de son épaisseur environ,

Un point d'une importance capitale c'est de ne pas faire un lambeau trop épais. Il ne faut pas oublier que plus le lambeau est mince, plus il a de chances de reprendre. THIERSCH passe par le milieu du derme. SoGiN, MoNoD, HEYDENREICH, etc. regardent comme inutile et même nuisible d'attaquer trop profondément le derme. Il faut attaquer seulement le sommet des papilles, de sorte que la place du lambeau enlevé doit rester lisse, d'aspect fibreux, sans écartement des bords et l'écoulement sanguin réduit à une sigillation de fines gouttelettes de sang.

Une fois l'instrument amorcé, l'opérateur ramène le plan du rasoir parallèlement à la surface de la peau et il continue l’entaille en descendant, par un mouvement rapide de va et vient, « en archet », tout en suivant des veux le tranchant, de façon à maintenir constante la position de la lame dans le même plan de clivage. Sur la surface ainsi rasée, se produit un pointüllé sanguin correspondant à la section des papilles et indiquant que la taille s’est faite à une bonne profondeur.

La vitesse devient en quelque sorte une condition de la régularité et de l’uniformité des lambeaux. La main gauche précède le rasoir dans sa marche, en maintenant la tension égale. On arrête le lambeau à la longueur convenable en relevant Îe tranchant d’un coup net. Avec un peu d'habitude, on arrive à tailler des lambeaux de 15 à 25 centimètres.

Si le chirurgien veut tailler de très longs lambeaux, il est arrêté par sa main gauche qui couvre en partie le champ opératoire; 11 doit la reculer au moment où le rasoir arrive à 3 où # centimètres de sa main, en la faisant glisser tout en l’appuyant vers le sommet de la cuisse. Cette petite manœuvre doit être faite sans affaiblir la tension de la peau.

Quelle épaisseur doit-on donner aux lambeaux ? Si la longueur et la largeur des lambeaux n'ont pas d'influence sur

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la réussite de la greffe, il n’en est pas de même de l’épaisseur. La plupart des auteurs Socin [380],HeYDeNREICH [191|, URBAN |410] recommandent de tailler les lambeaux aussi minces que possible, en se maintenant dans la couche papillaire, de sorte qu'ils soient seulement formés par la couche épidermique et la couche toute superficielle du derme.

TaierscH [394] et PLESsING [322] voulaient que la surface d'implantation des papilles, c’est-à-dire la couche du stroma dermique où les capillaires rampent horizontalement, fût comprise dans l'épaisseur du lambeau, de façon que le système vasculaire des papilles fût le moins possible indépendant. De la sorte, les anastomoses capillaires, pour rétablir la circulation dans le lambeau, n'auraient pas besoin de se faire au niveau de chaque papille décapitée.

Mais ce raisonnement n'est pas aussi solide qu’il le paraît. Car la circulation plasmatique joue un rôle bien plus important dans les premiers moments de l’adhérence que la cireulation vasculaire; dès lors, plus les lambeaux seront minces, plus les échanges seront faciles et la coaptation parfaite. Les lambeaux taillés minces ne renferment que les papilles el les plus minces ne contiennent même que leur sommet; et cependant l’adhérence est parfaite.

Il vaut done mieux ne prendre que des lambeaux épidermiques où du moins aussi épidermiques que possible, car on ne peut régler sa section comme on le voudrait. Cette manière d'agir à d’ailleurs un autre avantage qui est bien à considérer, c'est de ne créer qu'une érosion très superficielle qui guérit vite sans laisser dans la suite d'accident à craindre

La taille des larges lambeaux épidermiques que nécessite la greffe de Thiersch étant douloureuse au point de justifier l'emploi d'un anesthésique général, M. le Docteur OH. G. Foore [143] (de Cleveland), a recours, pour rendre indolore cette petite opération, au procédé suivant : le champ opératoire une fois préparé, il enfonce dans l'épaisseur du derme

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l'aiguille d’une seringue à injections hypodermiques, remplie d’une solution physiologique de chlorure de sodium dont il injecte la plus grande quantité possible, en ayant soin de pousser le liquide, non pas dans le tissu cellulaire souscutané, mais sous l’épiderme. L’aiguille est introduite de la même manière en trois points différents, de sorte qu’on obtient finalement une « boule d'œdème » mesurant 3 centimètres environ de long sur 12 millimètres de large. On peut alors procéder à la taille des greffes sans craindre de provoquer de la douleur; de plus, grâce à l'injection intradermique préalable d’eau salée, l'opération elle-même se frouverait considérablement facilitée.

Un chirurgien américain, Lüsk, [239], a préconisé la méthode suivante, qui lui aurait donné de bons résultats chez les personnes qui ont peur du couteau ou que l’on ne peul endormir.

On étale sur la peau une substance vésicante aseptique, et lon place dessus un pansement également aseptique pendant que la vésicule se forme. Lorsque celle-ci est constituée, on évacue le liquide par piqûre et on prélève l’épiderme ainsi détaché au moyen de sparadrap.

La cicatrice obtenue par ce procédé est, paraît-il, très belle. Ce dernier aurait en tous cas l’avantage de fournir des lambeaux de grandes dimensions.

On peut se demander cependant, si les désagréments produits par la vésication compensent bien l'avantage de se passer du rasoir.

En outre la substance vésicante n’a-t-elle pas d’action fâcheuse sur la vitalité de l’épithélium ? C’est ce qu'il faudrait établir d’une façon certaine.

B. — Transport des greffes

Les greffes ainsi obtenues se présentent, si elles ont été bien taillées,sous forme de bandeélettes minces, transparentes, finement dentelées, d’un blane rosé, se ramassant par plis

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réguliers sur la lame. Leur face cruentée est striée.Elles comprennent l’épiderme et la couche papillaire du derme partout sur une égale épaisseur. Leur largeur varie de 1 à 2 centimètres.

C’est sur la lame même du rasoir qu’on les transporte sur la plaie. La première greffe sera étalée sur le milieu ou le long des bords de la plaie, de préférence sur le milieu, car les premières greffes taillées sont toujours les meilleures. A l’aide d’une sonde cannelée, d'une pince, ou d’une aiguille à cataracte, on attire l'extrémité de la greffe que l’on maintient fixée sur la marge de la plaie, puis on retire doucement le rasoir en sens inverse, vers le bord opposé. À mesure que celui-ci s'éloigne, le lambeau retenu par la sonde s'étale sur la plaie, mais il conserve ses plis, ses bords se recroquevillent: c’est le rôle de l’aide préposé à cet effet, avec la sonde maniée d’une main légère, de parfaire cet étalement, de le régulariser et de rendre la greffe adhérente. On peut, au besoin la « repasser » avec le dos d’une curette de Volkmann.

JUVARA [208] insiste sur cette dernière manœuvre de repassage. Il faut, dit-il, procéder méthodiquement en allant de l'extrémité supérieure vers l'extrémité inférieure, la greffe étant fixée avec le bout de la sonde pendant qu'avec la curette on lui donne, en appuyant légèrement, de petits coups dirigés du milieu vers les bords. Il faut que la curette glisse facilement sur la greffe qu’elle doit dérouler sans la déplacer. Pour cela on la trempe fréquemment dans du sérum artificiel. Par cet artifice, on obtiendrait un étalement parfait, tandis que le déplissage avec des aiguilles d’histologistes fait perdre beaucoup de temps.

Cela fait, une légère compression rend le contact plus intime et exprime le sang qui se trouve à la face profonde.

Le passage se fait ainsi directement de la lame à la surface à greffer, sans qu'il soit nécessaire de placer le lambeau dans la solution salée physiologique, comme le font quelques pra-

ticiens, ou de le charger sur une spatule large et coudée que l’on passe à l’aide chargé d’étaler la greffe.

Certains opérateurs commencent par prélever toutes les greffes dont ils ont besoin, les placent dans un bocal contenant de l’eau salée et les prennent de là une à une pour les étendre sur la plaie. Sans doute, la vitalité de la greffe ne souffre pas de cette manipulation. Mais comme elle est très humide au moment où on l’applique, elle n’adhère pas de suite. Or il y a un avantage très réel à ce que l’adhérence se fasse aussi vite que possible afin d'éviter la production d’un épanchement sanguin ou séreux.

L'opération sera répétée autant de fois qu'il sera nécessaire. À moins d'être trop étendue, la plaie gagne à être recouverte en une seule séance. THIERSCH exige que les lambeaux débordent légèrement la marge de la plaie; ils doivent être mutuellement tangents et, mieux encore, se recouvrir par un mince liseré, s’imbriquer les uns sur les autres; on éviterait ainsi les brides cicatricielles allant d'un lambeau à l’autre. L’imbrication des lambeaux. assez difficile à réaliser, ne nous à pas paru indispensable. Il suffit qu'ils soient exactement tangents par leurs bords. |

Nous recommanderons cependant cette superposition pour les bords de la plaie qu'il est très important de recouvrir et qui ne sont pas mobiles comme ceux des lambeaux. Le superflu se détache de lui-même et s’élimine dans les pansements suivants.

Pendant que les greffes sont ainsi mises en place, un aide, avec des compresses aseptiques imbibées de la solution chlorurée sodique, fait, par compression, l’hémostase de la plaie résultant de l’ablation des lambeaux. Lorsque la surface à greffer est entièrement recouverte, on comprime légèrement sans les déranger, les greffes pour les faire adhérer à leur surface d'implantation et pour chasser de la couche sous-

jacente le reste d’épanchement sanguin qui pourrait entraver leur adhérence.

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Certains recommandent de pratiquer dans la greffe, au moyen de ciseaux courbes, de petites ouvertures ou fenêtres de la grandeur d'un grain de riz et destinées à laisser sortir la sérosité ou le pus qui s'accumulent sous le lambeau. (Vo- GEL) [415]. Il n’est pas nécessaire, à notre avis, de pratiquer les ouvertures le jour de l'opération; souvent la greffe reprend dans toute son étendue et elles sont superflues. Mais il faudra surveiller attentivement l’état de la plaie les jours qui suivront et, dès qu’une greffe sera soulevée, pratiquer la fenêtre pour laisser sortir le liquide.

Reste enfin l’ensemencement d’'épithélium broyé, préconisé par Von MaNGoLpT [270]. Ce procédé n’a pas encore, à notre connaissance, été fréquemment utilisé dans le traitement des plaies; on ne peut donc se prononcer sur les résultats d’une méthode qui semble être applicable surtout au traitement des cavités osseuses.

En résumé, les conditions les plus favorables, concernant la greffe, destinées à assurer son adhérence et sa reprise, sont les suivantes : opération et prélèvement à sec, faible épaisseur et origine autogène du lambeau, absence d’antiseptiques pendant l'opération et, pour certains, « fenêtrage » du lambeau.