PROCESSUS HISTOLOGIQUE

Tous les détails minutieux de technique opératoire et les garanties d’asepsie rigoureuse qu'exige le succès des greffes de Thiersch ne sont que la conséquence directe du processus histologique qui doit en assurer la vitalité. Avec la connaissance exacte des phénomènes intimes qui se passent soit dans le transplant épidermique, soit du côté de la plaie à recouvrir, la technique s'est peu à peu modifiée pour arriver à donner les beaux résultats obtenus chaque jour.

Dès le début, on crut pouvoir assimiler tous les phénomènes intimes de la prise de la greffe à ceux de la cicatrisation normale dans une plaie se réunissant par première intention.

En réalité, il n’en est rien, comme le fait remarquer avec raison GARRÈ [156]. Tandis que, dans une plaie quelconque, les deux lèvres sont hémorragiques, dans le cas d’une greffe de Thiersch, l’un des éléments est séparé du corps et, par suite, privé de toute circulation. Cela suffit à expliquer, pendant les premiers jours tout au moins, la fragilité des greffes qui, on le sait depuis les recherches de GoLpManN [163], demandent plusieurs semaines et même plusieurs mois pour être complètement vascularisées et faire partie intégrante du terrain où elles ont été transportées.

L'étude de tous ces phénomènes histologiques a été faite, surtout en Allemagne avec GARRÈ [156],Dsarscainsko [102],

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JUNGENGEL [206], ZeNrogrer, KarG [214], et, plus récemment, par GOLDMANN [163], qui, dans un long mémoire, a mis la question au point. ;

La description que ces auteurs ont donnée du processus qui règle et assure la vitalité du lambeau dermo-épidermique mériterait d’être citée tout au long. Nous nous contenterons d'en donner, d’après BEssiÈRE [54], un résumé aussi court que possible, après avoir indiqué la méthode suivie par les auteurs de ces remarquables travaux.

À la suite de GARRE, ils ont étudié l’évolution des tissus en présence, grâce à une série de coupes faites à des intervalles réguliers depuis cinq heures jusqu'à six mois et même deux années après l'opération. Les lambeaux cutanés empruntés aux régions greffées étaient mis à durcir soit dans le liquide de Flemming, dans l’alcoo! absolu, ou la liqueur de Müller; les auteurs reconnaissent qu'il vaut mieux être sobre de réactifs et de colorants, car, dit GARR&E, il n'y à aucune coloration qui permette de suivre les processus récents et difficiles de la cicatrisation au début.

Pendant les premières heures qui suivent l'intervention, les phénomènes qui se passent du côté du greffon lui-même sont sans grande importance. Mais on peut constater que, du côté du lit, les vaisseaux ont une tendance remarquable à se développer en surface, devenant ainsi la première ébauche d’une disposition retrouvée par tous les auteurs. Les parois vasculaires entrent en caryokynèse; entre la greffe et le lit, s'étale une mince couche formée essentiellement d'un rétieulum fibrineux englobant dans ses fines mailles des globules rouges, des corpuscules embryonnaires, des cellules migratrices qui forment çà et là des amas considérables.

Le lambeau dermo-épidermique ne subit pas de modifications histologiques profondes : celles-ci ne se montrent d’ailleurs que neuf ou dix heures après la transplantation. Elles consistent essentiellement en une prolifération des cellules

de la couche basale dans la profondeur, qui ne se fait, au début, qu'irrégulièrement.

Le réticulum fibrineux qui s’interpose entre la greffe el son lit se condense et ne tarde pas à être envahi par un -erand nombre de cellules migratrices, qui ne tardent pas à prédominer sur les éléments du sang extravasé et à s’interposer entre ceux-ci et la greffe : dès la neuvième heure, on peut les suivre arrivant et pénétrant dans les petits espaces de la face profonde du lambeau eutané. Le tissu du corps papillaire est aussi envahi dès la vingt-deuxième heure. À ce moment, il n'existe pas d’anses vasculaires de néo-formalion et on ne constate dans les assises cellulaires de la greffe que quelques figures de caryokynèse.

A la fin du premier jour, l’'envahissement leucocvytaire s’est encore accentué. Il forme une infiltration diffuse suivant les traînées vasculaires; et au milieu de ces amas embryonnaires, les éléments sanguins se font rares,puis ils disparaissent.

Protégés par cette couche, les vaisseaux sanguins parallèles au lit de la greffe et dont les parois sont en voie de prolifération, augmentent de nombre, forment une véritable couche vasculaire qui donne d’ailleurs à la greffe sa coloration rosée spéciale, qui persistera longtemps, alors même que la vitalité du jeune lambeau est acquise depuis longtemps.

Pendant que s'organise la trame vasculaire, d’où vont bientôt partir des anses verticales, les couches cornées de la greffe se désagrègent peu à peu et se mortifient. Les plus superficielles sont définitivement perdues par défaut de nutrition. Cette destruction est rapide. Elle ne se fait pas en lamelles, comme à la surface du corps, mais bien, comme l’a montré GOLDMANN, par de véritables couches, véritables strates superposées, que réunissent parfois des amas cellulaires, formant entre elles de véritables colonnes.

Gette chute en masse amène même la formation de phlyetènes qui manquent rarement. La couche muqueuse de Malpighi, mal protégée, pour ainsi dire mise à nu, prolifère ac-

tr

tivement, et GoLpMANx insiste sur ce fait remarquable que la prolifération ne se localise pas à la seule couche de cellules basales, mais s'étend aux quelques assises cellulaires immédiatement sus-jacentes. C'est là un fait anormal et que les planches de l’auteur allemand mettent hors de doute; il faut y voir un processus de défense organisé pour protéger la couche muqueuse malpighienne si fragile. Ces phénomènes destructifs de la couche cornée, qui traduisent une nutrition insuffisante des parties superficielles du lambeau, persistent longtemps, même après l’organisation ef la vascularisation des papilles.

Histologiquement, ils traduisent la faible nutrition et la fragilité de la greffe que démontre d'ailleurs l'expérience clinique. GOLDMANN les à vus persister deux et même six mois. À mesure que s'affirme la vitalité du lambeau cutané, on voil rétrocéder ces phénomènes de désagrégation superficielle; il est rare de les trouver après la date ci-dessus indiquée. JUNGENGEL [206] insiste longuement sur cette disparition, qui indique nettement l'orientation définitive de l'épiderme vers sa constitution normale. Nous devons d’ailleurs à ZANDER cette notion, classique aujourd'hui, que la kératinisation est liée à la nutrition des différentes parties de la peau et que, plus les papilles dermiques sont hautes el bien fournies, et plus les tissus se nourrissent bien el moins la desquamation est considérable.

Ces phénomènes sont, d’ailleurs, accessoires à côté de l’apparition des néo-capillaires. Elle à lieu dès le quatrième jour, d’après DJarscHiNsko [102]. Ils apparaissent comme des anses verticales qui s'élèvent du réseau sanguin parallèle an lit de la greffe. Ils se dirigent vers la face profonde de Ia couche papillaire, suivant les amas leucocytaires de l’exsudat; ils atteignent ainsi cette couche papillaire qui ne reste pas inactive. Sa face profonde est le siège d'une prolifération intense et on ne tarde pas à constater qu'elle est formée. de véritables amas cellulaires, qui lui donnent un aspect

mamelonné. Ces masses nouvelles s'insinuent entre les vaisseaux et arrivent à traverser la couche interposée entre la face papillaire de la greffe et son lit.

L'exsudat est ainsi fragmenté et dissocié. Déjà, dit GARRE [156], il consiste principalement en fibrine avec des cellules à gros noyau ovale, et en cellules rondes mononucléées, toutes atteintes de dégénérescence graisseuse.

Il existe done, du sixième au huitième jour, un double ‘processus : l’un, d'organisation vasculaire; l’autre, de dégénérescence de l’exsudat. Du dixième au douzième jour, les choses se modifient. GARRÈ, GOLDMANN, ont {trouvé sur des coupes faites à cette date que le processus de régression de l’exsudat se ralentit. Il s'organise et cette modification est facile à reconnaître dans la plus grande partie; il renferme de nombreuses cellules embryonnaires, rondes, à gros noyaux, destinées à évoluer en cellules conjonetives.

L’abondance des vaisseaux est définitive et remarquable. Is se ramifient dans le tissu papillaire, s'y anastomosent sans se terminer toutefois en paquet, en torsade, comme dans la peau normale; ils se terminent en pointe fine.

La disparition de l’exsudat est accomplie au quarantecinquième jour. À cette date, nous l'avons déjà dit, la couche cornée est encore très mince et se reproduit hâtivement. L'organisation de la greffe, sa fusion au lit sous-jacent est accomplie. Les vaisseaux normaux courent abondants à sa face profonde, et on voit, Çà et là, des espaces tapissés d'endothélium, origine probable des lymphatiques. Le réseau sanguin, à mailles parallèles au lit de la greffe, est en voie de disparition; ses cellules sont granulo-vitreuses. Mais sa destruction lente n'est pas complète; elle n’aboutit qu'à amener une asymélrie marquée dans un réseau presque géométrique dans le début.

Avec lapparition des vaisseaux, la nutrition de la greffe est définitivement assurée. Mais il ne faut pas croire que tous es phénomènes histologiques sont désormais suspendus.

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Tout au contraire, à la période de greffe vraie, d'union inlime des tissus, en succède une autre de perfectionnement. Elle à été surtout étudiée par GOLDMANN, qui s'est occupé de poursuivre l'étude de la formation des papilles vasculaires dermiques.

Au début, elles sont très basses, à sommet peu marqué; plus tard, elles se surélèvent, et GoLDMANX insiste sur ee fait, que cette réorganisation plus parfaite coïncide avec le moment où la desquamation intense de la couche cornée se ralentit pour prendre son allure normale.

C’est entre quatre et six mois qu'on peut dire le processus régénératif terminé, À cette époque, dit GARR, nous avons trouvé la couche d'épithélium très développée, le corps papillaire bien formé et la place de l'adaptation avec le basfond eicatrisée et complètement effacée. Le corps papillaire montre peu de différences marquées avec celui des régions voisines.

En résumé, le processus histologique de réparation peut, semble-t-il, être divisé en trois grandes périodes. Une exsudative, de début, pendant laquelle la greffe mal vascularisée, ne se nourrissant que par imbibition, se détruit dans ses couches les plus superficielles: une seconde, qui est marquée par l’organisation du réseau vasculaire atypique et la disparition de l’exsudat; une troisième enfin, de perfectionnement, où se régularisent les réseaux sanguins papillaires et profonds, où l’épithélium de la greffe redevient analogue à celui des autres revêtements.

Toutes ces différentes étapes sont favorisées par un cer- {ain nombre de conditions qui ont un retentissement en clinique. Leur connaissance est due aux nombreux travaux sur la division cellulaire. C’est grâce à eux, par exemple, qu'on tend à rejeter de plus en plus les antiseptiques qui diminuent la vitalité des cellules organiques ou les tuent. [ls ont leur retentissement dans presque toutes les branches de la chirur-

gie. OBALENSKY, TaurFer, MULLER, en ont fait profiter les interventions abdominales, à la suite de KoëniG et KosTe.

Quelles en sont les applications dans l'emploi presque journalier des greffes ? Le lambeau dermo-épidermique est des plus délicats. On erut pendant longtemps que le succès de sa transplantation dépendait d'une antisepsie des plus rigoureuses.

Cette opinion est exagérée, sinon même dangereuse. Sous l'influence des antiseptiques toujours toxiques, il faut craindre d'altérer la vitalité des cellules. Rien n'est plus délicat que ce lambeau de faible épaisseur, dépourvu de vaisseaux. Il est donc absolument indiqué de le soustraire à tout contact nocif. Dès l'apparition de la méthode, on dut plusieurs insuccès aux empoisonnements cellulaires: GARRÈ les attribue aux solutions de sublimé employées par lui-même : « Je ferai remarquer, dit-il, que ma greffe ne réussissait pas, non parce que j'employais la méthode -aseptique recommandée par THIERSCH, mais parce que j'employais la méthode antiseptique avec une solution de sublimé à 1 p. 1000. »

Il se passe du côté de l’épithélium des phénomènes analogues à ceux que l’on a si bien étudiés du côté du péritoine ; seule, de l'avis de praticiens autorisés, la solution physiologique de chlorure de sodium estinoffensive à l’épithélium péritonéal, et OBALENSKY a d’ailleurs prouvé l’action desquamante de tous les antiseptiques sur la séreuse. L’expérimentation se rum physiologique qui permettra de conserver à la cellule dermique ses propriétés vitales. Nous avons vu que, pendant : ls premières heures de sa transplantation, elle traverse une vraie période critique qui se traduit par la chute de sa cou- ‘che cornée.

IH faudra done éviter {out ce qui peut accroître cette dernière, comme aussi proscrire, pendant les préparatifs opératoires ou pendant l'intervention, toutes les substances dites kératolytiques. La phase critique des premières heures sera surtout à redouter chez les individus affaiblis, fournissant

eux-mêmes leurs lambeaux. La nutrition des tissus joue un grand rôle dans leur reproduction ; et c'est là, le plus souvent, la cause des échecs notés chez les malades, les débiles.

Nous avons déjà insisté, en étudiant la technique, sur l'importance que joue l’asepsie du lit de la greffe. Que la plaie soit infectée ou non, l'étude du processus histologique nous apprend qu'une chance sérieuse de succès sera réalisée par une hémostase parfaite. Rien n'est plus nocif pour la vitalité du lambeau que le sang ou les petits caillots interposés entre son lit et lui. L’hémostase est peut-être le plus sûr facteur de l’évolution aseptique, c’est-à-dire idéale, du foyer greffé.

On sait depuis WATERHOUSE qu'ici, Comme dans une séreuse, les germes pathogènes ont besoin d'un milieu de culture. Le milieu leur est fourni par le sérum sanguin. Il faudra donc bien assécher par une spongio-pressure attentive toute la zone cruentée. Les caillots, si petits soient-ils, véritables corps étrangers, auront double raison pour être soigneusement enlevés, car ils ne tarderaient pas à être envahis par l’infiltration leucocytaire et on sait avec quelle facilité ils cultivent les germes pathogènes.

Il ne faudra pas oublier, également, qu'il existe encore d'autres facteurs importants qui entrent aussi en ligne de compte, si on veut mener à bien le processus histologique de la greffe.

Nous avons vu que les vaisseaux n'apparaissent à sa face profonde que vers le quatrième jour; qu'au début, ils constituent des anses fragiles en voie de bourgeonnement. Aussi, faudra-t-il éviter au lambeau le moindre mouvement qui pourrait ainsi détruire ces points d'union et de nutrition. Iei encore, c’est l'étude du processus histologique qui guide le clinicien, qui saura mettre la région dans l’immobilité absolue et ne toucher au pansement que huit jours après l'intervention.

GoLpMANx [163], passant en revue les causes qui favorisent l’accolement des tissus en présence, étudie longuement

d’autres conditions dont l'énoncé indique toute l'importance. Il s’agit de l’état des parties malades, de la vitalité des tissus qui les composent et de l'étendue de la plaie. La réunion des greffes est difficile sur une plaie ancienne, avec induration des tissus, qui ont perdu pour ainsi dire leur propriété de cicatriser, et sur lesquels vit une flore mierobienne des pius variées. Ce sont ces conditions défectueuses qui nous expliquent beaucoup d’insuccès, notamment chez les vieux variqueux, chez les brûlés. Nous avons eu le soin d'indiquer dans le chapitre précédent, celui de la technique opératoire, les soins qu'il fallait donner à ces sortes de plaies pour les mettre en état d’être greffées dans de bonnes conditions de succès.

Il convient de faire remarquer ici que le soulèvement et la desquamation de la couche cornée constatés par Garrè, ne sont pas des phénomènes constants.Les greffes peuvent prendre entièrement et toute la plaie est épidermisée d’un seul coup. On guérit alors en quelques jours des lésions qui auraient peut-être mis plusieurs mois à se cicatriser. Ce sont de magnifiques succès qui ne sont pas rares. Il en est peu qui donnent plus de satisfaction au chirurgien (P. DELBET) [108].

Maintenant quelle est exactement la structure du transplant, lorsque celui-ci à terminé son processus évolutif ? Si l'on fait une coupe intéressant le bord de la peau restée intacte et la cicatrice recouverte par la greffe, voici ce que l’on observe, d'après ENJALBERT [125]

Dans la portion de peau intacte, on retrouve tous les éléments normaux de celle membrane, glandes sudoripares, glandes sébacées el poils, vaisseaux sanguins et lymphatiques.

Le derme a sa structure normale de gros faisceaux fi-

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breux enchevêlrés, et on note seulement une infiltration de leucocytes dans les couches superficielles.

En s’approchant tout à fait de la cicatrice, on voit que les prolongements épidermiques interpapillaires Sont hypertrophiés et envoient des racines ramifiées et anastomosées entre elles, indice de l'irritation dont cette partie a été l’objet.

La couche cornée est plus épaisse qu'à l’état normal. Cette hypertrophie de l'épiderme et cette tendance à la desquamation sont les indices de l’irritation dont cette portion cutanée a été le siège.

En arrivant à la région recouverte par la greffe, on voit un épiderme épais ayant une tendance exagérée à la desquamation et présentant à sa partie profonde de beaux prolongements épidermiques qui rappellent ceux d’une peau saine. On voit très nettement un vaisseau occuper l’anse des papilles comme à lPétat normal.

Le derme. sous-jacent est de structure imflammatoire, très condensé, en forme de faisceaux fibreux de calibre inégal, entre lesquels sont interposées de grosses cellules fibroplastiques.

Pas de vaisseaux lymphatiques apparents, pas de trace de glandes. Cependant, tout à fait dans la profondeur el en contact avec le derme, qui reprend sa structure normale et qui n’a pas dû être intéressé par la perte de substance, apparaissent quelques glandes sudoripares dont le tissu conjonctif intersticiel est encombré de leucocytes. Il existe aussi une diapédèse dans toute l'épaisseur de ce tissu, mais moindre que dans le derme sain.

Tout à fait dans l’autre extrémité de la préparation, l’épiderme prend un autre caractère; sa couche profonde forme une ligne droite parallèle à la surface, le corps papillaire n'existe pas. Quant au derme sous-jacent, il est, comme dans la portion précédente, placé immédiatement sous la greffe.

Il est à supposer qu’en ce point spécial, on se trouve dans

la portion de cette greffe taillée en biseau, laquelle, ne renfermant pas de papilles, n'a pas ainsi aidé à la construction de ces petits organes.

En résumé, on voit que la greffe reprend au bout d'un cerain temps les caractères de la peau normale, sans toutefois posséder, comme cette dernière, les glandes sébacées et les foilicules pileux. La nutrition est assurée par la formation de néocapillaires et le tissu cicatriciel existe en très faible quantité.