I. — Pansement de la surface greffée

Les greffes une fois mises en place, il s'agit d'appliquer un pansement à la surface de Ia plaie ainsi recouverte. Cette question à une importance capitale, parce que toutes les précautions que nous avons énumérées peuvent aboutir à un résultat déplorable si un pansement approprié n'a pas été appliqué. De lui, en effet, dépend, en partie, la réussite ou l'échec de l’opération.

Si l’on considère d'une part la facilité avec laquelle des lambeaux de peau fraîchement étalés sur une région et n’affectant avec elle que des rapports de contact, pourront se déplacer sous la moindre influence, d'autre part, la nature des processus histologiques qui président à l'organisation du tissu d'emprunt et les phénomènes intimes qui se passent entre lui et les plans profonds qu'il recouvre, on se convaincra aisément du peu de tolérance des greffes pour les matériaux de pansement, quelle que soit leur nalure.

Nous avons vu, dans le chapitre précédent, comment s’effectuait, d’après les histologistes allemands, le travail d'orga-

nisation et de réparation des plaies greffées. La vascularisation des greffes, grâce à laquelle celles-ci reprennent leur vi- {alité, se fait à l’aide de vaisseaux de nouvelle formation qui apparaissent vers le troisième jour et qui remplacent les anciens vaisseaux presque tous alors disparus.

La faible nutrition des lambeaux au début el leur fragilité démontrées par ces études histologiques, le sont aussi cliniquement et expliquent les causes d'échecs trop fréquents qui en résultent. Aussi tous les chirurgiens qui se sont occupés de greffes se sont-ils efforcés de réaliser les meilleures conditions possibles pour leur réussite et parmi celles-ci la question du pansement consécutif tient une place pour ainsi dire primordiale.

A. lire les nombreuses observations de greffe d’Ollier- Thiersch, on peut se rendre compte du rôle capital qu’il joue, et de la fâcheuse influence qu'il exerce dans certains cas à la surface des plaies greffées, quelques soins qui aient été apportés à son application et quelques substances dont on ait fait usage.

C'est que, en effet, le frottement contre la plaie, des pièces qui le constituent, surtout dans les régions mal situées, le dos, par exemple, et en général toutes les parties du corps, sur lesquelles le malade trouve un appui naturel dans la position couchée, provoque souvent le déplacement des greffes.

On peut et on doit défendre aux opérés de se coucher sur le dos; on doit leur recommander d'éviter fout contact de la région fragile avec le matériel de literie; malheureusement ces recommandations seront souvent enfreintes par les malades, notamment pendant le sommeil, malgré leur meilleure volonté et leur grande doeilité.

Indépendamment de ces frottements, il arrive souvent que le pansement glisse sous l'influence des mouvements des malades et qu’il entraîne les transplants à sa suite. On a même noté dans un Cas, l’ulcération de la région sur laquelle le

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pansement avait été appliqué après greffage, par le simple fait de la pression et bien qu'il eût été modérément serré.

Cette action purement mécanique du pansement et les difficultés qu'on éprouve à épargner la fragilité des greffes expliquent d'ailleurs suffisamment le nombre de procédés imaginés pour le rendre inoffensif et aussi parfait que possible, car même lorsque les greffes déplacées se soudent, elles présentent des rides à leur surface et il se forme du tissu cicaiciel dans les espaces vides.

Le mode de pansement le plus simple, consiste à appliquer sur la plaie greffée, comme sur toute plaie aseptique, quelques compresses de tarlatane sèche au-dessus desquelles on met quelques épaisseurs d’ouate, le tout fixé à l’aide d’une bande.

De cette façon, l’exsudat plastique sécrété par la plaie el qui se fait jour entre les lambeaux, est absorbé d’une façon quasi parfaile; malheureusement la farlatane adhère dans les interstices et, quand on renouvelle I pansement, les greffes se laissent arracher, surtout si l’on ne prend pas certaines précautions dont nous parlerons plus loin.

Pour obvier à ces inconvénients, la majorité des chirurgiens a utilisé des tissus imperméables, mais ceux-ci sont tous passibles du même reproche : il se produit généralement au-dessous d'eux une véritable suppuration qui décolle les greffes et les rend flottantes.

J. REvERDIN [341] employait des bandelettes de diachylon dans le but de maintenir en place les lambeaux épidermiques, mais cette substance adhérait aussi à leur surface; pour y remédier, on avait tenté de la remplacer par du parchemin, de la baudruche, du taffetas et même de minces plaquettes de bois; ces procédés n'ont pas résisté à la pratique.

Il renouvelait son pansement tous les jours ou tous les deux jours,

Our [302] place directement en contact avec la région opérée, des morceaux de protective. II immobilise le mem-

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bre opéré à l'aide d'un appareil plâtré ou silicaté qui le maintient dans des conditions d'égalité de milieu (température, état hygrométrique) favorisant l'adhésion.

Taierscx [394] et les auteurs qui appliquent sa méthode sans modifications, découpent ee protective en lames de ? à & centimètres de large et les trempent dans l'eau salée bouillie. Elles sont régulièrement imbriquées et au-dessus d'elles sont disposées des bandelettes de gaze stérilisées trempées dans la même solution salée, ou des tampons de coton hydrophile, puis un nouveau moresau de protective, un manchon d’ouate et une bande. Le pansement n’est changé que le huitième jour, si l'opération a été aseptique; sinon il faut avoir recours aux pansements quotidiens pendant la première semaine, qu'on espacera ensuite tous les deux ou trois. jours quand les greffes sont bien prises. La région est immobilisée après l’opération.

La solution de chlorure de sodium employée par THIERSCH a le double avantage d'être à la fois hémostatique et de créer à la surface de la plaie un milieu isotonique au sérum sanguin.

HRYDENREICH [191] emploie aussi des bandelettes de protective imbriquées; elles sont recouvertes de gaze iodoformée, de coton salicylé et de coton ordinaire. 11 maintient le tout avec une bande de tarlatane trempée dans l’eau et laisse le pansement cinq jours en place; il recommande les pansements rares, car chacun d'eux est l'occasion d’arrachements de greffes.

EISELSBERG [122, 123] recouvre les lambeaux transplantés de gutta-percha et d'un pansement compressif qu'il change au bout de huit jours.

SOGIN [3801 et Moxon [260] remplacent le protective par une mince feuille de papier d’étain et pour assurer une antisepsie parfaite, ces chirurgiens la plongent dans une solution d'eau phéniquée à 1 p. 20. Elle est recouverte par des bandes de gaze iodoformée ou au sublimé, un mackintosh,

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et de nombreuses couches d'ouate légèrement eomprimées avec une bande de tarlatane. Le pansement est renouvelé le quatrième ou cinquième jour. Le papier d’étain a aussi pour but de préserver la plaie contre l’action des antiseptiques.

JALAGUIER [205] appliquait directement sur la plaie de la gaze stérilisée, enduite de vaseline iodoformée; mais plus lard il à remplacé son pansement par le vin aromatique attribuant aux antiseptiques la résorption des bords des lambeaux.

Ces auteurs s'assurent également de l'immobilisation du membre.

P. RecLus [359] préconise les pansements humides avec des tampons ou des compresses boriqués où trempés dans une solution de chlorure de sodium, de la gutta et un bandage ouaté. L'immobilisation est faite à l’aide d'une longue bande élastique. Le pansement reste en place six ou sept jours et est changé une ou deux fois par semaine.

Legars [2381 utilise aussi les bandelettes de protective: il les recouvre de gaze salolée et finit le pansement avec un tissu imperméable de gutta-percha, de lPouate hydrophile et de l’ouate ordinaire. Bande de tarlatane.

Renouvellement le cinquième ou sixième jour, puis tous les cinq ou six jours, quand la greffe est bien prise.

P. Dezger 1408] se sert de bandelettes de papier d’étain de 3 à 5 centimètres de large dont il fait quatre à cinq couches au-dessus de la plaie. Ces bandelettes sont préalablement trempées dans l'huile et sont imbriquées par leurs deux bords; autant que possible, elles doivent dépasser la plaie; par-dessus, on étend de la gaze iodoformée et du coton hydrophile. Le pansement est fait tous les deux jours pour éviter la mécération. Quand la plaie est sèche, on supprime Île papier argenté,

Juvara [208] panse ses malades greffés avec des compresses sèches et aseptiques légèrement serrées pour qu'elles exercent une certaine compression et, par-dessus, il met une

couche d'ouate et une bande. Il place ensuite le membre sur lequel à porté l'opération, dans une gouttière plâtrée, en recommandant le repos le plus absolu. Le tout reste en place pendant huit jours. Comme les greffes collent, il recommande d'aller avec soin quand on enlève le pansement et d'en imbiber les différentes parties avee une solution de sublimé ou d'acide borique.

M. Guezxior [168] préconise un pansement qui supprimerait un inconvénient signalé par l’auteur précédent, à savoir que les greffes collant au pansement, on est exposé à les arracher. Aussi, lorsque la surface est recouverte de greffes, il applique de petites bandelettes de gutta-percha laminée, qui s'entrecroisent en laissant entre elles des espaces pour les sécrétions des premiers jours. Ainsi On ne risque pas, au premier pansement, d'enlever avec la compresse, des lambeaux encore peu adhérents.

MM. Moxop et VANvEeRTs [276, 281] disent que le pansement sera formé de fragments de papier d’étain ou mieux de gaze aseplique, enduite ou non de vaseline stérilisée et recouverte d'un manteau d'ouate, le tout maintenu par un bandage bien serré.

Enfin, M. MarioN [278] conseille de recouvrir la plaie greffée, immédiatement, sans interposition de compresses, avec des bandelettes de protective trempées dans l’eau salée à 7 p. 1000, bandelettes qui seront elles-mêmes recouvertes d'oualte.

Pous éviter le gros inconvénient qui résulte de l’adhérence de la compresse avec les lambeaux encore peu fixés à la plaie ef que l’on risque d'entraîner avec elle, MM. KuzN et VALIAGHKO Ont proposé de placer, sur la surface greffée, une plaque de tulle stérilisé.

M. VariACHKO [414] fait bouillir un morceau de tulle de dimensions appropriées, dans une solution de carbonate de soude; il l’essore entre deux compresses stériles, et il le dispose par-dessus les greffes, de façon que ses bords reposent

PDP sur des parties saines des téguments, où il les fixe avec du co!lodion. Le tulle est laissé en place pendant dix à douze jours; aussi doit-on autant que possible éviter l'imbrication des lambeaux transplantés qui, sans cette précaution, se détrui- “aient par macération. Le pansement que l’on applique pardessus le tulle est changé quotidiennement.

M. KüEN [221], avant d'employer le tulle l'imprègne d'une solution de celluloïde destinée à le rendre imperméable et il le laisse en place jusqu'à guérison définitive.

M. Davis [145] se sert d’un tissu fenêtré quelconque, à mailles assez larges, et après l'avoir lavé, pour en faire disparaître l’apprêt, et l'avoir séché, il le trempe dans une s0lution composée de 30 parties de gutta-percha pure et de - 150 parties de chloroforme. Après dessiccation, on à un tissu caoutchouté fenêtré. Pour le stériliser, M. Davis le place dans une solution de bi-chlorure de mercure à 1 p.1000, qu'il change trois fois en douze heures. On peut ensuite le conserver pendant très longtemps dans cette solution; M. Davis l’a gardé jusqu’à neuf mois. Le mieux est cependant de le faire préparer au fur ef à mesure des besoins.

Quand on veut panser des greffes, on sort le tissu de son bain chloruré, on le lave à la solution physiologique et on le sèche avec une serviette stérilisée; on le taille ensuite de la grandeur voulue: il doit déborder les greffes de 5 à 10 centimètres. Par-dessus, on dispose des compresses dans le but de l'appliquer bien exactement. Si la surface à panser offre des inégalités, on donne en bonne place, quelques coups de ciseaux, de façon que la pièce fenêtrée se moule Je plus exactement possible. Pour l'empêcher de glisser, on peut la fixer avec des bandelettes adhésives. On la laisse en place de quatre à dix jours, mais, dans l'intervalle, il est aisé de suivre à travers les mailles, l’évolution des greffes. Quant au pansement qu'on applique par-dessus, il sera quelconque.

JuzLrarD [209] n’a employé ce procédé du pansement au tulle qu'une seule fois et il a remarqué qu'il était assez dif-