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ficile d'enlever le tulle, même au bout de dix jours, sans arracher quelques greffes sur lesquelles l'étoffe s'est pour ainsi dire imprégnée. Mais avee quelques précautions, ajoute-t-il, on peut éviter ces désagréments.

WarsoN [429] fait des pansements humides qu'il laisse en place 10 à {12 jours.

WeiscHer [436] préconise également les pansements humides au chlorure de sodium. Voici comment il procède

Après avoir appliqué sur les greffes des compresses multiples et une couche d'ouate trempées les unes et les autres dans une solution de chlorure de sodium chaude et les avoir fixées avec une bande, il place dans le lit du malade, un imperméable qui le déborde largement de chaque côté. Pour empêcher le frottement des couverturesetdes draps, il passe au-dessous d'eux un support métallique qui permet en outre l'évaporation plus facile du liquide. Toutes les deux ou trois heures, quand les couches superficielles du pansement sont sèches, il l’arrose avec la même eau chaude salée. La sécrétion qui vient des greffes doit se délayer dans le liquide et être absorbée par le pansement. Celui-ci est changé deux jours après l'opération, et le lendemain, lorsque cette sécrétion se fait très abondamment. Ces aspersions d'eau salée permettent aux compresses de se laisser facilement enlever, car elles n’adhèrent pas à la surface de la plaie, seulement parci, par-là, dans les interstices.

Au bout de deux jours, le pansement humide est remplacé par de la pommade boriquée étendue sur une couche de mousseline.

Enfin :on à utilisé les poudres sèches (ScanirzLer) [384]. Nové-JosseRAND [294], dans un cas, s'est servi de poudre de tale stérilisée par le chauffage et Trnka [400] a soin de laisser sécher la plaie et même de la ventiler avant d'y appliquer le pansement.

Comme on en peut juger par la longue énumération qui

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précède, il n'est guère de substances où de combinaisons de pansement qui n'aient été expérimentées en ce qui concerne les surfaces greffées.

Aucune ne réalise absolument les desiderata qu'on se propose : absence d’adhérence, absence de frottement, La faute en est non pas aux substances employées, mais au pansement lui-même, De là à en proposer la suppression, il n'y avait pas loin ef BRüNING à franchi ce pas en préconisant un procédé qui consiste simplement à abandonner les greffes à la dessiccation à l'air libre : c'est le procédé dif « du pansement ouvert » que WAGNER et BERNHARDT préconisaient déjà pour le traitement des plaies bourgeonnantes.

Il est intéressant à ce propos, de constater ce rajeunissement d'une méthode, vieille comme le monde, qui, judicieusement et scientifiquement appliquée, donne des résultats vraiment excellents.

Quiconque a traité des plaies longues à guérir par des pansements, variés d'abord, puis par l'absence de pansement et la simple exposition au soleil ou à l'air, a été frappé de voir quels admirables résultats on pouvait obtenir par ce dernier mode de traitement. En quelques jours Ja plaie ne suinte plus, se dessèche et se ferme rapidement. Plus trace de ces sécrétions que le pansement maintient au contact des tissus et qui entravent leur prolifération.

WAGNER [433], de Breslau, expose ainsi les considérations qui l’amenèrent à utiliser ce procédé.

Lorsque, dit-il, on se trouve en présence d’une plaie bourgeonnante d'une certaine étendue, dont la cicatrisation traîne en longueur, le procédé le plus rationnel consiste à appliquer des greffes à sa surface. Mais si, comme il arrive souvent dans la clientèle privée, les malades refusent toute opération, contrairement à ce qui se passe dans le milieu hospitalier, où, en règle générale, ils sont faits à l’idée d’une intervention, il faut bien se contenter d’un pansement.

Parmi les pansements expérimentés, ce chirurgien fait ro-

RE marquer que éelui qui consiste à appliquer des compresses enduites de pommades de formule variée, réussit assez bien, quand il y a des granulations nettes. Cette façon de procéder présente néanmoins cet inconvénient que l'épidermisation est toujours fort longue à se faire, dès que l’on s'adresse à de grandes pertes de substance.

De plus, la pommade crée au-dessus de la plaie une atmosphère d'humidité qui dilacère la surface avec laquelle eiie est en contact et empêche les échanges avec le milieu ambiant, surtout si le pansement est serré : ilse forme une véritable chambre humide au-dessous de lui, qui est presquo hermétiquement close.

Dans ces conditions, on remarque au pourtour de la pitè que ses bords ont un aspect blanchâtre, qu'ils sont épaissis et comme gonflés. Cet état n’est pas favorable à la prolifération de l’épithélium qui ne fait aucun progrès. Les îlots épidermiques qui existent à la surface des bourgeons se flétrissent et tombent, si la sécrétion est tant soit peu considérable. Les bords de la plaie se laissent aussi souvent décoller de la surface sous-jacente dans une étendue de plusieurs millimètres ; aucune ramification solide ne pénètre done les bourgeons charnus. Ceux-ci enfin prolifèrent de telle sorte, parfois, qu'ils arrivent à surplomber le bord épidermique et l'empêchent ainsi d'une façon tout à fait mécanique, de venir les recouvrir.

Les considérations précédentes engagèrent WAGNER à chercher un autre mode de pansement pour remédier à la lentour de la cicatrisation et il conçut l’idée d'abandonner les plaies granuleuses à la simple dessiccation à l'air.

Sous cette influence, WAGNER remarqua que la sécrétion plastique diminuail rapidement, que les granulations se ratatinaient et qu'il se faisait un rapetissement manifeste de toute la plaie, sauf toutefois quand il existait du tissu cicatriciel en abondance aux alentours, comme dans les vieux ulcères de jambe.

Une fine pellicule de coagulation se forme plus où moins vite à la surface de la plaie et son ablation est nécessaire, à cause de la rétention qu'elle détermine au-dessous d'elle, quand le processus infectieux est encore assez intense.

Le rebord épidermique, blanchâtre et gonflé se modifie aussi à l'air, son épaississement diminue; une fine bordure épithéliale transparente se montre bientôt, elle se porte concentriquement tout autour de la plaie et tend à en diminuer l'étendue; cette nouvelle formation épithéliale qui gagne tous les jours plusieurs millimètres donne aux pertes de substance la forme circonférencielle et lorsque celles-ci sont grandes et allongées, elle forme à leur surface comme des languettes qui se réunissent et divisent la plaie en plusieurs segments.

Plus l'air de la salle où les malades séjournent est sec, plus la dessiccation est active.

Pendant la nuit, on applique des poudres antiseptiques {iodoforme, airol, dermatol, etc.), qui ont pour but de contüinuer la dessiccation.

Le matin, les alentours de la plaie sont nettoyés à l’éther et celle-ci est protégée contre les souillures qui viennent du dehors.

Ces expériences faites par WAGNER pendant qu'il était assistant de Vox MikuLicz et qu'il à poursuivies depuis ce temps, lui ont donné de très beaux résultats.

Dans les cas favorables, huit à dix jours suffisent pour obtenir la cicatrisation de plaies larges comme la paume de la main. Pour les ulcères de jambe qui constituent un milieu ingrat, la guérison est plus longue, mais la réussite est de règle.

Des succès ont été notamment obtenus après des tentatives infructueuses de greffes sur des plaies. qui, après la chute de celles-ci, s'épidermisaient rapidement sous l'influence de l'air.

Gette méthode ne devra naturellement pas être employée

dans les milieux septiques où il existe des infections graves; avec cette restriction, le danger de l'infection par lair est tout à fait minime et WaanEr n'a pas eu à noter une seule fois de complications à lui imputer.

BERNHARD [61] de son côté, après avoir fait les mêmes expériences que WAGNER, est arrivé aux mêmes conditions.

Le Docteur BrüniN@ [59] assistant du professeur E. GoLDMANN, de l'Université de Fribourg, pensa que l’inocelusion de la surface cutanée serait susceptible de rendre, lorsqu'il s’agit de greffes épidermiques, des services aussi satisfaisants que dans le traitement des plaies et il retira en effet de cette méthode, dit-il, des avantages incontestables.

Cette « mise à l’air », qui est particulièrement indiquée lorsque l'intervention a été pratiquée sous une simple anesthésie locale, peut-être instituée immédiatement après l’opération.

Une fois les greffes étendues sur la plaie, on laisse la région exposée à l'air pendant plusieurs heures — aussi longtemps que possible —- en ia recouvrant d'une gaze pour éviter la chute des poussières. Il ne faut pas mettre la plaie au soleil, car la dessiccation est {trop brusque et les greffes se ratatinent.

Pendant tout ce temps, un aïde se tient à côté du malade et tamponne délicatement les parties de la plaie où apparaissent des goultelettes de sang ou de sérosité, principalement au pourtour des greffes. Peu à peu, celles-ci durcissent et adkèrent si bien qu'on ne peut plus les faire bouger avec le doigt.

La conduite à tenir pendant la nuit varie suivant le eas, et est basée sur la situation de la plaie et l'attitude du patient. Si celui-ci est calme, si la région opératoire n’est pas mal située, on peut abandonner les greffes nuit et jour à la dessiccation à l’air. Dans les cas contraires où il y a lieu de craindre de sa part des mouvements violents et maladroits, ou lorsque le siège de la plaie oblige à conserver des attitu-

in Re

des pénibles, quand la perte de substance greffée se trouve à la face postérieure du tronc, par exemple, on appliquera un pansement see pendant la nuit.

Dès le lendemain, s'il s’agit d'une plaie bourgeonnante, deux ou trois jours plus tard, si l’on à affaire à une plaie aseplique, il faut enlever le pansement en l’'humectant d'eau salée, avec toutes les précautions voulues.

On exposera de nouveau la plaie à l'air pendant plusieurs beurcs; les greffes ramollies adhèrent de nouveau. S'il y a du pus, on l'enlève avec un tampon, ou un léger courant d'eau salée. Si quelques greffes sont soulevées, pratiquer, en leur milieu, une « fenêtre » avec des ciseaux courbes et presser avec un tampon pour faire sortir le liquide.

Ainsi done, jusqu'au moment où les greffes adhèrent définitivement, il faut exposer la plaie à l'air chaque jour pendant quelques instants.

On a objecté à ce procédé, que le pourtour des greffes se garniesait d'une petite croûte, empêchant la sérosité de s’échapper. Celle-ci soulevait la greffe, formait une sorte d’ampoule qui s’opposait à l’adhérence du lambeau. I suffit, pour éviter ce désagrément, d’écraser chaque jour la greffe avec un tampon ou de pratiquer à sa surface une petite ouverture, chaque fois que cela sera nécessaire.

Cette méthode peut s'appliquer avec de grands avantages aux régions auxquelles un pansement immobilisant ne peut être placé. Elle est particulièrement indiquée pour les greffes du thorax de l’abdomen ou de la face et, en particulier, des paupières.

Mais si le principe lui-même de la dessiecation des greffes à l'air réalise des avantages appréciables, il est à remarquer que la façon de procéder de BRüNING ne fournit aux greffes qu'une protection insuffisante et n'isole pas suffisamment la plaie des frottements possibles. De là la nécessité d'appliquer un pansement, au moins la nuit.

Pour remédier à ces inconvénients, M. OMBRÉDANNE [297] qui a étudié et employé avec succès la méthode de BRÜNING, a conçu un dispositif, fort simple d’ailleurs, qui, tout en permettant l'exposition de la plaie à l'air, la protège à la fois contre les violences extérieures, contre les poussières et les mouches.

Voici d’après l'inventeur lui-même, cité par GAUDELET [172] et R. Wuzzram [437], en quoi consiste ce dispositif que l’on met en place, aussitôt l'opération terminée

« Au-dessus et au-dessous de la perte de substance, nous « faisons deux tours avec une large bande d’ouate que nous « fixons en place avec des bandes de toile.

« Sur ces deux points d'appui, nous faisons porter les deux « extrémités d'une attelle en treillage de fil de fer galvanisé, « que nous avons coudée en baïonnette à chacune de ses « extrémités.

« L'attelle est juste au-dessus de la plaie et forme pont « à ce niveau. On en place plusieurs s’il est nécessaire. Les « extrémités de l’attelle sont maintenues en place par quel- « ques tours de bande. Toute cette partie du pansement ne « sera plus dérangée jusqu'à guérison du malade.

« Par-dessus ce bâti, enveloppant toute la région, nous « jetons deux épaisseurs de mousseline souple destinée à « arrêter les mouches et la poussière. Un tour de bande sur « cette mousseline, sur chacune des extrémités de l’attelle.

« Tous les deux jours, on enlève la mousseline, et sans tou- « cher au bâti, on peut soigner les greffes. »

Ce dispositif une fois établi, le malade est transporté dans son lit, où il devra rester aussi immobile que possible, sans toutefois qu'une immobilisation absolue soit de rigueur.

L'aspect du dispositif de M. OMBRÉDANNE rappelle en petit le cerceau en fil de fer dont on se sert communément pour isoler les parties inférieures du corps, du matériel de literie,

quant on veut éviter le contact ou la pression des couvertures.

I peut s'appliquer à toutes les régions; il suffit pour cela de couder plus ou moins les extrémités recourbées de l’attelle qui forment points d'appui au-dessus et au-dessous de la plaie, suivant la forme qu'elles doivent adopter. |

Les plaies greffées, ainsi exposées à la simple action de l'air, sont le siège de phénomènes assez particuliers et du plus haut intérêt en ce qui concerne l'avenir même des lambeaux.

Il se forme, en effet, presque aussitôt après l'opération, une sécrétion séreuse qui s'écoule en assez grande abondance à leur surface. Cette sécrétion qui sort goutte à goutte entre les interstices des greffes subit, en l'absence de toute substance épongeante, et sous l’action de l'air, une rapide dessiccation; elle se coagule en partie sur place, en partie en longues traînées qui forment autant de croûtes sur la région opérée et à ses alentours immédiats."

On remarque aussi parfois de petites vésicules de sérosilé jaune, comparables à de la cire, qui proviennent de la rétention de l’exsudat sous les croûtes. Ces dernières sont brunes, cassables et comparables à du sucre d'orge.

« Les greffes ainsi posées semblent prendre très vite, dit « M. OMBRÉDANNE. Mais entre les bords des différents lam- « beaux dermo-épidermiques s'accumule un peu de sérosité « jaune qui durcit, formant de petites nervures ou des « gouttes d'une substance qui a l'aspect et la consistance du « caramel et qui sépare les uns des autres les bords des dif- « férentes greffes. »

Ces croûtes donnent à la région un assez vilain aspect, mais cette considération serait sans importance si elles ne créaient pour la vitalité des lambeaux un véritable danger; aussi doit-on en débarrasser la plaie à chaque pansement.

« Il ne faut pas respecter ces produits d’exsudation; au- « dessous d'eux la sécrétion pourrait continuer à se faire «et peu à peu décoller les greffes. Avec une pince on enlève « les plus volumineux d'entre eux, ce qui permet, en com-

< primant légèrement avec un instrument mousse, les bords

« des greffes voisines ou les croûtes adjacentes, de faire sor- «tir un peu de sérosité louche. Il y à là un travail de « patience dont l'importance est capitale. »

Tant que dure la dessication à l'air, les greffes doivent être l'objet de soins assidus; elles demandent qu'on fasse leur toilette tous les deux jours, jusqu'à cicatrisation de la plaie. Mais, quand elles sont bien adhérentes et-bien vivantes el que tout danger de déplacement est écarté, on peut appliquer un pansement sec directement à leur surface.

La guérison demande environ trois semaines comme avec ies autres modes de pansement. Les résultats immédiats et éloignés sont aussi les mêmes.

M. P. Dezser [112] a cherché à remplacer l'exposition à l'air libre par celle en milieu formolé et oxygéné. Il suspend le membre greifé dans une boîte close. Dans l'intérieur de la boîte, il place du trioxyméthylène pour que les vapeurs de formol y entretiennent une asepsie relative. On ajoute du chlorure de calcium pour dessécher l’air que les évaporations rendent très humide. Pour compléter cet assèchement et aussi pour agir sur les cellules épidermiques, on fait passer de temps en temps dans la boîte un courant d'oxygène.

M. le docteur J. SHERMAN WiGar [435] a fait connaître, en 1904, une façon de pratiquer les greffes épidermiques qui amènerait Ja guérison beaucoup plus rapidement qu'avec la technique habituelle. Elle consiste essentielement, après avivement de la plaie bourgeonnante, à disposer les lambeaux cutanés sur la surface à recouvrir, sans se préoccuper du suintement sanguin qui se produit infailliblement et que l’on prend le plus grand soin d'assécher, M. Wicnr détermine ensuite la coagulation de cette nappe sanguine par des décharges électriques de haute fréquence émises par une éleclrode en pointe qu'on promène dans toute l'étendue du champ opératoire, à un demi-centimètre environ au-dessus des greffes. Pour terminer, on éponge rapidement la sérosité

qui s’est séparée du sang au moment de la coagulation et on fait un pansement à la vaseline phéniquée à 3 pour 100. Dans certains cas, la guérison pourrait être encore accélérée par des applications de rayons de Rôntgen pratiquées une semaine après l'intervention.

M. Rusamor£ [364] croit que la méthode du D' Wicxr est susceptible de rendre des services, en ce que la coagulation du sang par les décharges de haute fréquence immobilise les lambeaux épidermiques disposés pour la greffe ce qu'il est souvent difficile d'obtenir avec la technique habituelle.

Enfin, pour terminer cette question si importante du pansement, il nous paraît utile de signaler la modification que M. le docteur K. Vocez [415], chirurgien de l'hôpital des « Barmherzige Brüder » de Dortmund, à apportée aux lambeaux eux-mêmes.

Pour permettre au pansement d'absorber la sécrétion au fur et à mesure qu'elle se forme, le chirurgien allemand, après avoir appliqué les greffes suivant la règle habituelle, pratique, à l’aide de ciseaux de Cowper, une série de petites « fenêtres » sur les lambeaux, à raison de deux par centimètres carrés. À cet effet, il suffit d'appuyer légèrement les ciseaux très peu ouverts sur les greffes et de couper le petit pli qui se forme entre les deux branches de l'instrument; chaque « fenêtre » doit mesurer 2 millimètres. Cela fait, M. VoGez met immédiatement sur les greffes une compresse phisiologique: cette compresse est maintenue soit par quelques tours de bande, soit avec du taffetas anglais; on recouvre le fout d'un pansement humide ordinaire, assez épais, qui est renouvelé {ous les jours. Dès le quatrième jour, on peut enlever la compresse de gaze.

jomme on le verra dans nos observations personnelles, il n'a été emplové que deux sortes de pansements : le pansement au proteetive et le pansemnt sec. Ce dernier nous paru de beaucoup préférable au premier, qui à le grand inconvénient de produire la macération des transplants qui

sont toujours baignés par une nappe de liquide séro-purulent ; avec un peu de patience et d’habileté, en ayant le soin d'humecter au préalable les parties du pansement collées aux greffes, on arrive à le retirer sans causer de dommages à celles-ci.

Nous n'avons pas l'expérience de labandon à l'air libre des greffes, avec ou sans pansement protecteur à distance. Nous pensons cependant, qu'en raison des grands avantages que lui prêtent leurs inventeurs, cette manière de traiter les greffes mériterait d’être utilisée.

En ce qui concerne les soins consécutifs, lorsqu'on a fail un premier « pansement fermé », à quel moment doit-on faire le pansement suivant ? Presque tous les auteurs recommandent de retarder le premier pansement jusqu'au huitième jour; la formation des capillaires ne se produisant en effet que vers le troisième, suivant les recherches de DJATs- CHINSKO, il convient donc de ne point rompre cette adhérence naiseante. THIERECH montre la nécessité de l’immobilité de la région greffée au moins pendant un mois. Il insiste également sur le soin à apporter quand, le huitième jour arrivé, on procède à l'enlèvement des compresses au-dessous desquelles généralement collent les greffes, d'où nécessité d’imbiber les compresses.

A ce moment, il peut se présenter trois cas : ou bien les greffes ont entièrement pris; la région est alors nettoyée délicatement au savon et recouverte d'un pansement protecteur. Ou bien les greffes n'ont pris qu'en partie, ou encore elles n'ont pas pris du tout. Le sont-elles en partie ? L’échec peut, dans ce cas, être peut-être plus apparent que réel, car il peut arriver que la couche dermique ait seule pris et que ce soit l’épiderme seul qui se détache sous forme d’un très mince feuillet blanchâtre, Ceci, d'ailleurs, se reconnaît à ce que la surface dénudée est d’un aspect lisse et non bourgeonnante, comme une surface ulcérée ordinaire. Enfin,

quelques jours plus lard, quand le pansement est de nouveau ouvert, ces mêmes surfaces sont complètement épidermisées.

Quand les greffes n’ont pas pris du tout, on les trouve sphacélées, étendues sur une nappe de pus qui les sépare de la surface bourgeonnante; il n'y aura plus, dans ce cas, qu'à faire une nouvelle opération, quelques jours plus tard.

IT. — Pansement des surfaces ayant fourni des greffes

Elles sont soigneusement débarrassées du sang par des lavages avec la solution physiologique et recouvertes d'une compresse enduite d’une épaisse couche de vaseline simple ou iodoformée, d’un pansement ordinaire pour les autres auteurs. [1 faut surtout éviter les pansements secs avec des poudres colorées qui produisent de véritables tatouages.

C'est aussi au huitième jour qu'on enlèvera le pansement qui recouvre la surface de ces plaies. Ces dernières sont cicatrisées sous forme de bandes roses. M. REGLUS dit qu'elles Jaisseront longtemps des zébrures, qui finiront par s'effacer avec le temps. Ces zébrures sont plus apparentes sur la peau pigmentée que sur la peau normale. Enfin, dans les points où le rasoir a entamé une trop grande épaisseur de peau, les cicatrices qui resteront à la suite de ces plaies seront plus apparentes.