OBSERVATION II

Difformité cicatricielle à la suite de brülures Ablation de la cicatrice. — Greffes dermo-épidermiques (in Thèse de Manceaux [248]).

Eugène P.., âgé de 11 ans, avait été brûlé le 27 mai 1889 pa l'explosion d'un paquet de pétards qu'il portait dans Ia pech gauche de son pantalon. Il fut amené à l'hôpital de Naney ie it jui présentant une vaste brûlure en pleine suppuration.

L’aine gruche était intéressée dans toute sa largeur, depuis | racine des bourses, jusqu'à l’épine iliaque antéro-supérieure « cette brülure se proiongeait en bas, jusqu'à la face antérieure d la cuisse, ne s’arrêtant qu'à 5 centimètres au-dessus de la rotule D'autres traînées de brûlure, indépendantes de celle-ci, existaien à la partie inférieure et gauche de la face antérieure de l’abdo men, sur les faces interne et externe de la cuisse, enfin au nivea du creux poplité où se voyait un foyer important. Le derme éta détruit en bien des points ; dans le creux poplité, en partieulie on apercevait à nu, une partie des tendons de la région. La cuiss se trouvait dans un certain degré de flexion sur le bassin, et ! jambe était fléchie sur la cuisse.

dette position vicieuse ne fit que s'accentuer Jes jours suivant L'application des greffes semblait nettement indiquée. Cependar

l'extrême abondance de la suppuration fit craindre un échec et l'intervention chirurgicale fut ajournée.

M. le professseur Heydenreich y eut recours le 15 juillet. La sécrétion était moins forte ; la cuisse rétractée formait avec l’abdomen un angle très légèrement obtus, presque droit ; la jambe était pliée sur la cuisse à angle aigu.

Après chloroformisation, l’extension (de la cuisse sur le bassin fut pratiquée avec précaution, en produisant au pli de l’aine, une vaste déchirure des téguments. Puis avec ménagement, la jambe fut étendue sur la cuisse, et ce redressement détermina la rupture des téguments dans le creux poplité et la mise à nu des tendons de la région. Cette dernière plaie fut pansée parce qu'on ne voulait pas la greffer immédiatement pour s'attaquer uniquement à celle du pli de laine. Cette dernière, de forme elliptique, mesurait 12 centimètres dans le sens parallèle à l’arcade de Fallope, et 6 centimètres dans le sens perpendiculaire.

La plaie fut raclée légèrement de façon à faire disparaître les aspérités les plus saïllantes. Les greffes furent empruntées à la face antérieure de la cuisse droite. On fut obligé d'en appliquer douze, étant donnée la configuration assez irrégulière de la plaie, Mais vers le centre de celle-ci, une petite portion d'environ 2 cent. de large, en forme d’entonnoir, fut laissée sans greffe. Après le parsement, le membre fut fixé sur une attelle de Boeckel pour assurer l’immobilité.

20 juillet, pansement. Les greffes étaient parfaitement adhérentes ; quelques petites portions très circonserites, de couleur blanchâtre, étaient seules appelées à se détacher par sphasñèle.

22 juillet, greffe sur le ereux poplité. Les bourgeons charnus furent raclés et la plaie couverte avec neuf greffes empruntées, comme les précédentes, à la cuisse droite. La surface ainsi recouverte mesurait 9 centimètres dans le sens transversal et cinq centimètres dans le sens de l'axe du membre. On réappliqua l’attelle de Boeckel après le pansement.

27 juillet, pansement. Les greffes du ereux poplité adhèrent toutes. On remarque un léger exsudat sur la plaie, mais pas de rétraction. Au pli de l’aine, la guérison se fait et on constate une rétraction de un demi centimètre dans le sens perpendiculaire à l’arcade de Fallope.

2 août, léger exsudat séro-purulent à la surface des greffes du creux poplité, tandis qu'à l’aine, l'aspect général de la surface greffée semble se rapprocher davantage de la peau normale el

ses limites deviennent plus diffuses. La rétraction ne s’est accentuée dans un endroit, ni dans l'autre.

7 août. — Les dimensions à l’aine sont de 4 centimètres sur 12. Au creux poplité, 5 centimètres sur 9.

14 août. — A l’aine, aspect presque normal de la peau, dimensions : 41 centimètres sur 4. Au creux poplité, on remarque un léger pointillé rouge à la surface de la plaie, dimensions : 8 cent. sur 4 centimètres 5.

24 septembre. — La surface greffée du creux poplité, deux mois après l'opération, se distinguait à peine de la peau normale, et elle était mobile sur les tissus sous-jacents. Elle a subi une légère rétraction. Au lieu de mesurer 9 centimètres sur 5, elle n'avait plus que 8 centimètres sur 4. Par contre, au pli de l’aine, la rétraction était plus marquée ; les dimensions de la surface greffée n'étaient plus que de 8 centimètres sur 4, au lieu de 12 sur 4 ; mais cette rétraction était due pour la plus grande partie à la cicatrisation de la petite surface sur laquelle on n'avait pas appliqué de greffes.

Au point de vue fonctionnel, le résultat était parfait. La cuisse pouvait être fléchie et étendue librement sur le bassin. La jambe était dans l'extension complète sur la cuisse. S'il existait une certaine raideur du genou, cela tenait uniquement à l’immobilité pro- ‘ongée, imposée au malade. D'ailleurs ce dernier devait encore garder le lit, les brûlures de la cuisse et de l'abdomen n'étant pas absolument cicatrisées.

11 janvier 1890. — La guérison de la difformité cicatricielle persite dans toute son étendue. Les mouvements de flexion de la cuisse sur l'abdomen se font complètement et sans difficultés. La surface greffée est souple, nullement adhérente par sa face profonde, maïs elle présente des inégalités dues à des lignes cicatricielles résultant probablement de la cicatrisation simple des points non recouverts de greffes ; ceci n’a d’'inconvénient d’ailleurs que pour le résultat esthétique. Sensibilité parfaite. Les dimensions n'ont pas varié.

Au creux poplité, le résultat est encore plus beau. Les greffes ont donné un tégument qui rappelle absolument la peau normale par toutes ses qualités, son aspect extérieur et sa souplesse. La sensibilité existe, mais un peu amoindrie. La surface greffée est absolument mobile sur les tissus sous-jacents. Les mouvements sont faciles et complets. Les dimensions sont les mêmes qu’au mois de septembre. En somme, guérison stable et complète.

HU

4° Plaies résultant du traitement du lupus

S'il est une affection dont la cicatrisation soit lente, dont les cicatrices vicieuses soient communes, c'est le lupus; s’il est, d'autre part, un traitement qui abrège la cicatrisation et donne de belles cicatrices, c’est l'emploi des greffes dermoépidermiques.

Il semblerait done naturel de croire que le traitement du lupus parles greffes fût d'un usage courant. Il n’en est rien.

Dans sa thèse inaugurale, en 1891, Baur (de Nancy) [44] déclare que, depuis 1883, époque où le docteur HAHN [188] le premier se servit des greffes dans le {traitement du lupus, jusqu'au jour où M. le docteur VAUTRIN tira ce procédé de Pinjuste oubli où il semblait tombé, il n'a pu rencontrer que s:pt cas de lupus traités par cette méthode.

Le docteur HAHN publiait en 1883 le résultat de ses observaltions.

Dans un cas de lupus du nez et du bras qui avaient été traités à plusieurs reprises par le raclage, les scarifications et divers caustiques sans résultat durable, il racla de nouveau le lupus du bras et fit immédiatement sur les plaies des greffes de peau. L'opération avait été faite en 1881; en 1883 il n'y avait pas encore de récidive. Dans cinq autres cas, il obtint un succès identique.

De son côté, en 1885, le D' Roux préconise le traitement du lupus par le grattage et la greffe épidermique.

Cette méthode a très bien réussi sur une jeune fille de seize ans, affectée d’un lupus de la joue, de Ia dimension d’une pièce de deux francs. Après le grattage, il appliqua immédiatement plusieurs greffes et il déclare que la peau qui à recouvert la place où était le lupus avait un aspect absolument sain.

D'après BauR, il est nécessaire d'agir contre le lupus dès qu'il est constaté, car au début les chances de guérison sont plus grandes, la lésion étant restée superficielle. Quand il est

de petite, dimension et assez bien limité, il faut l'extirper complètement sans ménager le tissu sain qui l’environne et appliquer sur la plaie une greffe dermo-épidermique, de cette manière on obtiendra la plupart du temps une guérison réelle.

URBAN [410], dans son mémoire, consacre une assez longue étude à cette nouvelle méthode de traitement seule employée aujourd’hui à la clinique chirurgicale de Leipzig. Il montre l'impuissance ordinaire des procédés thérapeutiques et même des interventions sanglantes qui, comme le grattage et la scarification, exposeraient à la dissémination du virus. Ici, au contraire, on opère en tissu sain. Par une incision menée à 0. 003 millimètres en dehors de la plaque lupique, et plus ou moins profonde, on cerne celle-ci et on l’enlève. La perte de substance est recouverte de transplants dermo-épidermiques. De la sorte, on a supprimé tout le foyer morbide et au cours de l'opération on prend soin d’éviter toute inoculation nouvelle. Au bout de deux à trois semaines, le nivellement se ferait, et en dix à douze semaines la peau aurait repris sa coloration normale. L'auteur rapporte 26 observations.

M. TerRIEN [401], dans une communication faite par lui et M. TENNESSON à la Société de dermatologie et syphiligraphie, le 12 mars 1896, vante la méthode. Dans le cas de Iupus tuberculeux, dit-il, il faudra : 1° Délruire les tissus malades pour obtenir une ulcération simple; 2° Greffer la surface ainsi-cruentée.

La, destruction du lupus pourra être obtenue de plusieurs manières. On pourra employer la curette tranchante, l’excision au bistouri, mieux encore on pourra se servir des caustiques; c'est le procédé que M. TENNESsSON a maintes fois employé avec succès dans son service. Au bout de dix, quinze jours suivant le cas, l’eschare déterminée se détache et la place oecupée par le lupus est transformée en une plaie vive qui va se cicatriser vite et spontanément.

Mais il est préférable de ne pas attendre ce résultat. L’application de greffes formera le complément de cette opération el cela pour plusieurs raisons.

D'abord, la cicatrisation sera plus rapide et obtenue dans la majorité des cas en moins de dix, quinze jours. Ensuite, on évitera les rétractions cicatricielles qui représentent un des plus sérieux inconvénients du traitement du lupus par les caustiques, puisque, appliqués à la face, ils peuvent être la cause d’ectropion ou de déviation de la commissure labiale. Enfin et surtout, on aura substitué de l’épiderme sain à de l’épiderme lupique.

OBSERVATION IIT (Personnelle) 9 Lupus de la tempe. — Greffes dermo-épidermiques

(Service de M. le professeur Rey)

Emile D... portefaix, 44 ans, entre à l'hôpital civil de Mustapha, salle Sédillot, le 6 novembre 1905, pour un placard lupique siégeant à la tempe droite. Celui-ci est constitué par une agglomération de nodules lupiques formant dans leur ensemble un placard arrondi de 0,04 centimètres de diamètre, situé a 1 centimètre en arrière du rebord orbitaire externe, à 5 millimètres en avant. du pavillon de l'oreille et s'étendant verticalement de l'arcade zygomatique jusqu'au niveau du bord supérieur du sourcil. Un examen attentif permet de constater que la peau est parfaitement mobile sur les plans sous-jacents et qu’il n’y à pasyde ganglions.

Le 12 novembre 1905, sous anesthésie à l’éther, on enlève au bistouri tout le placard Jupique en empiétant de quelques millimètres sur le tissu sain. Séance lenante, après hémostase de Ja plaie qui demande, pour être parfaite, la torsion de quelques artérioles, on la recouvre avec deux transplants dermo-épidermiques empruntés à la face antérieure de la cuisse droite. Pansement sec légèrement compressif.

Te 20 novembre, on défait le pansement et on constate ladhérence complète des deux greffons. Quelques jours plus tard, le malade sort complètement guéri de l'intervention. Ce malade n'a pas été revu, de sorte que nous ignorons, si le lupus à récidivé,

5° Plaies consécutives à l'ablation de tumeurs volumineuses

Les tumeurs volumineuses qui nécessitent, de par leur adhérence à la peau ou l'ulcération de celle-ci, le sacrifice d'une large portion cutanée seront autant d'indications. Toutefois, on sait que, dans ces cas, l’autoplastie par glissement ou la greffe cutanée réussissent parfaitement. Un bon exemple nous en est fourni par les volumineux cancers du sein qui nécessitent le sacrifice d'un large segment cutané. Les lèvres de la plaie n'arrivent pas au contact, on se borne à suturer ce que l’on peut, on rapproche par des sutures à distance des deux bords de la perte de substance et l’on recouvre immédiatement ce qui en reste de greffes dermoépidermiques.

Mais cela n'est pas toujours réalisable; chez les individus maigres, en particulier, il sera quelquefois difficile de prendre de la peau. Les greffes d'Ollier-Thiersch pourront y suppléer avantageusement.

Aux membres, il n’est pas nécessaire que la tumeur soit très volumineuse pour que la réunion soit impossible. Et, surtout chez les vieillards, il ÿ aura intérêt à tenter la guérison immédiate.

Une femme âgée portait à la partie supéro-interne du mollet un sarcome sous-cutané du volume d'une mandarine. M. le professeur For&Gue fit l’ablation large et enleva le plancher aponévrotique qui constituait le fond de la plaie opératoire. Sur celte surface cruentée et aseptique, ayant les dimensions de la paume de la main qui aurait demandé plusieurs mois pour cicatriser complètement, M. ForGue fit immédiatement des greffes d'Ollier-Thiersch qui prirent parfaitement. En deux semaines, une surface cutanée nouvelle, écailleuse et blanche, recouvrait complètement la perte de substance opératoire.

G° Plaies succédant à l'exérèse de tumeurs malignes de la peau

Il nous reste à dire un mot de la dernière catégorie des plaies chirurgicales : celles qui résultent de l’ablation de tumeurs malignes développées primitivement ou secondairement sur la peau. L’épithélioma en est évidemment le type le plus fréquent. URBAN en donne 70 observations.

A la face, au nez, aux paupières, une pareille restauration est utile et fournit un excellent moyen d'éviter et les cicatrices vicieuses et les difformités. Ces minces lamelles cutanées appliquées sur le fond déprimé d’une plaie d’extirpation prennent racine et peu à peu se surélèvent. Au bout d'un temps variable, l’excavation centrale se gonfle, les bords s'affaissent et le {tout se nivelle presque complètement. Iei la transplantation pourra se faire d'emblée ou plus tard à la période de granulation.

Dans le cas de nævi, angiomes de la face, tumeurs érectiles, le procédé donne des succès ; URBAN en rapporte un certain nombre. Il faut enlever la fumeur érectile et la remplacer par une pièce cutanée.