II. — Greffes sur plaies anciennes 1° — Ulcères variqueux

La plupart des variétés d'ulcère variqueux sont jusliciables de la greffe dermo-épidermique; ils constituent, on peut le dire, l'indication banale et courante de la méthode.

Il y a de nombreuses formes d'ulcères variqueux et, en premier lieu, ce que l'on est convenu d'appeler l’ulcère simple. Celui-ci peut siéger en un point quelconque de la jambe, mais c’est dans la moitié inférieure et à la face interne de ce membre qu'on le trouve le plus souvent. Son étendue est variable : elle est environ de deux pièces de cinq francs. Sa forme est ovalaire, elliptique, à grand axe verti-

cal, quelquefois arrondie. Ses bords sont irréguliers, saillants, rougeâtres, en forme de bourrelet surplombant le fond qui est grisâtre, tapissé de bourgeons charnus plus ou moins volumineux, mous, ecchymotiques, de coloration vineuse. C'est surtout l’ulcère des personnes ayant un bon état général, soumises à une bonne hygiène, mais forcées, par leurs occupations, de rester debout. Lorsqu'on examine ces malades, on ne leur trouve pas de varices très développées; ils n’ont pas d'énormes paquets variqueux en tête de méduse, mais leur peau généralement fine est parsemée d’arborisations veineuses. Ces malades racontent que le soir ils ont les jambes enflées et, quand ils prennent quelques jours de repos, l’uleère diminue d’étendue, les bords gagnent sur le fond et il se forme un liseré cicatriciel. Cette forme d'ulcère variqueux est évidemment celle qui profite le mieux de la greffe dermo-épidermique.

Mais ce n’est pas la seule forme d'ulcère variqueux; nous avons aussi les ulcères hybrides de Broca, à bords nets et arrondis, parfois accompagnés de cicatrices régulières, pigmentées et lisses. Ces aspects sont dus à ce que la perte de substance à pour crigine des éléments éruptifs, tels que, syphilis tertiaire, etc. Cette forme n'est guère influencée par la greffe.

Une autre variété est l’ulcère enflammé ou ulcère irritable : c’est l’ulcère dont les bords sont rouges, chauds, douloureux, tuméfiés, avec la peau environnante tendue, luisante, lymphatique et le fond violacé recouvert de bourgeons charnus livides et turgescents. Cette forme d'uleère, on le comprend, ne profitera des greffes que lorsque l'inflammation aura complètement disparu.

Mêmes considérations pour l'uleère gangréneux, c’est-àdire l’ulcère des dyserasiques, des diabétiques, des albuminuriques, qui présente des plaques mortifiées soulevées par un pus sentant très mauvais.

Quant aux ulcères atones, sans bourgeons charnus, à fond

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lisse, blafard, grisâtre, à bords stationnaires, ils ne devront être greffés que lorsque, à l’aide d’un traitement approprié, où sera parvenu à faire bourgeonner la plaie.

Les ulcères calleux à bords saillants, durs, infectés, pourront être greffés, mais dans ce cas il faudra, au moment de l'opération, en exciser les bords.

Les ulcères fongueux qui sont ceux dont le fond est couvert de bourgeons charnus volumineux mous et polis, devront être au préalable débarrassés de tous les bourgeons à l’aide de Ja curette,

L'ulcère circonférenciel où annulaire, enfin, une des dernières formes qui vient compléter notre énumération est celui qui siège au niveau du cou-de-pied et l'entoure en enlier, Au-dessous de Jui, généralement, le pied mal nourri est augmenté de volume, avec des féguments blanchâtres durs et épaissis. Cette variété d'ulcère était jusqu'ici considérée comme justiciable seulement de lampultation: les résultats inespérés obtenus par l'application des greffes dermoépidermiques, montrent quel bénéfice considérable on peut tirer de ce mode de réparation.

Quelle que soit la forme de l’ulcère, si on est décidé à pratiquer la greffe, il faut, et UrBax insiste sur ce point, des soins pré et post-opéraloires spéciaux. Tout d'abord, un long traitement préparatoire doit être institué : URBAN le veut de trois à quatre mois. Durant tout ce temps, le séjour au Jit est nécessaire et nombre d'échecs sont dus à ce que les malades se lévent trop tôt. En outre du repos au lit, le ftraitement consistera en deux bains de jambe de 37 à 38° par jour; le reste du temps, on enveloppera l'ulcère avec des compresses humides salicylées. C'est là la pratique d'URBAN. Nous avons vu aussi au chapitre de Ja technique, en parlant de la préparation de la plaie, quel avantage on tire aujourd'hui de l'eau oxvygénée.

C'est encore ici dans le cas d’ulcère de jambe qu'il faudra,

avant l'opération, gratter et exciser les végétations à la eurette ou au bistouri de manière à rendre la plaie bien apte à recevoir les greffes. Quant aux soins post-opératoires, nous les avons vus en parlant du pansement des greffes en général. Toutefois, nous devons noter l'insistance que met URBAN au repos à donner aux variqueux greffés. « Il ne faudra, dit-il, laisser lever les malades que six semaines après l'opération pour les grands ulcères. Durant leur séjour au lit, après l'opération, on enveloppera le membre d'une bande de flanelle depuis les orteils jusqu'au milieu de la cuisse; enfin, on ne permettra la station debout et la marche que progressivement. Les récidives, continue le même auteur, ne sont attribuables qu'à ce manque de soins consécutifs. »