OBSERVATION IX

Ulcère de la jambe gauche, suite de brûlure. — Greffes dermo-épidermiques.

(Observation due au professeur Ollier, in Thèse de Perret [327]).

L. F..., âgé de vingt et un ans, entre à l'Hôtel-Dieu le 17 novembre 1894, service de M. le professeur Ollier. Ce jeune homme ne présentait aucun antécédent et jouissait d'une bonne santé. Il y a un an, le malade s’est versé un seau de pétrole sur la jambe gauche ; une bougie allumée y mit le feu ; toute la jambe depuis les malléoles jusqu'au genou fut brûlée ; la brûlure n’atteignit pas les muscles, les mouvements restèrent intacts. Le blessé fut admis d'office à l'hôpital de Romans où il reçut les soins nécessaires. La cicatrisation de la plaie se fit peu à peu, mais aujourd'hui, 17 novembre, il reste encore une plaie circulaire siégeant au tiers inférieur de la jambe, exactement à 10 centimètres audessus de linterligne de l'articulation tibio-tarsienne. La plaie

présente les dimensions suivantes : A la partie antérieure et à droite 25 millimètres, à gauche 30 millimètres. En arrière, elle va s’évasant et mesure à droite 65 millimètres, à gauche 50 millimètres. Cette plaie est granuleuse et présente un bon aspect. Audessus et au-dessous, il existe une cicatrice, très fragile, un simple lavage enlève l’épiderme.

Le 7 décembre, M. le professeur Ollier fait une première séance de greffes dermo-épidermiques prises sur la cuisse du malade. Préalablement, M. le professeur Ollier fait un raclage des bourgeons de la moitié de la surface de la plaie et applique 8 lambeaux, variant de dimension, de 22 millimètres de haut sur 20 millimètres de large, à 50 millimètres de haut sur 29 millimètres de large et variant d'épaisseur selon leurs dimensions. La plaie est donc à peu près recouverte par les greffes, sauf un espace assez large en dehors, et un espace de 10 millimètres en dedans, qui restent à nu. Aucun des lambeaux n’est tendu : tous sont plissés sur leurs bords libres, plus minces ; ils affleurent presque par leurs bords les lambeaux voisins, et les bords de la cicatrice. Ces lambeaux comprennent l’épiderme et une bonne partie du derme dans les points les plus épais.

On saupoudre légèrement d'iodoforme, puis on recouvre de morceaux de protective trempés dans la solution phéniquée forte. On fait un pansement à la gaze iodoformée et on applique une attelle plâtrée. Les plaies causées par l'enlèvement des lambeaux sont recouvertes d'un pansement antiseptique.

Le 22 décembre, on fait un pansement : toutes les greffes ont pris. Il] y a un peu de macération de l’épiderme seulement. La partie de l’épiderme macérée est enlevée à l’aide d’une spatule. La plaie est arrosée de vin aromatique et pansée avec de la gaze iodoformée, enduite de vaseline boriquée. Les pansements sont renouvelés les 24-26 décembre.

Le 31 décembre, on fait une seconde séance de greffes et on achève de combler ja plaie par des greffes prises sur l’avant-bras gauche, à la face postérieure. Mêmes pansements, mêmes résultats. Le 27 avril 1895, les greffes ont donné un très beau résultat, le malade est guéri de sa plaie. Le pied est en équinisme ; on sectionne le tendon d'Achille et on applique un plâtre.

Au mois de juin, le malade quitte l'hôpital complètement guéri.

Le 10 avril 4896, nous avons de nouveau examiné le malade qui va très bien; il ne boîte pas,travaille toute la journée sans fatigue

de son métier de cordonnier. Comme on l'avait déjà observé au mois de juin 1895, au moment où le malade a quitté le service, les greffes forment autour de la jambe un bracelet de peau normale qui contraste avec la cicatrice de la brûlure des parties environnantes.

La sensibilité est absolument normale; il n'existe pas la moindre rétraction de la surface greffée

Nous ferons remarquer que c’est là une observation démontrani bien que les greffes donnent souvent un aussi bon résultat appliquées sur une surface bourgeonnante que sur une surface cruentée. lei, les greffes ont été appliquées par moitié sur surface granuleuse et surface cruentée.

OBSERVATION X (Personnelle)

Greffes dermo-épidermiques pour brûlure de l'épaule et du bras droit.

(Service de M. le professseur A. Rey.)

La nommée Nathalie Z.., 25 ans, entre à l'hôpital de Mustapha, salle Andral, pour une vaste brûlure intéressant la partie supérieure du bras gauche, une partie de l’épaule, la paroi antérieure du creux axillaire, une portion de la joue située au devant de l'oreille et le lobe supérieur du pavillon.

Gette jeune fille nettoyait, avec de l’éther de pétrole, des gants avec lesquels, elle avait eu la malencontreuse idée de se ganter, pour faire ce nettoyage plus commodément. Elle avait en outre commis l’imprudence de procéder à cette opération à la nuit et à la clarté d’une lampe. Ayant trop approché, à un moment donné, de la lampe, le bras droit recouvert de ce gant imprégné d'éther de pétrole, celui-ci s’enflamma brusquement et communiqua le feu aux vêtements qu’elle portait. Avant qu'on ait pu éteindre ceux-ci, les parties que nous avons signalées avaient été brulées à divers degrés, les brûlures les plus profondes siégeant à la partie de!ltoïdienne du bras et de l’épaule, ainsi qu’à Ja joue.

Pansement malheureux par l’interne de garde au sous-nitrate de bismuth avec lequel on recouvre d’une couche épaisse toutes les parties brûlées : puis enveloppement de coton et bande de tarlatane. Ce pansement enlevé quelques jours après, — au prix de quelles souffrances ! — fut remplacé par un pansement avec des compresses enduites de vaseline simple et continué pendant

Photographie de Nathalie Z..., après l'opération

quelques jours. Guérison rapide des parties superficiellement brûlées; mais il restait une vaste plaie granuleuse occupant la partie supérieure du bras, le moignon de l'épaule, la majeure partie de la paroi antérieure du creux axillaire et une partie aussi de l’aisselle. La plaie de l'oreille était aussi à peu près guérie, mais Île pavillon était en majeure partie soudé avec la peau du crâne par du tissu cicatriciel.

Une plaie aussi étendue devait mettre de longs jours à se cicatriser et, de’ plus, il était à craindre que le tissu cicatriciel qui se formerait à son lieu et place ne génât les mouvements de l'épaule. Je demande au professeur Rey, qui me laccorde avec sa gracieuseté habituelle, l’autorisation de pratiquer des greffes dermo-épidermiques d’Ollier-Thiersch.

Préparation préalable de la plaie. Attouchement des bourgeons à la teinture d’iode ; pansements au Van Swieten dédoublé.

L'opération est faite sous anesthésie au chloroforme. Abrasion complète des bourgeons charnus à la curette. Hémostase par compression avec des gâteaux de tarlatane trempés dans la solution physiologique de chlorure de sodium. La plaie ainsi cruentée est recouverte, en une seule séance, avec des lanières dermo-épidermiques empruntées à la face antéro-externe des deux cuisses.

Pansement avec des bandelettes de protective trempées dans la solution physiologique ; compresses et chiffonnés de tarlatane, le tout enveloppé de coton hydrophile et solidement fixé par une bande.

Le premier pansement consécutif est fait huit jours après seulement. La couche cornée de l’épiderme de la plupart des greffons est soulevée sous l'influence de la macération. On entraîne la sérosité purulente et les débris d'épiderme corné à l’aide d’un faible courant d'eau bouillie. On constate alors l’adhérence complète de la portion dermique de la plupart des transplants.

Nouveau pansement avec une compresse légèrement enduite de vaseline et recouverte de chiffonnés de tarlatane et de coton hydrophile. Au second pansement, on constate, que la réussite est complète, et que la guérison n’est plus que l'affaire de quelques

jours.

Pendant ce temps, je m'occupai du pavillon de l'oreille de la malade. Je disséquai au bistouri tout le tissu cicatriciel jusqu'à libération complète du pavillon ; cela fait, dans l'angle dièdre ainsi formé, je déposai une large lanière dermo-épidermique sur

le pavillon et une autre du côté du crâne. Protective et pansement séparant les deux greffes l’une de l’autre. Adhérence com plète des greffes, sauf en un point de la dimension d'une pièce de un franc qui fut greffé quelques jours plus tard. Le pavillon de l'oreille est ainsi complètement libéré.

La malade sort de l'hôpital complètement guérie, sans la moindre rétraction de la surface greffée, qui est souple et mobile sur les plans sous-jacents et sur l'articulation de l'épaule (Voir fig. 1).

OBSERVATION XI (Personnelle)

Brûlure étendue du thorax ; greffes dermo-épidermiques (Service de M. le professeur Curtillet)

Ali ben M... 7 ans, entre à l'hôpital de Mustapha, salle Guersant, le 25 décembre 1897, pour large brûlure du thorax qu’il s'était faite Ja veille, en enflammant ses vêtements avec une bougie qu'il tenait à la main. A l'examen, on trouve une brûlure du 3° degré, de plus de 20 centimètres de long sur autant de large, s'étendant depuis la base du creux axillaire gauche jusqu'au rebord des fausses côtes. Pendant trois mois consécutifs, on fait des pansements humides que l’on renouvelle deux fois par semaine.

A ja date du 20 mars 1898 (date de la photographie de la fig. 2), on constate que la plaie a légèrement bourgeonné et que, durant les 3 mois qui viennent de s’écouler, il ne s’est formé le long du bord longitudinal et antérieur de la plaie, qu'un tissu eicatriciel de 4 centimètres environ. En même temps, les brides cicatricielles formées dans le creux axillaire ont, par leur rétraction, ports peu à peu l'humérus en arrière et faisant ainsi glisser la tête de l'humérus dans la cavité glénoïde, l'ont fait sortir de sa position normale, si bien qu'il en est résulté une luxation partielle de la tète humérale en avant. Le bras est dans l’adduction et il est impossible de le ramener dans l’axe du corps, retenu qu'il est, par les brides cicatricielles.

En raison de la lenteur de la cicatrisation de la plaie et du bon aspect de la surface bourgeonnante, on décide @intervenir et de combler cette vaste perte de substance avec des greffes d'Ollier- Thiersch. À ce moment la plaie mesure 17 centimètres de longueur sur 45 centimètres de largeur.

Pendant quelques jours, attouchement des bourgeons à la teinture d'iode ; pansements au Van Swieten dédoublé.

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Photographie d'Ali ben M...

» avant l'opération

Photographie d'Ali ben M... après le greffage

L'intervention a lieu le 24 mai.

Après anesthésie au chloroforme, on eurette tous les bourgeons charnus et on enlève au bistouri les bords cicatriciels de la plaie et surtout les brides cicatricielles causes de la luxation partielle de lhumérus. Lavage à l'eau bouillie et compression avec des tampons humides jusqu'à hémostase parfaite.

Celle-ci obtenue, on recouvre complètement la plaie avec des lanières dermo-épidermiques, au nombre de 50, empruntées sur les faces antéro-externes des deux cuisses et aux deux jambes. L'opération terminée, on recouvre les greffes de bandelettes de protective. Pansement compressif immobilisé et fixé par dés bandes plâtrées.

Pas d'intervention en ce qui concerne la luxation dont on ne s’occupera qu'une fois la réussite des greffes assurée.

Le 27 mars, la température qui, le lendemmin de l'opération s'était maintenue au-dessous de la normale pour n’atteindre 37°3 que le surlendemain de lopération, s’est élevée graduellement pour atteindre 40° ce matin. Le malade accuse une violente douleur au niveau des deux cuisses, là où on a pris les greffes et, par contre, ne se plaint nullement de la surface greffée elle-même. La nuit à été mauvaise : vomissements, soif ardente, insomnie.

Le 28 mars, on enlève le pansement des deux cuisses et eelui de la plaie greffée. Les plaies des deux cuisses ne présentent rien de particulier et sont en bon état.

Du côté de la plaie greffée, on constate que les greffes ont pris en certains points, particulièrement au milieu et sur les bords, malgré l'abondance du pus :; pour les autres greffes, elles ont toutes bon aspect et on ne peut se prononcer sur leur sort. puisque l'opération date de cinq jours seulement As

On fait un nouveau pansement avec protective et corset plàire:

29 mars : température vespérale, 39°,

1% avril : la température étant montée à 40° la veille au soir, on défait le pansement. Pus abondant : malgré cela, la plupart des greffes sont en bonne voie, particulièrement au niveau du creux axillaire ef de la partie externe du thorax. On refait le pansement. La température monte encore, le soir, à 4093. puis tombe le lendemain à 37°, pour se maintenir désormais à la normale.

25 avril : toutes les greffes ont pris, sauf à la partie inférieure

du thorax où persiste encore une plaie grande comme la moitié de la paume de la main, et en deux ou trois autres endroits où existent ces lacunes de petite dimension, de la grandeur d'une pièce de 2 francs environ.

3 mai : nouvelle intervention complémentaire. Abrasion à la curette des parties de la plaie où les greffes n'ont pas pris. Ces parties sont ensuites lavées au Van Swieten étendu, puis tamponnées et asséchées à l’aide de grandes compresses. On les recouvre de larges lambeaux dermo-épidermiques prélevés à la face externe de la jambe gauche et à la fesse du même côté. Protective et pansement compressif.

9 mai : le pansement est retiré. Malgré l’abondance du pus, on peut prédire le succès de la plupart des greffes.

Après quelques petites opérations complémentaires et réduction de la luxation de l’épaule opérée entre temps, le malade sort complètement guéri le 16 août 1898 (voir fig. 3).

OBSERVATION XII (Personnelle)

Plaies du thorax et du bras, Suite de brûlures : greffes dermo-épidermiques

(Service de M. le professeur Gurtillet)

E... Lucien, 17 ans, entre à l'hôpital civil de Mustapha, salle Guersant, dans le service de M. le professeur Curtillet, le 1° décembre 1897, pour une brûlure étendue, occupant une partie de la face antérieure du grand pectoral, le creux axillaire et une portion peu étendue de la face inférieure du bras gauche.

Pansement picriqué d'abord, puis pansements au Van Swieten étendu. Les parties superficielles atteintes furent vites cicatrisées, mais à la date du 20 mars 1898, ii restait encore deux plaies bourgeonnantes, correspondant aux points brûlés profondément. L'une de ces plaies siégeant en avant du grand pectoral (voir fig. 4), mesure 9 centimètres de long sur 5 centimètres de large ; la plaie du bras, plus petite, n'a que 4 centimètres sur trois.

On décide, pour hâter la cicatrisation qui ne se faisait plus qu'avec une lenteur désespérante, de recouvrir les deux plaies, de greffes dermo-épidermiques. Anesthésie difficile au chloroforme el à l’éther. On emporte tous les bourgeons charnus à la eurette et on enlève au bistouri les bords de chacune des plaies en voie de cicatrisation. Hémostase soignée des deux plaies par compres-

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Photographie de E... Lucien, après l'opération

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sion avec des gâteaux de tarlatane trempés dans la solution physiologique ; puis, l'hémostase obtenue, on les recouvre de lanières dermo-épidermiques taillées à la face antéro-externe de la cuisse droite. Bandelettes de protective, compresses da gaze stérilisée, coton hydrophile, le tout solidement maintenu en place par un corset plâtré. Pansement des plaies d'emprunt à la vaseline iodoformée.

Le 17 mars, on enlève le plâtré et le pansement. A la face antérieure du grand pectoral toutes les greffes sont parfaitement adhérentes, sauf en un point où un des transplants paraît en voie de résorption. Ce point correspond précisément à l'endroit où a été placée une greffe très épaisse, qui comprenait presque toute l’épaisseur de la peau. Toutes les greffes du bras ont très bien pris. Nouveau pansement avec protective ; pas de corset plâtré.

Le 22 mars, on enlève le pansement, les deux plaies sont complètement cicatrisées {voir fig. 5), et le petit malade quitte l'hôpital.

OBSERVATION XIII (Personnelle)

Vaste brûlure de la cuisse gauche et des mains par inflammation de phosphore ; greffes dermo-épidermiques

(Service de M. le professeur Curtillet)

C... Antoine, âgé de 9 ans, entre, le 5 mai 1898, dans le service de M. le professeur Curtillet, salle Guersant, pour brûlures profondes (3° degré) de la face dorsale des deux mains et de la cuisse gauche. Ces brûlures sont survenues à la suite de l’inflammation spontanée d’un morceau de phosphore que le jeune malade avait dans la poche de son pantalon. A la cuisse, la brûlure siège à la face antérointerne, dans le repli génito-crural et s'étend jusqu'au serotum dont la portion gauche est lègèrement atteinte.

Le malade avait été pansé en ville avec du cérat. On substitue à ce pansement, un pansement humide à l’eau boriquée et on le continue jusqu'à élimination des tissus néerosés et bourgeonnement. actif de la plaie.

Deux mois après, le 7 mai, les régions de la cuisse qui avaient été brûlées légèrement, sont cicatrisées, mais il persiste encore une raste plaie bourgeonnante à la face antéro-interne (voir fig. 6) dont la guérison spontanée demandera certainement plusieurs mois. On décide de recourir au greffage dermo-épidermique.

Après anesthésie à l’éther, curettage énergique des bourgeons

charnus ; hémostase par compression. On recouvre ensuite la plaie de longues lanières dermo-épidermiques prises aux faces antérieure, interne et externe de la cuisse et de la jambe droite, Recouvrement avec des bandelettes de protective ; pansement compressif et bandes plâtrées.

On profite de la narcose pour examiner les plaies de la main gauche qui ne sont pas encore cicatrisées. Elles ont plutôt mauvais aspect.

Les faces interdigitales des doigts sont fortement grattées à ja curette, lavées au sublimé, et recouvertes de protective pour éviter la syndactylie.

Le 13 mai, le pansement de la cuisse gauche est enlevé. Le succès est complet. Toutes les greffes ont pris sans exception. On remarque que les greffons qui ne chevauchaient pas, qui étaient seulement tangents, sont séparés par un vide assez grand. Ceux qui chevauchaient donnent une surface de greffe continue, On recouvre de protective humide. Pansement,

Le 17 mai, nouveau pansement. Le résultat continue à être excellent. La main est aussi pansée. Bandelettes de protective après lavage au sublimé. Le pansement de la main sera fait désormais tous les trois jours.

Le 22 mai, le pansement de la cuisse est défait. Toute la région greffée est entièrement épidermisée. On remarque que les parties interstitielles qui ne se trouvaient pas recouvertes par limbrication des greffes sont aussi bien épidermisées que le reste de la plaie. On peut en conelure qu'il n’est pas absolument nécessaire que les greffes s'imbriquent. Il suffit, comme nous l'avons déjà dit, qu’elles soient étroitement tangentes.

Le 27 mai, greffage de la main gauche à l’aide de lanières empruntées à la jambe gauche. Pansement sans protective.

Le 5 juin, pansement ; toutes les greffes ont pris ; les parties greffées, cuisse et main, sont complètement guéries. Seule, la face antérieure de la cuisse droite où on a pris une partie des transplants n'est pas encore complètement cicatrisée.

Le malade sort de l'hôpital le 22 juin ; mais ii y rentre le 30 juillet pour faire soigner l'ophtalmie granuleuse doit 1l est atteint. On peut constater le maintien de la guérison de la surface greffée qui a très bel aspect (voir fig. 7).

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Photographie de C.,, Antoine, avant l'opération

Photographie de C... Antoine, après l'opération

OBSERVATION XIV (Personnelle)

Greffes dermo-épidermiques pour vaste brûlure de l'hémithorax droit et de la partie postéro-interne du bras

(Service de M. le professeur Curtillet)

Raoul D.., 9 ans, en s’approchant imprudemment d'un poële, met le feu à ses vêtements. On l’éteint presque aussitôt en l’enveloppant dans une couverture de laine ; mais il n'en est pas moins brûlé atrocement au thorax et au bras. On l’apporte deux jours après à l'hôpital (4 janvier 1899) et il est placé salle Guersant dans le service du professeur Curtillet.

A l'examen, on constate une brülure très vaste occupant toute la moitié droite du thorax, depuis la crête iliaque, jusqu’à 3 centimètres environ du creux axillaire, qui est indemne, et s'étendant, en arrière, jusqu'à la colonne vertébrale, en avant, jusqu'au sternum. En outre le bras et une petite partie de lavant-bras sont atteints sur toute leur moitié postéro-interne, la partie supérieure n'étant pas atteinte.

La brûlure est assez profonde, au 3° degré dans la majeure partie ; le derme à nu par endroits, surtout à la périphérie, est ailleurs recouvert d'une eschare grisâtre, d’odeur fétide ; nue part on n'observe de phlyctènes.

L'état général du petit malade est relativement satisfaisant ; pas de prostration ; rien d’anormal dans les urines.

Le lendemain de l'entrée (5 janvier), pansement à j'acide pierique. Le soir la température commence à s'élever (38° 5) pour atteindre 39°, le 6 au soir, et 40° le 8 au soir, et ce, malgré les pansements quotidiens. Pas de toux, pas de dyspnée; douleurs abdominales assez vives accompagnées de constipation.

Dans la nuit du 8 au 9, chute brusque de la température qui n’est qu'à 37° 2, le 9 au matin.

Les jours suivants, les eschares s'éliminent progressivement et la tempéralure présente encore de temps en temps de légères ascensions.

A partir du {11 janvier, les pansements quotidiens à l’eau bouillie simple sont substitués aux pansements à l'acide picrique.

Le 22 janvier, le dernier lambeau de peau mortifiée est enlevé et depuis lors la température n'a jamais dépassé 37° 4.

L'état général est bon ; l'appétit est revenu, les fonctions digestives s’accomplissent régulièrement. On décide d'intervenir et de

combler cette vaste perte de substance par des greffes d'Ollier- Thiersch.

Mon collègue le professeur Curtillet, veut bien me faire l’honneur de me confier la taille des greffes et se charger lui-même de les étaler, avec tout ls soins minutieux que comporte cette partie importante de l'opération, à la surface de Ja plaie.Avant de commencer lopération, nous prenons le soin de mensurer les deux plaies : celle du thorax mesure 28 centimètres en hauteur et 21 centimètres de largeur ; celle du bras mesure 9 centimètres sur 7 (voir fig. 8 et 9).

Intervention le 28 janvier, — Etant donnée la grande dimension de la plaie thoracique, on décide de n’en greffer que la moitié antérieure avec la plaie du bras. Narcose à l’éther. Abrasion des bourgeons charnus à la curette jusqu’au tissu résistant. Les bords cicatriciels de la plaie sont enlevés au bistouri, Hémorragie abondante ; hémostase longue et difficile à obtenir, malgré une compression énergique avec des gâteaux de tarlatane frempés dans la solution physiologique. Les transplants, dont le nombre est considérable pour recouvrir une telle surface, sont pris sur les deux cuisses, et sur les deux jambes, dont on est obligé de faire presque tout le tour. Nous essayons sur ca malade un nouveau mode de pansement ; la partie greffée est recouverte avec une compresse de tarlatane pliée en deux, trempée dans le sérum physiologique et préalablement essorée. Sur cette compresse, gâteau de gaze et coton ; pansement ordinaire sur la partie non greffée. Le tout est solidement maintenu par une bande.

Au bout de quatre jours, on refait seulement le pansement de Ja partie de la plaie non greffée. On enlève la bande, le coton hydrophile, les compres$es qui ont été mises sur la partie de la plaie non greffée ef une partie seulement des compresses qui recouvraient la partie greffée, les compresses profondes et surtout celle qui recouvre des greffes n'étant pas touchées.

Le 5 février, pansement général. On retire avec quelques précautions et en les mouillant dans les points où elles collaient, les compresses de la surface greffée. Tous les transpl'ants, sauf un on deux très petits, sont adhérents et leur succès paraît manifestement assuré. Pansement avec une compresse enduite de vaseline légèrement iodoformée. Huit jours après, la guérison de la partie du thorax greffée et de la plaie du bras était complète. Les plaies d'emprunt étaient aussi cicatrisées, sauf en quelques points où l’on avait prélevé des lambeaux trop épais. Le malade très affaibli par

Fic. S

Photographie de Raoul D..., prise avant l'intervention, montrant

la face antéro-latérale de la plaie thoracique

Photographie du même, montrant la face postérieure de la plaie

thoracique et la plaie de la partie inférieure du bras

l'hémorragie abondante consécutive au curetage des bourgeons charnus, se nemet peu à peu; on attend qu'il soit complètement rétabli pour procéder à la deuxième intervention et traiter la portion latéro-postérieure de la plaie.

Celle-ci a lieu le 20 mars, toujours sous anesthésie générale à l'éther. Elle ne présente rien de particulier, si ce n’est que l’hémorragie résultant de l’abrasion des bourgeons charnus est encore très abondante et qu’une hémostase parfaite, condition indispensable de la réussite des greffes, est assez longue à obtenir. Les transplants sont empruntés à toutes les parties qui restaient disponibles après la première intervention : face postérieure de la cuisse gauche, fesse du même côté, bras et avant-bras. Pansement sec.

Au premier pansement, on constate ie succès de tous les greffons. Trois semaines avorès, notre petit malade sort de l'hôpital compi'ètement guéri de sa vaste brûlure qui est recouverte par un tissu cutané de bon àloi.

OBSERVATION XV (Personnelle) (1) Brülure profonde de tout le bras droit et de la partie supérieure du thorax du même côté (Service de M. le professeur Rey)

La nommée Jeanne R.…., âgée de 15 ans, entre à l'hôpital de Mustapha, salle Andral, le 26 juin 1900, pour brûlures graves de fout le bras droit et d’une partie du thorax du même côté.

La malade nous raconte qu’étant entrée à la fabrique d'allumettes de Belcourt le 3 octobre 1899, elle fut victime, 13 jours après, c'eslà-dire le 16 du même mois, du grave accident suivant. Elle était occupée à mettre des allumettes-bougie dans des boîtes à Liroir, lorsqu'elle s’aperçut tout à coup que le bas de sa robe avait pris feu du côté droit ; elle essaya aussitôt d'éteindre le feu en ramenant ses jupes entré ses jambes à l’aide de ses mains ; mais comme elle était vêlue d'un corsage en mousseline, la manche droite et la partie droite de ce vêtement s'enflammèrent instantanément, occasionnant des brûlures sur tout le bras droit, et sur toute la partie supérieure du thorax du même côté, la portion inférieure seule

(1) Gette observation à élé publiée, de concert avec M. le professeur Rey, dans le Bulletin Médical de l'Algérie (4902, p. 387) et la malade à été présentée par nous deux, après guérison, à la Société de Médecine d'Alger (Séance du 4 juin 1902),

ayant été protégée par le corset, heureusement assez épais, que portait cette jeune fille. Des brûlures plus légères, et dont il ne subsistait que des traces au moment de l'entrée de la malade dans le service, furent produites dans la région antéro-latérale du cou par la bavette du tablier, également en mousseline. On constatait encore des brûlures déjà guéries, au poignet, sur léminence thénar el sur la face dorsale des doigts de la main gauche.

Aussitôt après l'accident, Jeanne R.., reçut les premiers soins du D' C.. père, et, 8 jours après, le 24 octobre, elle entre à l'hôpital de Mustapha et elle est placée salle Bichat. Pansements des premiers jours à l'acide picrique, puis plus tard, pansements plus ou moins espacés avec des compresses simplement stérilisées. La malade dont l’état local était loin de s'être amélioré, et dont l'état général s'était agravé au point de faire craindre une issue fata'e prochaine, sort de l'hôpital le 25 juin 1900, c'est-à-dire plus de huit mois après l’accident. Maïs sur les conseils du Dr M... Qui pensa qu’il était impossible de lui donner à domicile les soins qu'exigeait un état aussi grave, et que le seul moyen de sauver la malade était de pratiquer au plus tôt des greffes dermo-épidermiques, celle-ci rentre à l'hôpital dans l'après-midi du lendemain 26 juin, et est placée salle Andral.

Lors du premier examen, à la visite du 27, l'état de Jeanne R... paraît tellement lamentable, que le chirurgien traitant, hésite toul d'abord à la conserver dans son service. En effet, en premier lieu, l’état général est des plus précaires, la pâleur est extrême, l'anémie profonde et l'était de maigreur atteint ses dernières limites la malade est clouée sur son lit dans le décubitus dorsal, incapable non seulement de s'asseoir, mais de soulever Ja tête de son oreiller ; c’est la cachexie vraie, paraissant ne laisser aucun espoir d'obtenir jamais une amélioration quelconque.

En second lieu, l’état local, ainsi qu'il est aisé d'en juger par la photographie n° 10, aceuse des lésions tellement profondes, que toute intervention chirurgicale conservatrice, paraît fatalement vouée à l'insuceès le plus certain ; lamputation même est impossible faute de lambeau suffisant, et la désarticuiation de lPépaule, ressource ultime, semble formellement contre-indiquée sur un suje! aussi peu en état de supporter une pareille intervention.

En effet, le bras et une partie de l'avant-bras ne forment qu'une raste plaie, recouverte par un véritable manchon de bourgeons charnus, épais et fongueux, saignant au moindre attouchement et

Photographie de Jeanne R..., faite le 5 juillet 1000

Photographie de Jeanne-R°° faite le 31 mai 1902,

un an après sa sortie de l'hôpital

laissant suinter constamment un liquide sanieux d’odeur infecte ; la main et les doigts sont fortement œdématiés et les ongles mortifiés, les uns en totalité, les autres en partie. Un examen pius approfondi montre qu'en plusieurs points, notamment au t'ers supéroexterne du bras et dans la région du coude, les muscles ont été euxmêmes détruits et que los apparaît dénudé en ces points. Ankylose totale en extension complète du coude, du poignet et des phalanges. En outre, la plaie du bras gagne la région pectorale, envahissant tout le creux axillaire, descendant sur le côté de la poitrine jusqu'à deux travers de doigts du mamelon. Au-dessous, existe une autre plaie de la grandeur de la paume de la main, en dehors de la 8° côte.

Cependant, malgré le peu d’espoir que permet d'entrevoir une pareille situation, mais étant données les ressources inhérentes au jeune âge de la malade, j'insiste auprès de mon collègue, M. le professeur Rey, pour qu’il me permette de pratiquer sur cette malade, des greffes dermo-épidermiques d'Ollier-Thierseh, dont j'avais déjà vu les très beaux résultats dans le service du professeur Curtillet.

Avant tout, on cherche à obtenir une amélioration suffisante de l’état général et local, par un traitement approprié : jus de viande, somatose, arsenie, potion de Todd ; pansements humides quotidiens avec la liqueur de Van Swieten dédoublée. Les bourgeons charnus de la portion de la plaie que l'on se propose de greffer, sont touchés à la teinture d'iode. Au bout de 8 à 10 jours, la malade a repris assez de force pour supporter la fatigue occasionnée par la séance de pose nécessaire au tirage de la première épreuve photographique ; les plaies ont meilleur aspect et ont, dans tous les cas, perdu leur odeur fétide. La première intervention est définitivement décidée et elle est faite le 9 juillet, sous anesthésie à l'éther.

En raison de l'étendue de la surface à greffer et aussi dans le but de ménager les forces de la malade et de tâler la vitalité du terrain à greffer et des transplants, on décide de se borner, pour la première tentative, à la plaie isolée du thorax et à une partie limitée de la région deltoïdienne, Les bourgeons charnus sont totalement enlevés à la curetlte, et les bords indurés sont emportés au bistouri. Ce temps de l'opération est fait le plus rapidement possible, étant donnée l’hémorragie abondante qu'il provoque ; l'hémostase esf réalisée en peu de temps d'une façon complète, en

comprimant la surface saignante avec des gâteaux de gaze stérilisée, imbibés de solution chlorurée sodique et ensuite exprimés. Les transplants, taillés aussi longs que possible, sont prélevés à la face antérieure de la cuisse droite et appliqués étroitement serrés les uns contre les autres, sur les points préparés. Pansement axes bandelettes de protective, gaze stérilisée mouillée de solution physiologique de chlorure de sodium, puis manchon d’ouate ; les plaies résultant de l'emprunt des greffes sont pansées à la gaze iodoformée, Le pansement est laissé en place pendant huit jours sur les portions greffées ; les autres parties de la plaie sont pansées comte auparavant, tous les jours.

Malgré la rapidité d'exécution et les précautions prises, pendant le curetage de la plaie, pour limiter la déperdition sanguine, Phémorragie fut néanmoins assez abondante pour entraîner uu affaiblissement très appréciable dans les forces de la malade. Cette raison venait s'ajouter à celles pour lesquelles nous avions àejà décidé de n’intervenir que dans un territoire limité. Il convient du reste d'ajouter que lors des interventions ultérieures, l'hémorragie, toujours abondante, à reproduit des effets analogues, mais moins prononcées en raison de l'amélioration progressive de Ja santé de la malade, ce qui nous a permis d'opérer sur des surfaces de plus en plus étendues.

Sept interventions ont été nécessaires, du 9 juillet 1900, au moïs d'avril 1901, pour arriver à greffer la totalité de la surface dénudée. Il est vrai de dire, que pendant la période des vacances de l’année 1900, et en notre absence, les séances de greffage ont été complètement suspendues et n'ont été reprises qu'à la rentrée, dans le courant d'octobre. Dans cet intervalle, le D' Denis. chargé du service, estimant que la surface du bras déjà greffée constituerait un lambeau suffisant, proposa à plusieurs reprises à la malade, qui d'ailleurs refusa toujours énergiquement, de la débarrasser fun membre qu'il jugeait encombrant où tout au moins inutile, en raison de l'ankylose, et dont la guérison définitive restait encore, d’après lui, très problématique,

A deux reprises, les lambeaux dermo-épidermiques ont été prélevés sur la sœur et sur une amie de la jeune malade ; pour la première le résullat obtenu n’a été que partiel, pour la seconde, il a été complètement négatif.

Finalement, malgré un retard assez prolongé, occasionné par un sezéma intercurrent des plus rebelles et dont seule la solution d'acide pierique à 10 pour 1.000 à fini par avoir raison, le résultat

obtenu a dépassé toutes nos espérances. À l'heure actuelle (juin 1902), une peau de bon aloi, bien vivace et suffisamment souple, a remplacé le hideux manchon de bourgeons charnus qui enveloppait le membre brûlé, au moment de l'entrée de Jeanne Re dans le service (voir fig. n° 14).

Une de nos principales préoccupations, a été la lutte contre lankylose complète et le rétablissement du jeu des articulations, si gravement compromis. Peu à peu, grâce à des séances journalières de massage et de mobilisation méthodiquement forcée, nous sommes arrivés à obtenir la mobilisation de l'articulation dû coude jusqu’à la demi-flexion et celle du poignet et des doigts dans leur totalitéLes muscles du bras, atrophiés par défaut absolu d’'exercice,mème partiellement détruits en certains points par l’action du feu, ont aussi peu à peu repris suecessivement leurs fonctions ; aujourd'hui même, leur volume est sensiblement égal à celui de leurs congénères du côté opposé. À l’heure présente, 1902, notre intéressante malade peut vaquer aux nombreuses oceupations du ménage et se livrer à (les travaux de couture, de crochet, ete. Quant à l’état général de sa santé, il est littéralement florissant,

Nous n'avons jamais perdu cette malade de vue. Quelque temps après sa sortie de l'hôpital, elle a repris ses fonctions à la fabrique d’'allumettes et elle les à occupées jusqu'à l’époque de son mariage qui a eu lieu en 1910. Nous l'avons revue récemment (28 juin 1912) ; la guérison s’est maintenue parfaite et la malade nous garde entore — chose rare — une vive reconnaissance pour le service signalé que nous lui avons rendu, en lui conservant son bras et en rendant à ce membre à peu près intégralement toutes ses fonctions,

OBSERVATION XVI (Personnelle) (1)

ireffes d'Ollier-Thiersch, pour brûlures étendues de la jambe gauche

(Service de M. le professeur Rey)

Le nommé R.. Edmond, 41 ans, entre dans le service de M. Rey, le 1° mars 1905, pour brûlures assez étendues, siégeant à la face postérieure de la jambe gauche.

Ce malade raconte, à la visite du lendemain, que dans la nuit du 24 au 25 février dernier, ayant laissé un fourneau de charbon

(4) Ce malade à été présenté, avec M. le professeur Rey, après guérison, à la Société de médecine d'Alger (Séance du 10 mai 1905).

Photographie de la jambe gauche de Edmond R..., à son entrée dans le service

allumé dans sa chambre, il fût pris soudain de suffocation, et se levant alors en sursaut, il tomba sur le fourneau qu’il renversa et dont les charbons se répandirent sur le sol. Le malade privé à ce moment-là de connaissance, resta pendant assez longtemps étendu à terre et les jambes, surtout la jambe gauche, demeurèrent en contact avec les charbons ardents qui lui occasionnèrent des brûiures, pour la guérison desquelles le malade a demandé son admission à l'hôpital.

À l'examen, on constate trois lésions siégeant sur la face externe de la jambe gauche et une autre localisée à la région poplitée droite.

Au côté gauche, la plus grande plaie siégeait sur la face postérieure de la jambe wt présentait l'aspect de 2 cônes réunis par leur sommef. La longueur était de 22 re es 1/2 ; la largeur était, à la base des 2 cônes, de 7 cent. 1/2, et au point le plus étroit de

2 centimètres (voy. fig. 12).

La seconde lésion, un peu en dehors de la précédente était arrondie et mesurait 4 centimètres de diamètre.

La troisième, beaucoup plus externe, était ovalaire et présenfait une surface de 7 cent. de long. sur 4 cent. de large.

Au côté droit, dans la région poplitée, on remarquait une plaie arrondie de la grandeur d’une pièce de deux franes.

Les différents traitements médicaux employés pendant trois semaines environ ne paraissant pas activer sensiblement la cicatrisation, on décida alors le malade à se laisser greffer au moins le côté gauche.

Le 1* avril, après avoir anesthésié le malade à l'éther, je procède au greffage par la méthode d'Ollier-Thiersch, en prenant les transplants à la face antéro-externe de la cuisse gauche. L'opération terminée, j'installe un pansement sec, sans protective. La surface greffée est simp'ement recouverte d'une grande compresse trempée dans la solution physiologique et préalablement essorée, qui est recouverte à son tour de compresses sèches et de coton hydrophile, le tout solidement fixé par plusieurs tours de bande. Le membre est immobilisé dans une gouttière.

Dix jours après l'intervention, on renouvela le pansement et on put constater que tous les lambeaux dermo-épidermiques avaient adhéré dans leur totalité aux tissus sous-jacents. On ne remarquait que quelques petits bourgeons que l’on eautérisa au nitrate d'argent.

Actuellement (10 mai 1905, date de la présentation à la Société

de médecine), les anciennes plaies sont recouvertes d'une peau en panfait état.

Le malade n’a pas été photographié à nouveau après la guérison.

Cette observation montre, d'une part, l'avantage que paraît avoir le pansement see sur le pansement humide dans l'évolution du greffage. En effet, dans l’espace d'une douzaine de jours environ, ces lésions assez étendues ont été complètement recouvertes.

D'autre part, il est intéressant de noter que la petite plaie du côté droit, qui n'avait pas été greffée, était encore en pleine évolution, alors que les plaies étendues de la jambe gauche étaient déjà guéries. D'où cette conclusion pratique, c'est que l’on doit traiter par les greffes dermo-épidermiques, toute plaie étendue provenant de brûlures dès que l’état de celle-ci le permettra, sans attendre une guérison spontanée qui demande des mois entiers et se fait souvent dans des conditions déplorables.

OBSERVATION XVIT (Personnelle)

Greffes d'Ollier-Thiersch pour brûlures de la partie inférieure de la cuisse, du creux poplité et du tiers supérieur de la jambe (Service de M. Je professeur Rey)

Le malade, M... Arthur, est un cultivateur âgé de 45 ans.

Le 18 février 1906 un feu de cheminée se propagea à ses habits, causant de sérieuses brûlures au membre inférieur droit. Il entre à l'hôpital quelques jours après, le 22 février.

On constate une large plaie, siégeant en arrière de la moitié inférieure de la cuisse et du tiers supérieur de la jambe. Ce sont des brûlures du 1* degré sur les bords, du 2° et 3° degrés vers le centre:

Pour hâter la régénération naturelle de peau là où la membrane basale est respectée, on fait pendant les premiers jours des pansements à l’acide picrique. Quelques jours après, on remplace ce pansement par des pansements à la vaseline,

Une eschare se forme bientôt, soulevée peu à peu par la couche sous-jacente des bourgeons charnus. Sa chute définitie n’est réalisée qu'un mois et demi environ après Paccident. A ce moment, la plaie bourgeonne bien.

On décide l'application de greffes d'Ollier-Thiersch.

Le jour de l'opération, le 24 avril, les bourgeons charnus, abon-

Photographie d'Aïcha bent A... avant l'opération

AT ee NE après l’opération