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avant qu'on ait pu porter le moindre secours, le cuir chevelu est complètement arraché. La vitesse de rotation, la puissance de la machine, parfois le poids du corps de la blessée et ses mouvements de défense expliquent la brutalité du traumatisme, mais les conditions anatomiques en favorisent la production.

En effet les plans successifs qui forment le lambeau scalpé, sont les plans que l’on nomme, en anatomie topographique, la région occipito-frontale, c’est-à-dire : la peau, remarquable par son épaisseur; le tissu cellulaire souscutané, qui, à cet endroit, présente une disposition particulière très importante. Il est, en effet, formé de travées conjonctives nombreuses et épaisses, très courtes, allant de la face profonde du derme à la couche musculo-aponévrotique sous-jacente. Grâce à elles, les deux couches sont intimement liées l’une à l’autre. Ces travées conjonctives sont si serrées qu'elles ne laissent entre elles que d’étroites cavités où se logent des pelotons adipeux.

Les vaisseaux et nerfs sont nombreux à ce niveau. Les artères viennent des frontales interne et externe, branches de l’ophtalmique, de la temporale superficielle, avec ses deux grosses branches frontale et pariétale, de l’auriculaire postérieure et de l’occipitale. Ces artères s’anastomosent entre elles, formant ainsi un des plus vastes réseaux sanguins de l’économie. Incrustées au milieu des travées conjonetives denses et résistantes qui unissent la peau et la couche musculo-aponévrotique, elles ne peuvent se rétracter dans les plaies ordinaires du cuir chevelu, d'où les hémorragies abondantes qui accompagnent toujours les plaies de cette région.

Les veines sont nombreuses el les ganglions lymphatiques forment un réseau très serré, On {trouve aussi un grand nombre de filets nerveux.

Au-dessous, se trouve la couche musculo-aponévrotique comprenant une vaste lame fibreuse, dense, très forte, recouvrant, à la manière d’une calotte, la partie moyenne de la

voûle cranienne et réunissant les uns aux autres les muscles occipitaux et les muscles frontaux.

Enfin, au-dessous de l’aponévrose, existe une couche celluleuse bien différente de la couche celluleuse sous-cutanée, puisqu'elle est formée de tissu cellulaire lâche et lamelleux ne contenant jamais de graisse. Plus profondément, on trouve le périoste et enfin la table externe du crâne.

Tous les premiers plans : peau, tissu cellulaire sous-cutané, plan cellulo-aponévrotique sous-jacent, forment, pour ainsi dire, une couche unique, un seul organe ayant ses vaisseaux el ses nerfs propres, organe relativement indépendant du plan périosto-squelettique, sur lequel il glisse, grâce à l’existence du tissu cellulaire sous-aponévrotique. Il forme une couche de 4 à 7 millimètres d'épaisseur.

Au point de vue pathologique, les parties molles de la région occipito-fronlale peuvent être considérées, comme ne formant que deux coùches : une superficielle, le cuir chevelu ; une profonde, formée par le tissu cellulaire lâche et lamelleux sous-épicranien et le périoste.

C'est grâce à cette couche cellulaire che, que se produit, chez certains sujets, le mouvement de va et vient du cuir chevelu provoqué par la contraction des muscles oecipitaux et frontaux; grâce à elle, que les téguments peuvent être facilement séparés du squelette dans les autopsies; grâce à elle que dans les traumatismes, on peut voir le cuir chevelu détaché du erâne suivant une plus ou moins grands étendue (scalp) (TEsTUT et JACOB).

En surface l'étendue du lambeau est toujours sensiblement la même, la peau se déchirant aux points où le cuir chevelu s’amineit et diminue de résistance. En avant, la ligne qui le circonscrit passe le plus souvent au niveau des soureils, parfois elle descend jusqu'à la racine du nez, parfois elle remonte jusqu’en haut du front. Mais, dans ce cas, le décollement s'étend souvent au-dessous de la peau du front jusqu'à la région sourcilière. Latéralement, la ligne d’arrache-

ment va horizontalement de la ligne des sourcils au pavillon de l'oreille, qui est parfois décollé ainsi que la peau de la région malaire,

En arrière, l'arrachement se produit suivant une ligne presque contiguë à la ligne d'implantetion des cheveux; elle passe donc au-dessous de la protubérance occipitale externe. épargnant parfois des cheveux à ce niveau ; parfois, au contraire, empiétant sur la nuque, pour deseendre jusqu'à l’apophyse épineuse de la septième vertèbre cervicale. La ligne de rupture est le plus souvent une ligne de section nette, ne présentant ni bavures, ni dentelures: il faut voir là probablement une remarque de l'intensité de la force de traction, cause du traumatisme.

Quoi qu'il en soit, dès que la peau est déchirée, le reste se détache très facilement. « Quand on a fait l’incision en rond autour du crâne et qu'on tire vivement en prenant la chevelure par le sommet, ça vient tout seul », disait un vieux trappeur qui s'était fait naturaliser Indien et qui avait luimême scalpé.

Lorsque la traction dure quelque temps avant que la solulion de continuité se produise, les téguments peuvent être décollés bien au-delà des limites de la plaie. GUSSENBAUER [151] cite un cas où le décollement a continué sur la joue, un autre où il s'est prolongé au pourtour du pavillon de l’o:

reille et à la nuque, jusqu’au niveau de la vertèbre proéminente.

Dans un cas observé par NÉTOLITZKY [286], la peau a été décollée vers les régions temporales et malaires. Le pavillon de l'oreille peut être séparé et même, en partie ou totalement, arraché. La direction suivant laquelle l'effort de traction a lieu, a aussi une influence sur la forme de l’arrachement : lorsque celui-ci se fait fangentiellement, le décollement se prolonge latéralement et les féguments arrachés peuvent rester adhérents par un pédicule; lorsqu'il a lieu normalement

à la surface cranienne, le cuir chevelu est arraché circulairement.

Le lambeau, formé du cuir chevelu, laisse done, au-dessous de lui, le périoste et le plan squelettique. Le périoste est, par endroits, recouvert encore à la région moyenne, de débris de tissu lamelleux; latéralement, en avant et en arrière, restent le plus souvent des fibres musculaires parfois assez nombreuses. Mais en d’autres cas, le périoste est arraché avec le cuir chevelu, laissant voir à nu la table externe du crâne, qui, dans quelques cas, a été tisée par le frottement, qu'elle à subi sur l’axe de transmission, eause habituelle de l’aceident.

Le diploé se trouve alors à nu.

On a même signalé, dans des cas de scalp, le décollement de la dure-mère de la face profonde de la voûte cranienne.

Chose curieuse, la douleur ressentie par les blessées au moment d'un tel traumatisme est loin d'être aussi intense qu'on serait tenté de le croire. Souvent les malades accusent une sorte de pincement aigu mais très bref, d’autres une sensation de pesanteur. Chose plus invraisemblable, c’est à peine si d'autres se sont aperçues de l'accident dont elles étaient victimes. FIMMEL, par exemple, rapporte qu'une femme visitant une fabrique de margarine eut sa chevelure accrochée par un volant rapide qui se trouvait derrière elle et tout le cuir chevelu fut enlevé sans que la souffrance fût suffisante pour attirer l'attention de la patiente. La première sensation qu'elle éprouva fut une impression de froid à Ia tête et c’est en v portant la main qu'elie s’aperçut qu’elle n’avait plus de cuir chevelu. C’est évidemment la grande rapidité avec laquelle se produit généralement la mutilation, qui peut seule expliquer une telle anesthésie.

D'un autre côté, la perte de sang est généralement assez minime, en comparaison de ce qu'elle pourrait et devrait être. Les artères ne donnent pas, les temporales, les auriculaires, les occipitales, grâce à l'inégalité de résistance de leurs tu-

niques, font elles-mêmes leur hémostase; les tuniques interne et moyenne cèdent les premières, la {unique externe, plus élastique, résiste, s’allonge et s'effile, et quand elle se déchire, son calibre est très réduit et son extrémité représentée par un orifice étroit et irrégulier. Aussi lhémorragie presque uniquement d'origine veineuse, est-elle rarement importante.

On se trouve alors en présence d'une vaste plaie, dont la limite sinueuse fait le tour de la tête en descendant plus ou moins bas comme nous l'avons dit tout à l'heure. Le fond en est blanc-rosé, constitué par le périoste auquel restent adhérentes par place des bribes de tissu cellulaire, des effilochades d’aponévroses; parfois le périoste est lui-même arraché sur une petite étendue et l'os est absolument à nu; ce dernier fait s’observe surtout quand, à la suite d’une plaie antérieure, il existait une adhérence.

Bientôt cette vaste plaie se couvre de bourgeons charnus el tout le crâne est alors transformé en une surface granuleuse et suintante. Si l'infection ne s’en mêle pas, la plais évolue très lentement vers la guérison: elle est le siège d'une sécrétion purulente très abondante et qui, par cette abondance même, affaiblit et anémie les malades: la guérison se fait par formation d’un tissu de cicatrice. Or, dans les rares cas où elle a été observée, cette cicatrisation a demandé des années : chez notre petite malade, au bout d’un an, une couronne cicatricielle était péniblement constituée, et encore semblait-il bien, que depuis plusieurs semaines, les progrès en étaient complètement et définitivement arrêtés.

En somme, on peut dire qu'à de rares exceptions près, les malades abandonnés à eux-mêmes, ne peuvent pas guérir spontanément. L'étendue de la plaie est une première cause de la difficulté de la cicatrisation. Il en est une seconde qui résulte de la disposition spéciale de la région blessée, En aucune façon, la surface à recouvrir ne saurait diminuer d’étendue, venir à la rencontre de la cicatrisation, comme cela

a lieu pour les surfaces bourgeonnantes dans les autres régions, sous l'influence de la transformation en tissu cicatriciel de la couche superficielle des bourgeons charnus. Il n'x a aucun effet possible de la rétraction cicatricielle sur Ja sphère osseuse sous-jacente. Seule l'élasticité des parties voisines vient en aide à la réparation; il est surprenant combien elle peut être grande. |

La guérison spontanée a été mentionnée dans quatre 0observalions. Mais au bout de combien de temps, pareil résulfat a-t-il été obtenu ? Dans un fait eité par KeeziNG, la cicatrisation n'a été achevée qu'après quatre ans. Dans une observalion de SYME, elle n’était pas encore faite après huit ans. La cicatrisation spontanée demande donc pour le moins un temps considérable. C’est « le tableau lamentable d'une cicatrisation interminable, toujours précaire d’ailleurs, avee son cortège de déchéance profonde de l'état général, de rétractions cicatricielles multiples et parfois, de complications septiques graves ». Il est vrai que chez ceux qui sont entourés de soins appropriés, qui sont pansés et surveillés par des personnes expérimentées, les accidents tels que lérysipèle, cité dans quelques observaitons, seront évités. Mais en serat-il toujours ainsi ? N’v a-t-il pas à compter, en outre avec la déperdition des forces et l’anémie souvent grave qui résultent de la suppuration profuse et prolongée, à la surface de la vaste plaie cranienne ? Même après guérison, il faut encore compter avec la rétraction cicatricielle dont l'action se fait surtout sentir sur les veux. Les paupières supérieures sont le plus exposées et tous les degrés de l’ectropion ont été observés; toujours les deux paupières sont atlirées en haut et en dehors; il en résulte que l’axe de la fente palpébrale se trouve dévié, il devient oblique de haut en bas et de dedans en dehors comme dans la race jaune.

La vaste cicatrice qui recouvre le crâne est fragile à cause de son adhérence au plan résistant sous-jacent; dans les premières années, elle s’ulcère très facilement sous l'influence

des pressions et des chocs même légers, ces ulcérations prennent vite un caractère atone et guérissent fort lentement.

BRUXS a affirmé que la plupart des faits de scalp venus à sa connaissance, se sont terminés par la mort par suite de l'affaiblissement progressif dû à la suppuration. FOLLN à émis une appréciation analogue sur la gravité de ces blessures.

Un pronostic aussi sombre se comprenait à une époque où le chirurgien était désarmé devant les grandes plaies des parties molles et ne connaissait aucun moyen pour abréger la durée de leur cicatrisation.

Le traitement varie avec l'époque à laquelle on voit la scalpée. Immédiatement après l'accident, en face de la vaste plaie du scalp, le premier traitement qui vient à l'idée, c'est la réimplantation du lambeau détaché. Il faut y renoncer délibérément parce que toutes les tentatives de ce genre, sauf une, celle de MALHERBE [275], ont échoué.

En effet, sur treize tentatives de recollement, FOUCHARD [144] rapporte treize insuccès. Gross [164] rapporte que BRACH el STROMEYER ont essayé de réappliquer les téguments, mais sans résultats.

GEROK [160] repousse d'emblée, même l’idée de réimplantation de la calotte; de même BUNEAU [56] dit, qu'il n’y a aucune chance de voir revivre un lambeau détaché complètement. Tout au plus, cette réapplication constitue-t-elle pour le malade un pansément ocelusif fait immédiatement après l'accident (QUÉNU).

Presque toujours inutile, la réapplication du cuir chevelu est loujours très dangereuse pour la malade, car il se produit de la suppuration et toutes les complications infectieuses que nous avons notées, sont désormais possibles.

M. le professeur Prerre DEeLBer [114] a montré récemment, dans sa communication du 12 octobre 1909, à l'Académie de médecine, les raisons qui empêchent la réussite da ce procédé évidemment idéal :

« Le cuir chevelu ne reçoit presque aucun vaisseau par sa face profonde; il est vascularisé par les artères venant de la périphérie. Pour établir la circulation dans toute son étendue, il faudrait suturer les temporales, les aurieulaires postérieures, les occipitales. Mais ces artères sont trop petites pour que celle entreprise puisse être menée à bien. En somme, la greffe de la totalité du cuir chevelu par simple réimplantation ne peut réussir, et la greffe par suture vasculaire est presque impossible. Je ne crois done pas que l’on puisse fonder la moindre espérance sur cette méthode. »

Plus ordinairement done, on se contentera de faire la toilette de la plaie; quand celle-ci sera bien désinfectée, on appliquera un pansement aseptique qu'on laissera en place six ou sept jours, si l'écoulement n’est pas trop abondant. Le but à poursuivre c’est d'empêcher l'infection en attendant que la plaie bourgeonne.

Au bout de six à huit jours, il suffira, dans la plupart des cas, de faire tous les deux jours un pansement à la pommade de Reclus; sous son influence, les bourgeons commenceront à apparaître. Lorsque la plaie est entièrement détergée, dépourvue de toute surface sphacélée où suppurante, également recouverte de bourgeons charnus vivaces, on pourra commencer le véritable traitement qui consiste à obtenir la cicatrisation de la vaste plaie, au moyen des greffes d’Ollier- Thiersch. Les procédés autoplastiques qui, en d'autres régions, peuvent à la rigueur être employés, sont inapplicables aux plaies du érâne. Mais grâce à la méthode des greffes dermo-épidermiques à grands lambeaux, nous connaissons aujourd’hui le moyen d'obtenir la cicatrisation rapide des plaies les plus étendues; elle est notre seule el unique ressource dans le traitement des plaies du scalp, et, à l'heure actuelle, on ne compte plus les guérisons.

On choisira, pour appliquer les greffes, le moment où le bourgeonnement se fait bien, où les bourgeons sont rouges, luisants. mais sans attendre davantage, car lorsque les bour-

geons sont très vigoureux, ils saignent beaucoup plus abondamment.

La première des conditions, pour la réussite, est l’asepsie complète de la plaie, qui doit être parfaitement et entièrement propre et présenter un bel aspect, une couleur rouge vif écarlate et être recouverte de petits bourgeons saignant difficilement; si la plaie ne présente pas un aussi bel aspect, on la modifiera par des attouchements à la teinture d'iode. Il n’est pas indispensable qu'il y ait des bourgeons charnus et M. P. DeLger, chez ses malades, fit directement les greffes sur la table externe, même sur le diploé, et obtint un excellent résultat.

« Les deux malades que je vous présente guéries, montrent que ces greffes prennent sur l’os lui-même. Elles ont été appliquées en bien des points directement sur le diploé, après élimination de la table externe. On peut voir qu'elles sont solides, puisque la réparation est terminée chez l’une de mes malades, depuis seize mois et chez l’autre depuis plus de deux ans. On peut même constater qu'il s'est formé au-dessous d'elles, un tissu conjonctif assez souple, de telle sorte qu'actuellement' la cicatrice a une certaine mobilité sur le plan osseux » (P. DELBET).

Il va de soi que la réparation de l'énorme plaie du scalp ne peut être faite en une séance. Non seulement la durée de l'opération ferait courir des risques aux malades, mais les conditions mécaniques seraient mauvaises. Comme il faut bien que la tête prenne un point d'appui au moins pendant le sommeil, dans toute la zone exposée aux pressions, les greffes seraient déplacées par les frottements et ne pourraient prendre. Force est done de faire plusieurs séances, trois au minimum, en réparant chaque fois complètement un territoire déterminé.

Dans la première, on traite la région fronto-pariétale gauche et la malade se couche sur le côté droit; puis on greffe la région fronto-pariétale droite, la malade se couche sur

le dos; et enfin, quand la région occipitale est à son tour opérée, la malade se couche sur le front.

Il est bon, lorsqu'on pratique le grattage des bourgeons, de ne pas aller trop avant, un coup de curette donné avec trop de force dépasse facilement la couche des bourgeons charnus, arrache le périoste et dénude l'os. Pour éviter cet inconvénient, qui n’en serait pas un, d’après P. DELBET, on peut gratter les bourgeons en les frottant simplement avec un tampon de gaze stérilisée. Ainsi avons-nous fait dans notre cas de scalp (Obs. XXIIT\.

Enfin le traitement exige une certaine patience. I faut être prévenu que de petites interventions complémentaires seront vraisemblablement nécessaires, mais avec le (temps, la guérison devient complète et définitive.

On à reproché aux cicatrices obtenues par les greffes de Thiersch d’être rétractiles. Cela dépend de l’époque à laquelle les greffes ont été faites et de l'infection antérieure de la plaie. Si on attend des mois pour faire les greffes, si, pendant ce temps, la plaie est aseptique, il se forme au-dessous des bourgeons charnus une épaisse couche de fissu fibreux el la cicatrice, après la greffe, est rétractile, car c'est cette couche fibreuse qui se rétracte (PIERRE DELBET). Par conséquent, il y à intérêt à faire les greffes de bonne heure, aussitôt l’asepsie de la plaie obtenue.