OBSERVATION XXII

Scalp avec arrachement des trois quarts du cuir chevelu Guérison par les greffes d'Oltier-Thiersch

\. BESSON, in Bull. médico-chirur, des accidents du travail [65]

Le 21 juin 1905, entre à l'hôpital, salle Saint-Augustin, n° 13. \ nommée R.. Colette, âgée de 20 ans, fileuse. Etant au travail. le a glissé devant son métier et en tombant, ses cheveux ont été ris dans l’engrenage du chariot ; il y a eu arrachement imméiat et complet. La douleur à été presque nulle, mais l'hémorragie été très abondante.

Disons que la blessée n'a jamais été malade, et qu'elle paraît uir d’une constitution robuste ; elle est enceinte d’un peu plus de eux mois.

L'examen nous donne les résultats suivants : l’arrachement est omplet et a porté sur toute la voûte et sur la région temporoariétale droite du crâne : le trait du scalp commence très bas errière l'oreille droite, remonte jusqu'au milieu du front en suiant à peu près la limite d'implantation des cheveux, de là obli-

ue fortement en haut et à gauche pour passer à 9 cent. au-dessus u conduit auditif gauche, et se recourbe enfin en dedans et à roite pour aller rejoindre son point de départ après avoir passé environ 6 cent. au-dessus de la protubérance occipitale : la lonueur totale de cette irrégulière circonférence est de 54 cent. Le lus grand diamètre antéro-postérieur est de 17 à 18 centimètres, plus grand diamètre bi-pariétal est de 20 à 21 cent. Toute l’apoévrose épicranienne est découverte.

Cette vaste plaie est longuement et minutieusement lavée et un ansement antiseptique humide est appliqué. Le pouls est frénent : 108 ; la température se tient à 37°8 ; la blessée est très battue, mais n’accuse pas de douleurs très vises. Boissons toni-

2 au 27 juin. — Le même pansement est renouvelé tous les urs : le suintement est très abondant. Les douleurs sont mainteant très vives, surtout au niveau d’une zone située derrière l'oille droite ; elles vont même jusqu'à exiger l’administration de qûres de morphine ; la température oscille autour de 38 : le juls entre 80 et 90. L'état général reste faible, l'appétit est très minué. Il n'y a pas eu de réaction utérine. ;

28 juin et jours suivants. — L'état général s'améliore ; la tem-

pérature et le pouls reviennent à la normale. Le pansement est pratiqué journellement, à cause du suintement toujours très abondant, mais il est fait à la pommade polyantiseptique de Reclus, légèrement modifiée par addition d'orthoforme

Très rapidement, toute la surface dénudée se recouvre de bourgeons charnus très vivaces ; les douleurs restent cependant fréquentes avec Jocalisation prédominante dans la région rétro-auriculaire droite. L'état général et l’état local devenant tout à faït satisfaisants, un premier essai de greffes dermo-épidermiques est décidé.

24 juillet. — Greffes de Reverdin. — Insuccès complet.

En face de cet insuccès, une seconde tentative de greffes esb décidée : la technique choisie est, cette fois, celle de Thiersch.

24 août. — Greffes de Thiersch (1° application).

Anesthésie générale, Les greffes sont prises à la cuisse droite et appliquées sur le quart inférieur de la surface scalpée après grattage des bourgeons charnus. (Je n’insiste pas sur la technique suivie, afin d'éviter des redites inutiles). Il eût été très facile de recouvrir de greffes une surface plus étendue, mais je me suis limité afin d'éviter à la patiente, enceinte de 4 mois, une perte de sang trop considérable. Pansement au sérum physiologique. Pansement antiseptique au niveau de la cuisse.

24 août. — Le pansement est renouvelé. Grâce à l'application du taffetas gommé, les compresses s’enlèvent avec une très grande facilité. Les greffes ont pris une coloration un peu bleuâtre, eechymotique par places. Lavage soigneux à l’eau salée stérilisée et réapplication du même pansement.

27 août. — Le succès des greffes est certain : elles ont déjà leur coloration blanchâtre caractéristique. Même pansement.

31 août. — Les greffes ont entièrement pris ; quelques points intercalaires, qui n'étaient points recouverts par les lambeaux. sont Cautérisés avec le crayon au nitrate d'argent. Le reste de la plaie bourgeonne toujours vigoureusement. L'état général est ex- . cellent et la grossesse continue son évolution normale.

Septembre. — Essai de greffe cutanée totale, — Insuccès. 1 octobre. — Nous revoyons notre opérée. La surface greffée

en août s’est maintenue en parfait état ; le reste de la surface bourgeonnante est recouvert d'une couche grisâtre assez odorante. Pansement antiseptique humide qui sera renouvelé tous les jours.

4 octobre. — Greffes de Thiersch (2° application),

La plaie s'étant parfaitement détergée, une seconde application de greffes de Thiersch est décidée. Anesthésie générale. Même technique que précédemment ; {fout l'angle situé au-dessus de l’oreille droite est recouvert de greffes, après raclage des fongosités. Pansement au sérum physiologique.

T octobre et jours suivants. — Le pansement est fait régulièrement tous les jours ; les greffes ont entièrement pris, à l’exception toutefois d’un tout pelit lambeau latéral. Etat général excellent ; la grossesse continue à évoluer normalement.

28 octobre. — Greffes de Thiersch (3° application).

La moitié de la plaie restant du scalp est recouverte de greffes suivant la même technique. Anesthésie générale. Même pansement. Le résultat est aussi favorable et aussi rapidement obtenu que lors des applications antérieures.

22 novembre. — Greffes de Thiersch (4° application).

Cette intervention est la dernière de cette série déjà longue. Le quart postérieur du scalp, est comblé, toujours par les greffes dermo-épidermiques, et la vaste plaie primitive est maintenant complètement recouverte.

30 novembre. — Ces dernières greffes ont pris parfaitement. I reste encore quelques petits îlots bourgeonnants qui seront cautérisés au crayon au nitrate d'argent.

Le 20 décembre, six mois exactement après l'accident, la cicatrisation est complètement obtenue sur toute l'étendue de la plaie. Tous les deux, trois jours, une légère onction à la pommade au salicylate de bismuth est faite sur toute la surface greffée, qu'un simple panseinent à la gaze stérilisée recouvre.

La malade quitte l'hôpital quelques jours après, complètement

guérie.

OBSERVATION XXIII (Personnelle).

Greffes d'Olier-Thiersch pour un scalp total

{Service de M. le professeur Curtillet)

La nommée H... Yvonne, âgée de 8 ans, entre dans ie service de M. de professeur Curtillet, le 20 juillet 1904, pour un arrachement à peu près complet du cuir chevelu.

Le 16 juillet 190%, cette enfant s’amusait, à Rouïba, sur un moulin à vent actionnant une noria, lorsque ses cheveux flottants furent pris par l'arbre de transmission ; sous l'influence de la traction

violente exercée sur le cuir chevelu et de la résistance du poids du corps, les téguments furent arrachés et la malade scalpée presque en totalité.

La ligne d’arrachement passe, du côté gauche, à trois travers de doigt au-dessus du lobe de l'oreille. Elle est à peu près horizontale jusqu’au milieu du front ; à partir de ce point, elle s'incline vers le bas et descend jusqu'au niveau du trou auriculaire droit, puis se dirige horizontalement jusqu'au milieu de locciput, ja partie supérieure du lobe de l'oreille droite ayant été enlevée. Du milieu de locciput. la ligne de section remonte presque per pendiculairement, puis devient horizontale pour atteindre le point de départ. Il ne restait donc qu’une faible parcelle du cuir chevelu, sur la région temporale gauche et sur la moitié gauche de la région occipitale.

Il faut noter ce fait, que le périoste avait été arraché en même temps que le cuir chevelu, ce qui est assez rare, car presque toujours la solution de continuité se produit dans la couche du tissu conjonctif ou aponévrotique, couche lamelleuse et lâche, destinée à faciliter les glissements du tégument sur le périoste.

Cette malade resta à l'hôpital jusqu’au 2% octobre 1904, sans au’aucune intervention fût tentée ; on se contentait de faire des pansements avec du Van Swieten dédoublé. A ce moment, la surface du crâne était recouverte par une calotte de bourgeons charnus, mais l'étendue de la plaie n’avait presque pas diminué.

La jeune scalpée, sur les conseils du Docteur L.…, de Rouïba, revient dans le service aux fins d'une intervention. La cicatrisation n'a fait aucun progrès pendant l'absence de la malade et on constate que la plaie a, à peu de chose près, la même étendue qu'au moment de la sortie. Ceci n’a pas lieu de surprendre ; on en connaît Ja raison.

Il y avait donc lieu d'intervenir pour débarrasser la malade de ce que je ne crains pas d'appeler une véritable infirmité. M. Curtilet hésilait à employer la méthode d'Ollier-Thierseh, craignant qu'en raison de l’absence de tout périoste, les transplants ne fus-sent voués à une mortification aussi certaine que rapide. Il penchait plutôt pour une intervention au moyen d’une autoplastie très compliquée par la méthode italienne modifiée. Sur mes instances toutefois, il se décida pour les greffes d’Ollier-Thierseh, et le brillant résultat obtenu a pleinement justifié les espérances que je fondais sur la méthode,

FIGMI

Al

Photographie de Yvonne H..., prise le 25 juin 1912 sept ans après ja première opération

La première intervention a lieu le 20 juin 1905. Anesthésie à l'éther. Nous renonçons à l’abrasion complète des bourgeons charnus à da curette qui aurait mis à nu les os du crâne, parce que nous ignorions à ce moment là que les transplants prenaient fort bien sur les os du crâne complètement dénudés. Nous nous sommes contenté de frotter énergiquement les bourgeons charnus avec un tampon de gaze hydrophile, de façon à enlever seulement la couche superficielle molle et saignante et à respecter la couche basale plus résistante et destinée à servir de susbtratum aux greffes.

Les greffes sont prises à la face antéro-externe de la cuisse droite.

Dans cette première séance, nous avons seulament greffé une partie de la plaie, la partie frontale et la partie pariétale antérieure, de façon à permettre à la malade de pouvoir se coucher sur le dos.

Pansement au protective, tarlatane et coton hydrophile, le tout solidement maintenu par une bande gommée mouillée. Suppuration abondante. Malgré ce, au premier pansement qui est fait 8 jours après, on constate que la plupart des greffons sont adhérents, bier que la couche cornée épidermique de la plupart d’entre eux soil soulevée.

Nouvelles interventions le 23 juillet, le 9 août, le 26 août, le 20 septembre et le 20 novembre. Les quatre premières de ces interventions ont été faites, en notre absence, pendant la période des vacances, par notre sympathique collègue, le Dr E. Cabanes, à qui revient une large part du succès.

La malade quitte l'hôpital dans les derniers jours de décembre son crâne est débarrassé de la calotte de bourgeons charnus, saignant et suppurant qui le recouvrait, et celle-ci est remplacés par un revêtement constitué par une peau épaisse et très résistante. (Voir fig. 15). |

J'ai revu l’opérée à plusieurs reprises et tout dernièrement encore, Je 15 juin 1912. La guérison s’est maintenue parfaite. La surface greffée, de couleur blanc-rosé, parcourue par places de très fines arborisations vasculaires, est restée absolument indemne de toute ulcération et de tout trouble trophique, malgré le port de la perruque et la négligence du sujet. De plus, cette surface greffée est parfaitement mobile sur le plan sous-jacent.

à peu près comme le cuir chevelu à l'état normal. A l'heure actuelle, il n’est personne qui puisse, sous son esthétique per-

ruque, soupÇçonner un instant le grave accident dont elle fut vietime,

Ho pe à 119 A 10 D", — Plaies osseuses bourgeonnantes et cavités

osléomyélitiques.

Il est encore d'autres plaies anciennes qui nécessitent des greffes pour se cicatriser. Nous trouvons en effet dans le mémoire de PLESSING[322] une indication de greffes de Thiersch dans les plaies osseuses bourgeonnantes, en forme de gouttières, consécutives à l’ablation de séquestres. On trouve encore Ces plaies à la suite des évidements du tibia pour ostéomyélite. Le chirurgien à ouvert l'os, il est allé jusqu'au pus qu'il à trouvé, il laisse une large plaie béante qui peu à peu se comblera par des bourgeons charnus, mais n'arrivera à se cicatriser complètement où du moins ne se cicatrisera vite qu'après des greffes d'Ollier-Thiersch.

D’après quelques chirurgiens, les cavités ostéomryélitiques olles-mêmes peuvent être avantageusement traitées par les greffes de Thiersch.

A la séance de la Société de Chirurgie de Paris, du 31 mai 1911, M. P. Dezger [116] à présenté un malade qui portail une vaste cavité ostéomyélitique du tibia, qu'il n'avait réussi à combler par aueun moyen. Trois opérations successives, plombages variés, n'avaient donné aucun résultat.

Il se décida à tenter de revêtir de greffes de Thiersch les parois de la cavité, qui ne tardèrent pas à être complètement épidermisées. Elle est sèche; elle ne produit aucun suintement. L'os n'est pas douloureux. L'opéré à repris son travail, il est guéri.

M. P.DeLBer ne veut pas dire par €e cas heureux, que ce soil là la méthode de choix. Elle laisse une déformation d'aspect désagréable. Les méthodes qui font usage des plombages, des greffes adipeuses à la manière de CHapur, véritables plombages organiques, qui restaurent la forme, sont par là même incontestablement supérieures, mais elles ne sont pas tou-

jours applicables.

La question des cavités ostéomyélitiques doit être étudiée pour chaque os en particulier. Quand il s’agit du Übia, il y a des difficultés spéciales qui tiennent à l'absence de toute espèce de tissu entre la peau et l'os et aussi à l'insuffisance des téguments. Les sutures que l’on fait par-dessus la cavité tirent toujours beaucoup et la peau est dans de mauvaises conditions de nutrition.

Quoiqu'il en soit, le cas heureux de M. P. DELBET montre que, dans certains cas, les greffes de Thiersch appliquées directement sur l'os peuvent rendre de grands services.

G°. — Pertes de substance dans les organes creux

GERsUNY [167] dit avoir utilisé la méthode de Thiersch pour combler des pertes de substance dans les organes creux. Dans un cas d’occlusion cicatricielle du larynx, survenue chez un enfant à la suite d’une trachéotomie, il a excisé la cicatrice et transplanté un lambeau de peau emprunté à la cuisse. Le lambeau était adhérent au bout de cinq jours.

EwaLD avait déjà fait, avant GERSUNY, des transplantalions d’après la méthode de Thiersch pour combler des pertes de substance de la muqueuse buccale.

M. LANG à également implanté un fragment de peau dans un vagin qui était détruit sur une certaine étendue, à la suite d'une lésion d’origine syphilitique.