B. — RECONSTITUTION DE CONDUITS MUQUEUX

Quelques chirurgiens se sont encore servis des greffes dermo-épidermiques pour réparer certaines difformités congénitales : hypospadias, absence de vagin. Après avoir reconstitué l’urètre ou créé un néo-vagin, ils tapissent ces conduits artificiels avec des greffes d'Ollier-Thiersch pour leur conserver le calibre qu'ils leur ont primitivemerit donné.

I. — Hypospadias. Urétroplastie par les greffes dermoépidermiques

NOVÉ-JOSSERAND (1897) [292] et TUFFIER, in thèse de CHouET (1898) [85], reconstituent avec succès l’urètre dans l’hypospadias, en faisant d'abord la tunnellisation et en tapissant le tunnel avec une greffe de Thiersch.

Le procédé de Nové-JossERAND, autopiastie urétrale par greffe de Thiersch, a déjà une histoire, et plusieurs chirurgiens, après l’auteur (Turri&r, WALTHER, CARLIER, VIANNAY), ont apporté des cas de guérisons d’hypospadias graves, par celle méthode d’autoplastie urétrale par greffes tubulaires dermo-épidermiques. Celte excellente méthode qui combine la tunnellisation et le revêtement interne du tunnel! par une greffe dermo-épidermique prélevée à distance était, Jusqu'ici, la méthode de choix dans les hypospadias graves périnéo-serotaux ou périnéaux auxquels le procédé de Rochet n'était plus applicable.

Voici d’après les trois observations de FRœLICH (in thèse de FORTHOMME [146], de Nové-JosseRAND (in thèse de REURE [361 et de TurrIER (in thèse de CHOUET [85] de quel'e façon on peut régler la technique de l’ancien procédé de M. Nové- JOSSERAND.

Ce procédé comporte trois interventions successives :

1° — Redressement de la verge et agrandissement du méat. —JL'exécution de cette intervention préliminaire se fait d’après une technique bien connue, qui consiste à faire une incision transversale à Ia racine de la verge, à sectionner le tissu cellulaire et même le corps spongieux jusqu’à ce qu’on ait obtenu un redressement suffisant.

Le seul point complémentaire à ajouter, c’est l’agrandissement du méat, qui est le plus souvent très étroit, presque punetiforme. Cet agrandissement peut se faire en incisant simplement la lèvre inférieure du méat hypospade.

20 __ nRéfection de l'urètre balanique et pénien. — On

attend pour procéder à cette deuxième intervention, que la cicatrisation de la verge soit complète et que le tissu cellulaire sous-cutané ait retrouvé sa souplesse.

Cette intervention comprend trois temps

a). — Tunnellisation du pénis. Le pénis tendu à l'aide de deux pinces fixées sur le gland ou sur le prépuce, la tunnellisation se fait d’arrière en avant, sous la peau. Par une incision transversale placée à cinq millimètres environ au-dessus de l'orifice hypospadien, on amorce un orifice qui permet l'introduction d’un instrument mousse (sonde cannelée, stylet, branche de ciseau, conducteur métallique, ete.), avec lequel on décolle le fourreau de la verge en suivant le sillon compris entre les deux corps caverneux. On poursuit ce décollement jusqu'à la base du gland où on est arrêté. L'instrument mousse est alors abandonné pour un trocart ou un bistouri avec lequel on perfore le gland. La pointe de l’instrument doit sortir Juste au sommet du gland, dans la petite fossette qui représente le méat absent. On dilatera suffisamment le tunnel qu'on vient de créer à l’aide du petit dilatateur-gouttière de Tripier.

b). — Préparation d'une greffe tubulawe dermo-épidermique. — La face antéro-externe de la cuisse ou la face interne du bras ayant été très minutieusement aseptisée, on découpe une longue lanière dermo-épidermique, selon la méthode d'Ollier-Thierseh. La lanière doit être taillée le plus long possible et doit au moins dépasser de trois centimètres la longueur du canal à revêtir ; sa largeur sera sensiblement supérieure à celle de la sonde à employer. On prend alors une sonde de Nélaton n° 18 et on roule la lanière autour de celleci, légèrement enduite au préalable d'huile stérilisée, la surface épidermique appliquée contre la sonde. On rapproche les bords de la greffe par deux ou trois points de suture au fin catgut et, à chaque extrémité, on la fixe à la sonde par une ligature circulaire bien serrée.

C). — Mise en place de la greffe tubulaire. — L’hémorragie du canal étant arrêtée par un peu de compression, on introduit par le méat, à travers le tunnel, une pince ionguette ou une pince à griffes, avec laquelle on tire, à travers le canal, la sonde coupée à un centimètre environ du bout de la greffe. On laisse légèrement dépasser la greffe à travers le méat et on fixe la sonde par un point à la soie. Le bout postérieur est à son tour coupé à 5 millimètres du bout de la greffe. On place une sonde à demeure dans la vessie, par l’orifice hypospadien, pour éviter la souillure de la plaie par les urines. On applique un pansement légèrement compressif sur toute la région.

Les suites opératoires sont simples. Au bout de huit jours, on enlève les ligalures circulaires qui fixaient la greffe sur la sonde et on la retire doucement; on supprime le drainage vésical.

3° — Abouchement du nouvel urètre à l'ancien et fermeture de la fistule pénienne. — Cette Wroisième intervention à laquelle on procède seulement au bout de deux ou trois mois, quand le nouveau canal est bien formé, que la cicatrisation est bien complète, ne nous intéresse pas à notre point de vue particulier.

Dans un récent travail et après une critique minutieuse où il diseute les inconvénients que l’on peut reprocher à son procédé, Nové-JosskRaAND [299] déclare qu'il est arrivé à en faire disparaître les principaux défauts et à réaliser ainsi une méthode d’autoplastie urétrale vraiment assez sûre, qui peut s'appliquer aux formes les plus graves de l’hypospadias et peut-être aussi à d’autres variétés de pertes de substances de l’urètre.

Le plus gros écueil que présentait l’ancien procédé de Novi-JossERAND consistait dans la persistance d’une fistule pénienne au point de réunion des deux canaux, fistule né-

AFATGE

cessitant des retouches répétées et, dans bien des cas, rebelle, .

Le nouveau procédé y porte remède en supprimant tout d’abord le méat hypospade et en permettant à l’uroplastie de se faire à travers un orifice périnéal temporaire et facile à oblitérer.

Il comprend trois interventions successives :

19 — Urétrostomie périnéale. Redressement de la verge el fermeture de l'urètre pénien.

Cette première intervention comprend elle-même trois temps

a). — Urétrostomie périnéale. — Le malade étant mis dans la position périnéale, et une sonde rigide placée dans la vessie, on découvre par une incision médiane de 4 centimètres, l’urètre membraneux. On l’incise sur la sonde sur une longueur de 1 cent. à 1 cent. 1/2 et on repère les deux lèvres de l’urètre avec une pince à mors plat. On retire la sonde et on fixe alors, à l’aide de fils de soie, chacune des lèvres de l’urètre à la lèvre cutanée. Cette suture est indispensable si l’on veut avoir une fistule urétrale d’un certaine durée.

b). — Redressement de la verge. — Celui-ci se pratique suivant la technique que nous avons exposée en décrivant l’ancien procédé.

c). — Fermeture de l'urètre pénien et enfouissement sous la peau. — L'urètre ayant été repéré à l’aide d'une bougie en gomme, on le disséque sur une étendue de 2 à 3 centimètres. On pose alors une ligature au catgut autour de l’urètre et on exerce une constriction suffisante, de façon à détruire l’épithélium de revêtement et obtenir ainsi la fermeture de l’urètre. On excise le bout qui dépasse la ligature et on complète l’oblitération de l'urètre à l’aide de quelques points n’intéressant que la tunique conjonetive.

Un point de suture au catgut très fin enfouit le moignon urétral sous le tissu spongieux et cellulaire. Enfin on trans-

forme l’incision transversale en ligne sagittale par des points de suture au fil métallique fin ou au crin de Florence.

Un pansement légèrement compressif entoure la verge, et on l’immobilise en la fixant par un pansement contre la paroi abdominale. Les urines pouvant sortir spontanément par l'orifice périnéal, une sonde à demeure est inutile.

IT est essentiel, pour le succès définitif de l'opération, que la cicatrisation soit très complète et qu'il ne persiste aucun trajet, si minime soit-il, faisant communiquer l’urètre avec la surface de la peau. On sera donc quelquefois obligé de faire une intervention complémentaire pour disséquer un petit trajet minuscule qui conduit jusqu’à l’urètre.

D'une manière générale, il faut attendre deux mois, après la cicatrisation complète de la plaie pénienne, avant de passer à la deuxième intervention.

2°. — Tunnellisation de l'urètre pénien et balanique el greffe dermo-épidermique. -— Cette intervention comprend deux temps : :

a). — Tunnellisation. — Le malade étant en position péri-

néale, l’orifice périnéai ayant été agrandi, s’il s’est rétréci et s’il est, par suite, jugé insuffisant, et la verge étant tendue à l’aide d’une pince fixée sur le prépuce, l'opérateur introduit le tube d'un trocart par l'orifice périnéal et le dirige en avant en cheminant à l’intérieur du segment d'urètre qui se trouve en avant de l’urétrostomie.

Lorsque ie bout du tube butte contre le fond de l’urètre pénien, on introduit la pointe du trocart dans le tube et on le pousse à fond.Saisissant alors la verge de la main gauche,on pousse le trocart en avant par de petits mouvements et sans secousses, en faisant bien attention de ne pas perforer la peau au niveau de la première opération où se trouve du tissu cicatriciel qui gêne un peu la marche du trocart.

Une fois ce point délicat franchi, le trocart se fraie un passage facile dans le reste du tissu cellulaire jusqu'à la base du gland. Là, on change de direction et on perfore le

gland en plein tissu spongieux pour sortir à son extrémité et au niveau du sillon, vestige du méat arrêté dans son évolution.

On retire alors la pointe du trocart et dans la lumière du tube laissé en place, on engage une sonde cannelée qu’on fait pénétrer dans le tunnel en retirant le tube. Le long de la gouttière de la sonde cannelée tournée en avant, on glisse un petit dilatateur à longue branche jusqu’à ce que son extrémité dépasse le méat du tunnel.

La sonde cannelée retirée, on dilate le trajet lentement, progressivement et en évitant soigneusement la déchirure de la peau. Lorsque cette dilatation est jugée suffisante, on enlève le dilatateur qu'on remplace par un tire-sonde que M. Nové-JossRAND à fait construire spécialement pour cette opération et on enveloppe la verge dans une compresse stérilisée. |

b). — Greffe dermo-épidermique. — Après une asepsie très soigneuse de la région (face antéro-externe et face interne du bras), on découpe une longue lanière dermo-épidermique, d’une seule pièce et ayant 10 à 15 centimètres de long, sur 2 à 3 centimètres de large.

On prend alors une sonde molle de Nélaton n° 18 et l’on enroule la greffe, face épidermique appliquée contre la sonde. Pour plus de solidité, M. Nové-JosseranD a l'habitude de l’enrouler en spirale, à la manière d'une bande de mirliton.

Le premier tour de greffe est fixé par une ligature au catgut très fin. Puis la lanière est enroulée autour de la sonde en ayant soin de bien l’étaler afin d'éviter les plis. Les bords de la greffe étant au contact les uns des autres, par un petit surget au catgut, on maintient ce rapprochement et on réalise un tube épidermique complet. L'autre extrémité de la greffe est fixée comme la première, par une ligature au catgut.Si la greffe est taillée mince, on peut se dispenser du surjet en spirale, son application se faisant en ce cas d’une façon parfaite autour de la sonde.

On coupe les extrémités de la sonde qui dépassent la greffe de plus de un centimètre et demi, on présente alors le bout de la sonde porte-greffe à lorifice périnéal et on saisit son extrémité à l’aide du tire-sonde. Il ne reste plus qu'à l’attirer dans le tunnel, jusqu'à ce que la greffe dépasse le méat d'environ cinq millimètres. On fixe la sonde par un point à la soie au bout du gland.

La sonde une fois en place, on applique un pansement légèrement compressif autour de la verge. et on immobilise celle-ci par un pansement qui lapplique contre la paroi abdominale.

La sonde porte-greffe est enlevée au huitième jour. Le pius souvent,c’est chose simple; les catguts sont résorbés, la sonde sort facilement. Il peut arriver qu'en retirant la sonde, une partie ou toute la greffe soit enlevée en même temps. Si la sonde porte seulement quelques débris épidermiques, il n'y a aucun inconvénient, mais si la sonde emporte toute ou presque toute la greffe, l'échec est complet et il faut alors recommencer.

3° — Fermeture de la fistule. — Cette troisième intervention ne présente rien de spécial.

Le procédé de NovÉé-JossERAND reste une méthode élégante, une opération de « filigrane chirurgie », selon l'expression de MARWEDEL, qui nécessite une certaine habileté chirurgicale et beaucoup de minutie dans les soins consécutifs. L’enroulement de la greffe est, entre autres, un point dékeat, el si l’on songe à l’asepsie minutieuse que demande toute transplantation, pour réussir, on voit combien Pon risque de souillures accidentelles, pouvant compromettre le succès de cette greffe.

Aussi, pour supprimer cet inconvénient et simplifier lPintervention en reconstituant, en une seule séanee, un urètre complet, a-t-on cherché à utiliser comme greffes, d’autres organes, des vaisseaux (veines ou artères) ou un conduit urinaire naturel, comme l’urétère.

Dans un article récent, ie Docteur TANToN [405], en indiquant un procédé personnel d’autoplastie urétrale par transplantation veineuse, fait l'historique de la question.