COMPARAISON AVEC LES AUTRES PROCÉDÉS DE GREFFES

Résultats immédiats.

Dans les cas où, comme le font certains auteurs, le greffon n’est recouvert que d’une compresse ou d’un tulle gras, On à pu suivre l’évolution immédiate de la greffe.

Après 24 heures, la surface du greffon devient blanche, cireuse, ischémiée. Après 48 heures, la desquamation commence; elle laisse à la surface du greffon des sortes de fausses membranes, qu’il ne faut pas enlever : on risquerait de détacher ou déplacer le greffon. Cette desquamation, associée à des sécrétions plus ou moins abondantes, donne souvent une apparence de suppuration qui ferait à tort désespérer de la réussite. Certains greffons, les petits surtout, sont souvent centrés par une tache ecchymotique, sans que pour cela le résultat soit compromis. La desquamation terminée le 10° ou 15° jour, le greffon apparaît rosé. Les greffes sans vitalité restent au contraire dès le début, laiteuses, cireuses.

L'application du bourdonnet ne permet pas évidemment de suivre l’aspect des tous premiers jours.

Le bourdonnet, retiré le 12° jour, découvre le greffon rosé sur toute sa surface, sans sphacèle. Souvent le greffon est ecchymotique, l’épiderme est soulevé par un peu de sérosité hémorragique. On pourrait penser que le greffon est voué au sphacèle. Il n’en est rien. Si l’on excise l’épiderme en un point de sa surface, le derme apparaît rosé

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et parfaitement vascularisé. Il vaut mieux en pratique s'abstenir d’ouvrir les phlyctènes, et laisser l’épiderme protéger le derme sous-jacent, jusqu’à ce qu’un nouvel épiderme se soit reconstitué. On se contentera de recouvrir la greffe d’une couche de peroxyde de zinc.

On pourrait objecter que les crins fixant le bourdonnet vont laisser des traces disgracieuses sur la peau. Souvent, en effet, à la suite de la traction exercée sur les crins, leurs orifices cutanés d’entrée et de sortie se sont agrandis; mais ce sont de petites plaies punctiformes qui se cicatrisent vite sans laisser de trace appréciable.

La trace laissée par l’ablation au 18 jour des fils d'appui et du surjet disparaissent rapidement si l’on a eu soin d'utiliser un fil fin et de faire la suture très près des lèvres de la plaie.

Vers le 20 jour, l’ancien épiderme a disparu et est remplacé par un nouvel épiderme. Le fragment greffé conserve sa coloration un peu différente en général de celle de la surface qui l'entoure. C’est ainsi qu’un lambeau d’origine abdominal apparaît plus pâle sur un visage hâlé ou coloré.

Résultats tardifs.

Mais la différence de coloration du greffon qui frappe au début, arrive à s’harmoniser avec le voisinage, après un temps plus ou moins long, de quelques semaines à quelques mois. Il est même curieux de voir que non seulement la couleur, mais l'aspect de la peau, les rides, se reproduisent tardivement sur le greffon.

La sensibilité superficielle revient en cinq à six semaines, disent la majorité des auteurs (15). Elle nous a semblé souvent un peu plus rapide. Quelques jours après lablation du bourdonnet, nous avons pu constater une sensation tactile. La sensibilité à la douleur, puis les perceptions thermiques reviennent plus tard; la sensation du froid précède en général celle du chaud.

La sécrétion sudorale est plus longue à s'établir. Elle apparaît un mois à un mois et demi après. Elle s’adapte peu à peu à l'importance de la sécrétion qui correspond au nouveau territoire occupé par le greffon.

Mais de tous les résultats, les plus appréciables, les plus particuliers à la greffe de peau totale sont sa souplesse, l’absence de rétraction. Ce sont ces deux qualités qui en font surtout sa valeur réparatrice et esthétique et

sa supériorité sur les autres procédés de greffes.

Souplesse et absence de rétraction ont un intérêt esthétique. Comme dans les observations 1, 2, 4 à 8, 10 SETS et 14, où il s’agissait de réparation de la face ou du cou.

L'absence de rétraction a un intérêt fonctionnel, A la face, une rétraction peut être gênante si elle siège près d’un orifice naturel. Dans l'observation n° 2, malgré le voisinage de l’arcade sourcilière, le jeu palpébral n’a été nullement gêné. De même dans l'observation n° 6 et l’observation n° 1, le greffon était fixé très près des lèvres et il n’y a eu aucune déformation, aucune gêne. La souplesse et l’absence de rétraction ont un intérêt fonctionnel plus grand au voisinage des articulations. La greffe a permis l’extension et la récupération des mouvements du cinquième doigt, dans l’observation n° 3; de l’annulaire, dans l’observation n° 12.

Dans l’observation n° 9, on a obtenu le fonctionnement normal d’un coude dont l’extension ne dépassait pas 90°. Dans l’observation n° 8, la résection d’une bride secondaire à une brûlure au cou, suivie de greffe, a redonné un jeu normal et supprimé en même temps une cicatrice inesthétique.

Valeur comparée avec les autres procédés de greffes.

LEFORT, dès 1872, parlant de son nouveau procédé de

greffe libre de peau totale, à l’Académie de Médecine, disait : « Ce qui fait l’importance de cette méthode, ce

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qui le distingue des greffes épidermiques, c’est qu’on ne produit pas un tissu cicatriciel, toujours rétractile, mais qu’on remplit la perte de substance par un lambeau cutané ayant les caractères de ceux que déplace l’autoplastie. »

Les greffes épidermiques, type REVERDIN, sont d’une réalisation facile; elles prennent aisément même sur une surface bourgeonnante plus ou moins bien vascularisée. Elles sont excellentes pour hâter une épidermisation; mais, suivant la remarque d’'OLLIER, en 1872, la greffe dite de REVERDIN ne laisse qu’ «une pellicule lisse, luisante, peu stable, laissant voir les parties fondamentales de la cicatrice. Le tissu propre de cette cicatrice se comporte comme dans le cas où il s’est formé spontanément. IT a la même rétractibilité et les mêmes inconvénients, par conséquent du point de vue chirurgical » (3).

La greffe dermo-épidermique, type OLLIER a la supériorité sur celle de REVERDIN, « de substituer à la pelli- « cule épidermique des cicatrices ordinaires, une mem- « brane ayant des éléments essentiels de la peau normale < en tant que membrane limitante et en conservant les « caractères » (5) (OLLIER, Acad. de Méd., 1872).

La technique moins simple que celle de REVERDIN reste encore facile et elle est moins minutieuse que celle de peau totale libre. La greffe de THIERSCH rend de grands services pour aider la cicatrisation d’une plaie assez large, mais « elle ne contient pas assez de fibres élastiques pour s'opposer à la rétraction cicatricielle des couches sous-

jacentes auxquelles elle adhère comme un timbre sur une lettre. »

Les greffes à godet d’ALGLAVE ont l’avantage d’une exécution simple. Elles donnent une peau assez épaisse, mais elles sont à petits fragments comme les greffes de REVERDIN. Leur résultat n’est pas esthétique. Elles ne sont réalisables que sur un tissu de bourgeonnement.

Ces trois types de greffe ont donc des indications différentes de celles des greffes de peau totale libre et leur

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comparaison est théorique : elles ne peuvent pas s’appliquer aux mêmes cas. ;

Les greffes de peau totale libre se rapprocheraient davantage des autoplasties.

Les autoplasties utilisant des lambeaux de proximité par glissement ou par torsion, sont une méthode excellente ayant ses indications : la peau est riche de son tissu souscutané, la pigmentation, le grain reproduisent au mieux et immédiatement les caractères de la peau perdue. A la face de bons résultats ont été obtenus par des lambeaux de cuir chevelu bipédiculés pour restaurer des régions normalement pileuses chez l’homme. Maïs, cette méthode n’est pas toujours applicable dans la mesure nécessaire, sur les régions glabres, surtout chez l’enfant. Dans la cure d’une cicatrice rétractile, étendue, on manque d’étoffe de voisinage pour combler la perte de substance résultant de l’ablation du tissu scléreux. Il faut se contenter d’y recourir pour des restaurations souvent assez limitées en comparaison de l'étendue des lésions. Du point de vue esthétique, elle ajoute une nouvelle cicatrice à côté de celle de la greffe.

D’autres autoplasties empruntent des lambeaux à distance. Les autoplasties par lambeaux tubulés, type GILLIES, permettent le déplacement d’une grande étendue de peau. Mais elles sont longues, nécessitent plusieurs temps, leur succès est à la merci du sphacèle du « tube ».

Dans les autoplasties pédiculées, la mise en contact de la surface à recouvrir avec le pédicule nécessite souvent l’immobilisation prolongée plâtrée, dans une position très pénible. Toutes ces autoplasties donnent parfois des bourrelets graisseux à leur périphérie dont l'effet disgracieux nécessite des retouches.

Les autoplasties ont l’avantage sur les greffes usuelles de permettre un transport de matériel plus grand et de permettre ainsi la réparation de surfaces plus larges. Mais le procédé de M. GALTIER agrandissant le champ des greffes libres, atténue cette supériorité des autoplasties.

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Avantages du procédé de Marcel Galtier sur les autres procédés de greffes libres.

La majorité des auteurs n’ont guère fait de greffe libre de plus de 50 ou 60 cm2. Mac WiLLrAMs (23) estime même que les dimensions ne doivent pas dépasser 9*X 41/2 cm. GALTIER a réussi la transplantation de surface de plus de 100 cm? (Cf. Obs. n° 8). La possibilité de greffer en un temps d’aussi larges surfaces donne à la greffe libre des avantages voisins de ceux des autoplasties.

Le procédé de pansement fort simple, n’altérant pas le résultat esthétique, assurant une prise plus régulière du greffon, a en outre l’avantage de permettre l’application de greffes libres dans des régions où elles subissent en général des insuccès : cou, paume de main, creux de Vaisselle, aile du nez. Il suffit d’avoir la place de pouvoir glisser sous les bords du greffon un crin pour fixer le bourdonnet.