CHAPITRE II

HEMATÉMÈSES PAR ENVAHISSEMENT NÉOPLASIQUE ET ULCÉRATION

Si au cours du cancer du pancréas, les hématémèses d’origine portale semblent assez fréquentes, il faut signaler également les hématémèses en rapport avec l’envahissement de la paroi digestive.

Cet envahissement de la paroi soit gastrique, soit duodénale est plutôt rare; toutefois des cas'indiscutables ont été observés.

Le cancer envahit progressivement la paroi; les cellules cancéreuses pénètrent dans les couches périphériques, puis dans les musculeuses ; les nodules cancéreux apparaissent dans la sous-muqueuse, soulèvent la muqueuse qui commence à s’ulcérer. Finalement apparaît une vaste ulcération, origine d’hémorragies.

De telles observations ont été signalées par Kôürte, Bouchut et Ravault en particulier.

Dans cet ordre d'idée l'observation de Cain et Layani que nous reproduisons presque entièrement, prend une valeur importante:

Cancer du pancréas ouvert dans la cavité gastrique par une large perforation à travers la paroi postérieure de l'estomac. Hémorragie mortelle par ulcération de la veine splénique.

Il s’agit d’une femme de 54 ans, qui entre le 6 décembre 1926 à l’hôpital Saint-Antoine, en se plaignant d’un amaigrissement progressif, de fatigues, de douleurs diffuses dans l’abdomen, de digestions difficiles, avec perte de l’appétit.

Il est impossible d'obtenir de la malade des renseignements plus précis, l’interrogatoire est très difficile. L’anorexie n’est pas élective ; les douleurs abdominales ‘sont vagues dans leur localisation et leur expression ; elles n’ont pas d’horaire fixe, ne sont pas influencées ‘par l'alimentation. La malade ne vomit pas. Elle accuse une constipation opiniâtre. Elle est très amaigrie, pâle, non ictérique. L’abdomen est uniformément ballonné, la peau est tendue, il n’y a pas de circulation collaté- Tale.

La distension est due, d’une part, à un météorisme considérable sans ascite ; d’autre part, au développement du foie et de la rate.

La limite supérieure du foie n’est pas abaïissée, en bas l'organe déborde de près de trois travers de doigt le rebord costal et se développe dans le creux épigastrique : il est dur, irrégulier, bosselé par places, peu sensible ; la vésicule n’est pas perçue au palper. La matité splénique atteint 13 centimètres environ ; la rate

déborde en avant ; on sent, sous les fausses côtes, son bord antérieur crénelè et dur. L

Au cœur : rétrécissement mitral vérifié cliniquement et radiologiquement.

Le reste de l’examen est négatif. On soulève lhypothèse d’une hépato-splénomégalie syphilitique : souffte systolique aortique; vingt fausses couches. Réaction de Bordet-Wassermann positive.

Les selles ne contenaient pas de sang, l’exploration radioscopique fut négative, l’estomac se contractait et s’évacuait normalement.

L'état général ne cessa de s’aggraver, le ballonnement du ventre s’accrut, empêchant toute exploration, tandis que la région épigastrique était le siège d’une douleur continue, non irradiée, empêchant tout sommeil.

Brusquement le 25 janvier, sans aucun signe avantcoureur, la malade rejeta dans un vomissement répété à plusieurs reprises du sang rouge en grande abondance. La mort survint avec des signes de collapsus cardiaque.

A l'ouverture de l’abdomen, l’estomac apparaît très distendu et fait corps, par ses deux courbures, avec des masses blanchâtres d'aspect néoplasique ; le long de la grande courbure la masse néoplasique adhère intimement

à la rate.

Le petit épiploon a disparu : il est remplacé par une masse très volumineuse bosselée qui adhère au plan profond mais laisse libre le bord inférieur du foie et ne comprime ni la veine porte ni les voies biliaires ; elle dépasse à peine le pylore; il est impossible de séparer l’estomac de cette zone infiltrée. Si on essaie de découvrir la face postérieure de celui-ci, on voit que l’arrière cavité des épiploons a disparu ; le corps du pancréas est remplacé par une masse néoplasique, tandis que la tête et fa queue sont indemnes, On incise l’estomac sur sa face

dsl

antérieure et on découvre ainsi sur la face postérieure de l’estomac, le long de la petite courbure et dans son 1/3 supérieur, sur une hauteur de 7 cm. environ, une perforation, largement béante, incurvée, aux bords irréguliers et arrondis, nullement déchiquetée. Cette perforation communique avec une cavité très irrégulière anfractueuse creusée dans la masse du néoplasme.

En pratiquant une série de coupes perpendiculaires au fond de la perforation, on découvre ainsi en pleins tissus néoplasiques, l’artère et la veine spléniques : artère thrombosée, veine béante.

EXAMEN HISTOLOGIQUE. — Sur les bords de la perforation gastrique on constate que, de la paroi de l’estomac, seule la muqueuse et la muscularis mucosæ subsistent intactes ; puis la muqueuse disparaît par nécrose progressive. Elle est remplacée par le tissu néoplasique lui-même qui tapisse le fond de l’excavation. Sous la muscularis mucosæ linfiltration néoplasique a envahi toute la paroi.

Coupe intéressant les vaisseaux spléniques : les vaisseaux affleurent le fond de la cavité néoplasique ; l’artère est oblitérée par un thrombus la veine est béante, et en examinant des coupes à des niveaux différents on note l’endroit de la rupture de la veine ; à ce niveau l’infiltration néoplasique ne s’interpose plus entre la paroi veineuse et la cavité néoplasique.

Nous voyons:

1) Qu'il s’agit d’un cancer du corps du pancréas, d'évolution absolument latente;

2) C’est un cancer du corps, qui a donné lieu à une hématémèse foudroyante, du fait de l’envahissement néoplasique de la paroi veineuse et de la paroi gastrique.

Ce)

C’est donc une observation schématique qui illustre bien cette deuxième variété d’hématémèses au cours du cancer du pancréas:

les hématémèses par ulcération.