HÉMATÉMÈSES DE PATHOGÉNIE OBSCURE

En dehors des hémorragies survenant par insuffisance hépatique sévère et qui ne font pas partie à proprement parler de la question, l’atteinte de la veine porte, l’envahissement néoplasique de la paroi digestive avec ulcération secondaire, tels sont les faits anatomiques les plus souvent retrouvés capables d’expliquer les hématémèses au cours du cancer du pancréas. Bien souvent d’ailleurs, le mécanisme de ces hématémèses n’a pas été recherché, ou paraît assez obscur, les lésions constatées au niveau de la paroi digestive étant réduites le plus souvent à des hémorragies miliaires ou d’ordre purement congestif. Nous signalons plusieurs de ces observations, qui d’ailleurs présentent un grand intérêt clinique comme nous le verrons ultérieurement.

Dans sa thèse classique, Malus cite une observation

de Strumpell, où les hématémèses avec vomissements survenant chez un homme amaigri, sans appétit, et qui présentait en outre des douleurs épigastriques à type de pesanteur, avaient fait porter le diagnostic de cancer du pylore. A l’autopsie on trouva un cancer du corps du pancréas; le contenu de l'intestin grêle était sanguinolent, l’estomac contenait un liquide noirâtre, le pylore était intact; le sang provenait de petites hémorragies miliaires de la muqueuse gastro-duodénale, sans envahissement de celle-ci.

Nous pouvons en rapprocher l’observation de Mollard et Rimaud, où l’autopsie montra l’existence d’assez nombreuses hémorragies sous-muqueuses dans un cas de cancer du pancréas n’ayant pas envahi l’estomac.

Pauly trouva à l’autopsie d’une malade ayant présenté à plusieurs reprises des hématémèses de sang rouge au cours de l’évolution d’un cancer de la tête du pancréas, du sang dans la vésicule et dans les canaux hépatiques. Plusieurs mécanismes furent évoqués: apoplexie vésiculaire, varices œsophagiennes, cholécystite hémorragique.

Intérêt pathogénique.

En résumé, les hématémèses au cours du cancer du pancréas peuvent sans doute survenir sans qu’on trouve une raison plausible pour les expliquer. Par contre, d’autres fois leur mécanisme paraît indubita-

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ble et peut ainsi apporter une contribution à l’étude de la pathogénie des hématémèses en général.

De ce point de vue, plus que les hématémèses par ulcération qui se comprennent d’elles-mêmes, les hématémèses d’origine portale offrent un gros intérêt. Cette origine portale en effet qui a été évoquée dans diverses affections, paraît démontrée d’une façon certaine en ce qui concerne certaines hématémèses du cancer du pancréas. Le pancréas en effet en rapport si intime avec la veine porte, peut agir sur cette dernière de diverses façons:

Nous avons vu que la compression de la veine porte avec possibilité de thrombose est le seul mécanisme noté classiquement.

Plus instructives à cet égard paraissent être les hématémèses de notre malade. Nous avons vu qu’il n'existait aucune lésion histologique apparente des vaisseaux de la paroi gastrique, qu’il n'existait aucune lésion thrombo-phlébitique de la veine porte.

Par contre, le mince espace que laissait le bourgeon néoplasique entre lui et la paroi interne de la veine porte pour permettre au sang de gagner le foie, explique que la circulation ne pouvait se faire que sous une forte pression. Il s’agissait indubitablement d’une hypertension portale pure, dont témoignait d’ailleurs l'énorme congestion des veines afférentes.

Ce cas exceptionnel n’en acquiert pas moins une véritable valeur expérimentale: il démontre que l’hypertension portale peut déterminer des hématémèses,

Il est en faveur de l’origine purement congestive de certaines hémorragies digestives.

Il est d’ailleurs logique de se demander si dans certaines hématémèses du cancer du pancréas qui apparaissent de pathogénie obscure (deux fois nous avons vu que la rupture de varices œsophagiennes était évoquée) le mécanisme portal ne joue pas assez souvent, étant donné les rapports intimes des deux organes, pancréas et veine porte.

Une telle hypothèse doit inviter à rechercher minutieusement à l’autopsie l’état de la veine porte et de ses troncs constituants, toutes les fois que les hématémèses d’origine pancréatique semblent inexplicables de par l’état de la paroi gastrique.