PROTOZOAIRES DU SANG CHEZ L'HOMME HÉMATOZOAIRE DU PALUDISME

L'existence de protozoaires dans le sang- de l'homme paraissait improbable en 1880, et nul ne soupçonnait qu'une des maladies infectieuses les plus connues et les plus répandues à la surface du globe, le paludisme, était due à des parasites de cette espèce.

On inclinait à croire que le paludisme était produit, comme beaucoup d'autres maladies infectieuses, par des schizophytes, et le bacille que Klebs et Tommasi Crudeli venaient de décrire sous le nom de Badllus malarise avait de nombreux partisans. Aussi, les premières descriptions de l'hématozoaire du paludisme publiées par l'un de nous, furent-elles accueillies avec beaucoup de scepticisme. Aujourd'hui, l'existence de cet hématozoaire a été vérifiée par un très grand nombre d'observateurs et on a découvert dans le sang de

différents animaux des parasites qui appartiennent à des espèces très voisines.

La plupart des observateurs s'accordent à ranger ces parasites nouveaux parmi les sporozoaires; nous devons dire cependant que Grassi a combattu cette opinion et qu'il a cherché à montrer que ces parasites devaient être classés parmi les sarcodines et plus spécialement parmi les Rhizopodes. Le principal argument invoqué par Grassi est que le parasite du paludisme se trouve dans l'air à l'état d'amibes et qu'on ne connaît pas de sporozoaire vivant à l'état de liberté dans le milieu extérieur. Or, nous ne savons pas encore exactement sous quelle forme le parasite du paludisme existe en dehors de l'organisme, ni même s'il vit à l'état libre ; d'autre part, nous ignorons comment se propagent la plupart des sporozoaires et on ne saurait affirmer qu'aucun d'eux ne se trouve à l'état libre dans le milieu extérieur, à une certaine phase de son existence.

Une classification méthodique de ces parasites ne sera possible que lorsqu'on aura l'ésolu le problème encore très obscur de leur développement et de leurs transformations.

Le mieux est de former un groupe à part, comprenant avec l'hématozoaire du paludisme, l'hématozoaire des oiseaux décrit par Danilewsky et les hématozoaires endoglobulaires de la grenouille, du lézard et de la tortue.

Danilewsky a donné à ces parasites le nom d' Hemosporidia.

Railliet, dans son TraUé de zoologie médicale et agricole édit., p. 122, Paris 1895), range l'hématozoaire du paludisme et les hématozoaires analogues observés chez les animaux, dans une sous-classe des protozoaires, sous le nom d'Hémamœbiens.

Les hématozoaires en question nous paraissent se rapprocher beaucoup plus de certains sporozoaires que des amibes ; les hématozoaires endoglobulaires des animaux à sang froid, notamment, ne paraissent avoir rien de commun avec les amibes, la dénomination d'Hémosporidies nous semblerait donc préférable à celle d'Hémamœbiens.

Le paludisme est-il la seule maladie produite chez l'homme par des hématozoaires de cette espèce? Nous ignorons encore la véritable nature d'un grand nombre d'agents pathogènes ; il [est possible que quelques-uns de ces agents soient de même nature que ceux du paludisme.

D'après Sacharof, le parasite de la fièvre récurrente serait voisin de l'hématozoaire du paludisme. {8oc. de méd. de Ti/ïis, 1888),

Danilewsky admet avec Sacharof que les spirilles de la fièvre récurrente ont une grande analogie avec les pseudo-spirilles du sang des oiseaux, et il cite à l'appui de cette opinion ce fait

36 PROTOZOAIRES, que les spirilles de la fièvre récurrente ne peuvent pas être cultivés dans les milieux artificiels, non plus que les pseudo-spirilles des oiseaux.

Les maladies produites par les hématozoaires sont des maladies endémiques (filariose, paludisme) ; il est possible que d'autres grandes endémies, comme la fièvre jaune et le goitre, soient dues à des parasites voisins- de ceux du paludisme.

HÉMATOZOAIRE DU PALUDISME

Découvert à l'hôpital militaire de Constantine et décrit par l'un de nous dès 1880, cet hématozoaire a été l'objet, dans ces dernières années, d'un grand nombre de publications.

Parmi les auteurs dont les travaux ont contribué à le faire connaître, nous citerons :

En Algérie : E. Richard, Soulié, Vincent, Arnaud, Gouzian.

En Italie : Marchiafava, Celli, Golgi, Guarnieri, Pietro CanaHs, Grassi, Feletti, Antolisei, Angelini, terni, Giardina, Bignami, di Mattei, Bastianelli, Ascoli, Cl. Sforza.

Aux Indes : Vandyke Carter, Evans, Atkinson. A Batavia : Van der Scheer.

En Russie : Metchnikoff, Danilewsky, Sacharof, Khenzinsky, Romanowsky, Gabritchewsky, Korolko.

HÉMATOZOAIRE DU PALUDISME. 37

En Autriche : Paltauf, Kahler, Baraberger, Hochsinger, Mannaberg.

En Roumanie : Babès et Gheorgiu.

En Allemagne : Plehn, Quincke, Pfeiffer, E. Grawitz, G. Bein.

Aux États-Unis : Sternberg, Councilman, W. Osier, James, Dock, Ilewelson.

A Cuba : Enrique Morado et T. Coronado.

Au Brésil : F. Fajardo.

Au Mexique : A. Matienzo.

A Buenos-Ayres : E. Canton.

Le parasite du paludisme se présente sous des formes assez variées, que l'on peut ramener aux quatre types suivants :

1° Corps sphériques; 2° flagella; 5° corps en croissant; 4° corps segmentés ou en rosace.

i° Les corps sphériques représentent la forme la plus commune, celle qu'on a le plus souvent l'occasion de rencontrer ; ils sont souvent animés de mouvements amiboïdes qui les déforment plus ou moins, d'où le nom de corps amiboïdes qui leur est donné par quelques auteurs.

Constitués par une substance hyaline, incolore, très transparente, ces éléments ont des dimensions variables; les plus petits ont à peine 1 [X, les plus gros ont un diamètre égal ou même supérieur à celui des hématies.

Les contours sont indiqués par une ligne très fine. Les plus petits de ces éléments ne renfer-

menl qu'un ou deux grains de pigment ou môme n'en renferment pas du tout; ils se présentent alors sous l'aspect de petites taches claires sur les hématies, quelquefois sous la forme annulaire.

A mesure que ces éléments grossissent, le nombre des grains de pigment augmente; ces grains forment une couronne assez régulière ou bien ils sont disposés d'une façon irrégulière et souvent ils sont animés d'un mouvement très vif. Ce mouvement n'a, ni la constance, ni la régularité du mouvement Brownien avec lequel il présente d'ailleurs une certaine analogie; il diminue ou augmente de rapidité, il s'arrête parfois pour recommencer ensuite, sans que les conditions physiques de la préparation se soient modifiées. Au premier abord, on est tenté de croire que les corpuscules pigmentés sont animés d'un mouvement propre ; il paraît bien certain qu'il s'agit d'un mouvement communiqué.

Les mouvements amiboïdes des corps sphériques coïncident souvent avec l'agitation des grains de pigment; ces déformations qui se produisent avec une certaine lenteur, comme celles des amibes, sont faciles à constater lorsqu'on laisse le même élément au milieu du champ du microscope et qu'on le dessine toutes les minutes, par exemple.

Les corps sphériques sont tantôt libres dans le sérum {g, h, l, w, fig. 2), tantôt accolés aux

HÉMATOZOAIRE DU PALUDISME. 39

hématies {b, c, d, e, f); sur une même hématie on trouve parfois deux, li'ois ou quatre de ces corps.

Ces parasites vivent aux dépens des hématies, qui pâlissent de plus en plus à mesure que les éléments parasitaires qui leur sont accolés augmentent de volume; il arrive un moment où l'hématie ne se distingue plus qu'à son contour, sa teinte caractéristique a disparu, sa transparence est la même que celle du parasite, bientôt l'hématie disparaît complètement.

Lorsqu'on examine attentivement un corps sphérique animé de mouvements amiboïdes, il arrive parfois qu'on voit ce corps se segmenter en trois ou quatre éléments semblables, mais de plus petit volume; ces éléments se séparent ou bien ils se confondent de nouveau en un seul élément; des espèces de boules sarcodiques se forment aussi quelquefois sur les bords.

Au bout d'un temps variable, mais qui dépasse rarement une demi-heure ou trois quarts d'heure, les mouvements amiboïdes s'arrêtent, ainsi que les mouvements des grains de pigment, et les corps sphériques prennent leurs formes cadavériques; les contours sont plus ou moins irréguliers, le pigment s'amasse sur certains points.

L'existence d'un noyau est démonti'ée, mais ce noyau est très difficile à colorer. Sur les préparations colorées au bleu de méthylène, le noyau des corps sphériques apparaît comme une tache

claire, arrondie, tandis que les noyaux des leucocytes dans la môme préparation sont fortement colorés en bleu.

Golgi, Grassi et Feletti, Sacharof, Romanowsky, Mannaberg ont réussi à colorer les noyaux des corps sphériques à l'aide de différents procédés (v. Technique). Le noyau est toujours excentrique par rapport au plasma, il présente souvent un nucléole.

2° Flagella. — Lorsqu'on examine avec soin une préparation de sang dans laquelle se trouvent à l'état libre des corps sphériques, il arrive assez souvent qu'on distingue sur les bords de ces éléments des filaments mobiles ou flagella qui s'agitent avec une grande vivacité et qui impriment aux hématies voisines des mouvements très variés; les hématies sont déprimées, pliées, refoulées et toujours elles reprennent leur forme dès que les flagella s'en éloignent. Ces mouvements sont comparables à ceux d'anguillules qui, fixées par leur extrémité caudale, tenteraient de se dégager.

Les flagella sont si fins et si transparents que, malgré leur longueur, très grande pour des microbes (trois ou quatre fois le diamètre des hématies, soit 21 à 28 il est presque impossible de les voir quand ils sont au repos.

Les flagella sortent des corps sphériques; on assiste quelquefois à cette excapsulation.

HÉMATOZOAIRE DU PALUDISME. 41 Le nombre des flagella qui adhèrent à un même

abc de f

îi 0 u V

Fig. 2. — a. hématie normale. — b, hématie avec un corps sphérique de très petit volume, non pigmenté. — c. d, e, hématies avec des corps sphériques pigmentés, petits et moyens. — f, hématie avec quatre petits corps sphériques. — g, h, corps sphériques libres ayant atteint leur développement complet. — {, corps segmenté adhérent à une hématie. — j, corps segmenté libre. — k, les segments s'arrondissent et deviennent libres. — l,m, petits corps sphériques libres. — n, corps sphéri([ue avec trois flagella. — o, corps sphérique avec un flagellum. —p, flagellum libre. — g, r, corps en croissant. — s, corps ovalaire. — t, corps sphérique dérivé d'un corps en croissant. — u, corps sphérique après le départ des flagella. — v, x, leucocytes raélanil'ères.

corps sphérique est variable; quelquefois on ne distingue qu'un de ces éléments; d'autres fois on

4â PROTOZOAIRES.

cil disLinguc deux, Irois ou quatre; les mouvements de chaque flagellum sont indépendants.

Lorsque les flagella sont au nombre de trois ou quatre, ils se pelotonnent souvent de telle sorte qu'il devient difficile de dire quel est leur nombre et quelles sont leurs dimensions.

Les mouvements des flagella peuvent être constatés dans le sang immédiatement après sa sortie des vaisseaux; mais, en général, il est beaucoup plus facile de faire cette observation au bout de 45 à 20 minutes. Peut-être les mouvements s'arrêtent-ils sous l'influence du refroidissement que subit le sang à sa sortie des vaisseaux.

L'extrémité libre des flagella présente souvent un petit renflement piriforme, visible seulement lorsque cette extrémité très mobile se trouve exactement au point. Ces petits renflements terminaux ont été indiqués pour tous les flagella des corps n et o (fig. 2).

Outre ces renflements terminaux, on constate quelquefois de petits renflements qui semblent se déplacer le long des flagella.

Tantôt les flagella sont disposés d'une façon symétrique, tantôt ils sont groupés sur un même point du corps sphérique.

Lorsqu'on observe un corps sphérique muni de flagella, tel que le corps n (fig. 2), on a de la peine à se défendre de cette idée qu'on est en présence d'un animalcule muni de pseudopodes;

HÉMATOZOAIRE DU PALUDISME. 43

d'autant que les flagella impriment souvent au corps sphérique des mouvements plus ou moins étendus; il s'agit d'ordinaire d'un mouvement oscillatoire sur place, mais parfois, surtout si la couche de sang- est un peu épaisse, le corps sphérique subit un véritable mouvement de translation.

Le nombre variable des flagella, leur disposition irrégulière, sontpeu en rapport avec l'idée d'un parasite muni de pseudopodes ; mais ce qui doit surtout faire écarter cette idée, c'est qu'à un moment donné les flagella se détachent et circulent au milieu des hématies ; les flagella devenus libres sont difficiles à suivre; au lieu de se mouvoir sur place, comme lorsqu'ils adhéraient aux corps sphériques, ils se déplacent rapidement dans le champ du microscope ; on manque aussi du point de repère que fournit le corps sphérique pig-menté.

Après que les flagella se sojit détachés, les corps pigmentés d'où ils sont sortis se déforment et restent immobiles, les grains de pigment s'accumulent sur un ou plusieurs points.

On a tenté de diminuer l'importance des flagella en arguant de leur rareté dans le sang palustre. Il est certain que ces éléments s'observent plus rarement et plus difficilement que les corps sphériques et les corps en croissant; les flagella ne se produisent qu'à une phase de l'évo-

lulion des parasites, ils sont invisibles à l'état de repos, et de plus ils disparaissent rapidement sous l'influence de la médication quinique.

D'après quelques observateurs les flagella représenteraient une phase de dégénérescence des parasites consécutive à leur sortie de l'organisme ; le refroidissement que subit le sang au moment où on l'extrait des vaisseaux serait une des principales causes de la formation des flagella.

Il m'est arrivé souvent en Algérie d'observer des flagella adhérents ou libres dans le sang, aussitôt après la sortie des vaisseaux, et j'ai remarqué que par les temps chauds cette observation était plus facile que par les temps froids. Je ne saurais donc admettre que c'est le refroidissement qui fait éclater les éléments parasitaires et je ne crois pas qu'on puisse affirmer que les flagella n'existent pas dans le sang qui circule dans les vaisseaux.

Sacharof, dans ses recherches faites sur l'hématozoaire des oiseaux voisin de l'hématozoaire du paludisme, a trouvé des formes à flagella même dans les préparations obtenues avec du sang desséché immédiatement après la sortie des vaisseaux {Ann. de l'Inst. Pasteur, 1895, p. 802).

Les flagella préexistent d'ailleurs dans les corps sphériques, ils s'y meuvent souvent pendant quelque temps avant de s'échapper au dehors.

L'aspect des flagella, leurs dimensions toujours

HÉMATOZOAIRE DU PALUDISME. ^5 les mômes, la variélé Lrôs grande de leurs mouvements, enfin le fait qu'ils deviennent libres et qu'ils continuent à se mouvoir en liberté au milieu des hématies, tout semble démontrer qu'il ne s'agit pas d'un phénomène de dégénérescence, mais d'une phase de l'évolution de l'hématozoaire.

La quinine fait rapidement disparaître du sang palustre les flagella, ce qui serait bien difficile à comprendre s'il s'agissait d'un phénomène de dégénérescence; au contraire, lorsqu'on trouve des flagella dans le sang d'un malade, on peut dire qu'il y a imminence d'accès fébrile.

Enfin les flagella sont particuliers à certaines espèces d'hématozoaires : ils ne s'observent qu'à certaines phases du développement de ces derniers, et on ne peut pas les faire apparaître à volonté, ce qui devrait être facile s'il s'agissait simplement d'un phénomène de dégénérescence ou, à plus forte raison, d'un phénomène cadavérique.

o» Corps en croissant. — Il s'agit d'éléments cylindriques effilés à leurs extrémités et d'ordinaire recourbés en croissant {q, r, fig. 2) ; la substance de ces corps est transparente, incolore, sauf vers la partie moyenne où se trouvent des grains de pigment noir ou rouge sombre, identiques à ceux des corps sphériques.

La longueur de ces éléments est en général un peu plus grande que le diamètre des hématies,

soit de 8 à 9 IX ; la largeur est de 2 [x environ vers la partie moyenne. Les extrémités du croissant sont tantôt effilées, tantôt arrondies.

Les contours sont indiqués dans le sang frais par une seule ligne ; mais il est facile de constater, sur certaines préparations qui ont subi l'action de l'acide osmique ou de réactifs colorants, qu'il existe un double contour annonçant l'existence d'une membrane d'enveloppe.

Les grains de pigment, dont la présence est constante, sont presque toujours réunis vers la partie moyenne, ils sont plus ou moins agglomérés. Par exception le pigment se rencontre à une des extrémités.

Une ligne très fine qui réunit fréquemment les extrémités du croissant est considérée par la plupart des observateurs comme un reste de l'hématie dans laquelle s'est développé le parasite.

Dans certains cas, à côté des croissants bien formés, on trouve des croissants en voie de formation dans les hématies.

Plusieurs observateurs ont décrit un noyau dans ces éléments ; je n'ai pas réussi jusqu'à présent à vérifier ce fait; on comprend d'ailleurs qu'il soit difficile de voir un noyau qui paraît se trouver au centre des granulations pigmentaires.

Lorsqu'on examine à plusieurs reprises les mêmes corps en croissant dans le sang frais, on constate souvent que ces éléments se transfor-

HÉMATOZOAIRE DU PALUDISME. 47

ment au bout de 15 à 20 minutes en corps ovalaires d'abord, puis en corps sphériques.

Quelquefois les grains pigmentés se mettent en mouvement et des flagella apparaissent sur les bords des corps sphériques dérivés des croissants.

Ces transformations des croissants ne s'observent pas toujours, et quand elles se produisent, c'est avec une lenteur très grande qui ne permet pas de les attribuer à des mouvements amiboïdes.

T. Coronado a supposé que les croissants représentaient des kystes vides, après sortie des flagella, opinion inadmissible, attendu qu'on peut examiner pendant longtemps des corps sphériques après la sortie des flagella sans leur voir prendre la forme en croissant et que, au contraire, les croissants se transforment souvent en coi'ps sphériques.

Mannaberg a essayé de démontrer (11" Congrès de médecine int. Leipzig, 1892), que chaque corps en croissant était formé par la conjugaison ou syzygie de deux petits éléments amiboïdes dans un même kyste.

A l'appui de cette manière de voir, Mannaberg invoque l'existence d'une enveloppe et d'une cloi^son transversale, la disposition du pigment en deux groupes, enfin la segmentation des croissants qui, d'après lui, se ferait quelquefois par le milieu; nous n'avons pas réussi à constater ces derniers détails de structure, et nous n'Etvons

iamais vu un corps en croissant se diviser en

deux par le milieu; l'existence de la membrane

d'enveloppe est seule indiscutable.

Les croissants représentent probablement une

forme enkystée de l'hématozoaire du paludisme qui se rencontrerait sous deux formes prmcipales • forme amiboïde libre dans le sang ou a rétat d'adhérence aux hématies, forme enkystée dans les hématies (Laveran , Soc. de biologie , 96 nov 1892). Nous verrons plus loin quelles sont les causes qui peuvent expliquer ces changements de forme.

40 Corps segmentés. - Ces éléments ont été encore désignés sous le nom de corps en rosace ou en marguerite; la segmentation est en effet assez régulière pour rappeler souvent la disposition d'une rosace, ou bien celle des pétales d une mar-

aruerite. , ,

Les corps segmentés dérivent des corps spheriques précédemment décrits, les grains pigmentés se rassemblent et forment un seul amas au centre, les bords présentent une dentelure régulière et la segmentation s'étend de la périphérie vers le centre (i, fig- 2); l'élément parasitaire se trouve bientôt partagé en segments réguliers (i fig- 2), au nombre de 8 à 16; ces segments ont d'abord une forme allongée, o^^^^^^^' J transforment bientôt en petits corps spheiiques qui deviennent libres {k, fig. 2).

HÉMATOZOAIRE DU PALUDISME. 49

Ces éléments seg-menlés correspondent à la phase de reproduction des corps sphériques (Golgi), qui paraissent pouvoir se multiplier aussi par division simple et par bourg-eonnement.

Les corps segmentés font souvent défaut dans le sang- palustre, et ils ne sont pas particuliers à telle ou telle forme clinique ; on les trouve dans la quotidienne aussi bien que dans la tierce et la quarte; cependant ils sont plus fréquents dans celte dernière forme.

D'après Golgi le mode de segmentation serait différent dans la tierce et dans la quarte, nous reviendrons sur ce point.

On trouve enfin dans le sang palustre des corps hyalins, irréguliers, pigmentés {v, fig. 2), qui ne sont évidemment que des formes cadavériques des parasites décrits plus haut, et des leucocytes mélanifères qui s'en distinguent par leur forme plus régulière, et par la présence d'un noyau qui se colore facilement parle carmin {v, x, fig. 2).

Le paludisme fournit un bel exemple de l'action phagocytaire des leucocytes ; l'existence de leucocytes mélanifères, souvent nombreux après les accès de fièvre intermittente, surtout après les accès graves, montre déjà que les leucocytes s'emparent des débris des éléments parasitaires et du pigment qu'ils contiennent. L'examen direct du sang permet de constater que les leucocytes peuvent s'emparer des parasites vivants ; on voit

quelquefois des leucocytes qui, accolés à des éléments parasitaires, sont en train de les englober.

En se reportant au chapitre I'^'" de cet ouvrage, le lecteur pourra constater que les éléments parasitaires décrits ci-dessus ne sauraient être confondus avec des éléments normaux du sang plus ou moins altérés.

Les petits corps sphériques, non encore pigmentés, pourraient seuls être confondus avec les. taches claires ou vacuoles, qui se forment souvent dans les hématies desséchées, mais les corps sphériques se colorent par le bleu de méthylène, tandis que les vacuoles restent incolores.

On ne saurait confondre les flagella qui se montrent à la température ordinaire sur les bords des corps sphériques pigmentés (jamais sur les bords des hématies), et qui sont animés de mouvements très variés, avec les prolongements qu'on fait apparaître à volonté sur les bords des hématies en chaulTant le sang à 57".

C'est au moment des paroxysmes fébriles que les hématozoaires du paludisme se montrent en plus grand nombre dans le sang périphérique ; ils disparaissent souvent dans l'intervalle des accès, surtout si le malade prend de la quinine. Les corps sphériques sont ceux que l'on rencontre le plus souvent.

HÉMATOZOAIRE DU PALUDISME. 51

En présence des formes variées sous lesquelles se montre l'hématozoaire du paludisme, il était naturel de se demander si on n'avait pas affaire à plusieurs espèces de parasites, et si chaque espèce de parasite n'était pas en rapport avec une des manifestations cliniques du paludisme.

Nous avons constaté que ces rapports n'étaient pas constants, et nous avons été amenés à conclure dès 1881 à l'existence d'un seul parasite polymorphe.

Plusieurs observateurs ont admis au contraire l'existence de deux, trois ou même cinq espèces de parasites du paludisme.

Golgi et Pietro Canalis ont décrit trois variétés de parasites :

1° Hématozoaire de la tierce.

2° Hématozoaire de la quarte.

3" Hématozoaire des fièvres irrégulières.

La segmentation des éléments en rosace ne se ferait pas de la même manière dans la tierce et dans la quarte. Dans la tierce le nombre des corpuscules arrondis qui naissent de la segmentation des éléments pigmentés serait plus gi-and que dans la quarte.

Quant à l'hématozoaire des fièvres irrégulières, il serait caractérisé par la présence des corps en croissant.

Sous le nom de fièvres irrégulières il faut entendre : les fièvres quotidiennes à accès pro-

longés ou subinlranls, les continues palustres, la

cachexie aiguë, les accidents pernicieux.

Grassi cL Fcletli admettent aujourd'hui l'existence de cinq espèces d'hématozoaires, donnant naissance chacune à des manifestations différentes du paludisme {Centralbl. f. Bakler. 1891, t. X, p. ol8) :

lo Hœmamœba malanœ (fièvre quarte simple, double ou triple).

2» Hœmamœba vivax (fièvre tierce simple ou

double).

3° Hœmamœba prœcox (fièvres pernicieuses, quotidiennes, fièvres continues ou subcontinues).

4" Hsemamœba immaculata. Cette variété caractérisée par l'absence de pigment ne se rencontrerait qu'à Rome, et donnerait naissance à des accidents semblables à ceux que produit Hœmamœba pnecox.

5" Laverania malavisé donnant lieu en général à des fièvres irrégulières, mais pouvant produire aussi des fièvres qui conservent pendant longtemps le type quotidien.

D'après Grassi et Feletti ces espèces, bien distinctes, ne peuvent pas se transformer l'une dans l'autre; mais elles se trouvent souvent réunies chez les mômes malades : c'est ainsi que les corps en croissant sont souvent associés aux formes de là tierce ou de la quotidienne.

Marchiafava et Bignami divisent les fièvres pa-

HÉMATOZOAIRE DU PALUDISME. 53

lustres en deux grands groupes : 1" fièvres qui prédominent en hiver et au printemps (quartes, tierces légères) ; 2" fièvres graves ou estivoautomnales comprenant les quotidiennes, les tierces graves, la plupart des subcontinues et des accès pernicieux. Les croissants seraient une des formes des parasites de ces dernières fièvres. {Sur les fièvres malariqiies e&tivo-automnales. Rome, 1892.)

Les fièvres d'hiver sont toujours dans nos climats, voire môme en Algérie et en Italie, des fièvres de rechute ; il est donc difficile de comprendre comment on peut les attribuer à d'autres parasites qu'à ceux qui ont déterminé la première atteinte, le plus souvent en été ou en automne; l'attribution des tierces légôi-es à d'autres parasites que les tierces graves semble aussi peu défendable.

Dans un travail publié en J895 sur les fièvres estivo-automnales, Golgi arrive à cette conclusion qu'il n'existe pas de fièvres estivo-automnales ou malignes, indépendantes des tierces ordinaires, et que les résultats fournis par l'examen du sang- ne permettent pas de faire une pareille distinction. Golgi dans ce travail propose encore une nouvelle classification des fièvres palustres en deux g-rands groupes :

1" Fièvres produites par des parasites qui vivent d'ordinaire dans le sang, et qui accomplis-

sent dans le sang les phases principales de leur développcmcnl (tierce, quarte).

2° Fièvres produites par des parasites qui se développent principalement dans la moelle des os et dans la rate (quotidienne, fièvres irrégulières, subcontinues, pernicieuses). Les corps en croissant représenteraient une des phases de développement des parasites qui produisent ces dernières fièvres.

L'unité du paludisme au point de vue clinique est indiscutable et a priori il paraît bien peu croyable que la tierce, la quarte, la quotidienne et les accidents pernicieux soient dus à des parasites d'espèces différentes, d'autant que chez un même malade on voit souvent ces manifestations cliniques se succéder. Il faudrait admettre que les différents parasites coexistent dans tous les foyers du paludisme disséminés à la surface du globe, et dans le sang de la plupart des malades atteints de fièvres palustres.

Il faut remarquer d'autre part que les caractères morphologiques assignés aux deux, trois ou cinq espèces d'hématozoaires ne suffisent pas pour permettre de distinguer ces parasites aux différentes phases de leur existence.

Le mode de segmentation ne peut pas être accepté comme une caractéristique des parasites de la tierce et de la quarte. Les éléments segmentés font souvent défaut, et le nombre des

HÉMATOZOAIRE DU PALUDISME. 55 segmenls est très Vcariable; dans un même échantillon de sang- provenant d'un malade atteint de quotidienne, de tierce ou de quarte on peut trouver des corps segmentés à 8, 10, 12 ou 16 divisions (Vincent, Soc. de biologie, 26 mars 1892).

Les corps en croissant sont, il est vrai, ti'ès caractéristiques; nous avons vu que plusieurs auteurs les considéraient comme les parasites des fièvres irrégulières; l'un de nous a cité des faits nombreux qui attestent que ces éléments peuvent s'observer chez des malades atteints de quotidienne, de tierce ou de quarte très régulière. (Laveran, Du Paludisme; Paris, 1891, p. 152, et Soc. de biologie, 12 novembre 1892).

Cent trente-six malades dans le sang desquels la présence des croissants a été constatée se répartissent ainsi qu'il suit au point de vue clinique :

Quotidiennes

Tierces

Quartes

Intermittentes irrégulières. . . .

Intermittentes de type indéterminé

Continues

Accidents pernicieux

Cachexie sans fièvre

Le chiffre des quartes qui figurent à ce tableau est très faible ; mais il faut dire que nous avons recueilli seulement 7 observations de quartes

contre 225 de quotidiennes, et 81 de tierces.

Les croissants s'observent souvent chez les malades atteints d'accidents pernicieux; ils ont été notés 15 fois sur 18, soit dans 72 pour 100 des cas; mais on ne saurait en conclure qu'ils sont la cause des accidents pernicieux. En efi'et : 1° la présencè de ces éléments n'est pas constante dans les fièvres pernicieuses; 2° on les trouve fréquemment chez des malades qui n'ont jamais eu d'accidents pernicieux, malgré de nombreuses rechutes. Sept malades sont notés comme cachectiques, sans fièvre, pendant la durée du séjour à l'hôpital.

Nous avons constaté la présence des croissants 120 fois dans les six derniers mois de l'année et 16 fois seulement dans les six premiers. Les mois les plus chargés sont : novembre, octobre et décembre ; le même fait a été signalé par Arnaud en Tunisie.

On comprend que Marchiafava et Bignami aient été amenés à établir un rapport entre les croissants et les fièvres estivo-automnales, mais l'influence saisonnière n'est qu'apparente. Si Ion demande aux malades dans le sang desquels on trouve des croissants aux -mois d'octobre, de novembre ou de décembre, quand ils ont eu la première atteinte de fièvre, on apprend que c'est de juin à octobre (nous parlons de l'Algérie), c'està-dire qu'en remontant à l'époque de l'invasion,

HÉMATOZOAIRE DU PALUDISME. 57

les cas se répartissent sur toute la saison endémoépidémique.

Tous ceux qui ont exercé en Algérie savent que c'est aux mois d'octobre, de novembre et de décembre qu'on observe surtout la cachexie palustre chez les malades affaiblis par des rechutes successives de fièvre et par la persistance des chaleurs ; c'est la fréquence de la cachexie à cette époque de l'année qui nous paraît expli^ quer la fréquence des corps en croissant. A partir du mois de décembre, grâce à l'abaissement de la température, l'état de tous les malades s'améliore.

Il résulte de nos recherches que les croissants se rencontrent surtout chez les cachectiques; la cachexie pouvant d'ailleurs se produire lentement, à la suite d'une série de rechutes de fièvre, ou rapidement, à la suite de quelques accès graves (cachexie aiguë). Councilman, W. Osier ont signalé la même relation entre les croissants et la cachexie.

D'après notre statistique les croissants ont été rencontrés 82 fois sur 150 chez des sujets cachectiques, 44 fois dans des rechutes de fièvre et dO fois seulement chez des sujets atteints de fièvre de première invasion. Le chiffre total des cachexies qui figurent dans cette statistique est de 116; les croissants ont donc été rencontrés dans 70 pour 100 des cas»

Si, aux 82 cas de cachexie on ajoute les 44 cas de fièvre de rechute dans lesquels l'anémie était toujours profonde, on voit que les croissants ont été observés 126 fois sur 136 chez des sujets ou cachectiques ou profondément anémiés.

Au sujet des dix malades atteints de fièvre de première invasion, il faut remarquer qu'il est très difficile de fixer exactement la date d'invasion du paludisme; tel malade qui a des accès de fièvre depuis deux ou trois jours seulement est depuis un mois et plus en puissance de paludisme. On s'explique ainsi que la fièvre puisse éclater chez une personne qui a quitté depuis quelque temps une localité insalubre et qui n'avait jamais eu la fièvre pendant son séjour dans cette localité. Les malades chez lesquels nous avons noté les croissants lors d'une première atteinte de fièvre étaient très anémiés à leur entrée à l'hôpital ; ils venaient d'endroits notoirement insalubres, et ils n'avaient pas encore pris de quinine ou en avaient pris à très petite dose ; il est probable qu'il y avait eu dans ces cas une période de latence qui avait permis à l'hématozoaire de prendre les mêmes formes que chez les cachectiques.

Gualdi, Antolisei, Angelini ont essayé de démontrer expérimentalement l'existence des deux ou trois espèces d'hématozoaires en injectant dans les veines d'individus indemnes de paludisme du sang palustre. Les résultats de ces ex-

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périenccs ont été plus d'une fois en contradiction avec la doctrine de la pluralité des parasites du paludisme; c'est ainsi qu'après avoir injecté du sang palustre renfermant des corps amiboïdes, on a observé des corps en croissant dans le sang de l'individu inoculé.

Di Mattei et Calandruccio auraient toujours réussi à reproduire, chez les individus inoculés, le type de la fièvre du malade ayant fourni le sang; mais di Mattei a compliqué l'expérience en pratiquant les injections chez des malades déjà atteints de paludisme, et Calandruccio a pratiqué ses inoculations par injection hypodermique, c'està-dire par un procédé dont l'efficacité n'est pas démontrée pour la transmission du paludisme comme l'est celle des injections intra-veineuses.

G. Bein,qui a inoculé plusieurs fois avec succès le paludisme d'homme à homme, a constaté que le type fébrile chez l'individu inoculé pouvait être tout autre que celui du malade ayant fourni le sang {Charité Annalen, 1891).

L'existence d'un parasite du paludisme unique, mais pouvant prendre différentes formes, est acceptée aujourd'hui par la plupart des observateurs; quelques-uns de ceux qui avaient d'abord soutenu la pluralité des pai'asites se sont même ralliés à cette opinion.

Dans une de ses dernières publications, Golgi admet que les parasites de la tierce, de la quarte

fO PROTOZOAIRES, cl des fièvres irrégulières décrits par lui peuvent se transformer l'un dans l'autre {Arch. ilal. de biologie, 1890, XIV, p. m).

Celli et Sanfelice admettent également ces transformations.

Danilewsky, après avoir rappelé qu'on observe souvent le polymorphisme chez les protozoaires, ajoute : « Il serait prématuré de se prononcer contre la probabilité de l'hypothèse ïf?ii7«îVe d'après laquelle toutes les formes du microbe malarique ne présenteraient que des états différents d'un seul et même organisme. De mon côté je ne puis qu'exprimer mon adhésion à cette hypothèse qui rend compte de tous les faits si variés. L'apparente fixité des formes, telles que les Hémamibes, Polimites, Laverania, ainsi que leur différenciation dans l'organisme malade n'excluent nullement la possibilité de leur origine commune d'un seul et même microbe générateur existant librement en dehors de l'organisme {Ann. de V Institut Pasteur, 1891, p. 779). »

Babès et Gheorgiu qui ont constaté des croissants chez des malades atteints de fièvres à type très régulier (quotidiennes ou tierces), trouvent que les distinctions établies par les auteurs italiens sont trop absolues {Arch. de méd. expérimentale, mars 1895).

Les modifications de l'hématozoaire du paludisme s'expliquent d'autant mieux que ce para-

HÉMATOZOAIRE DU PALUDISME. 61 site vit clans un milieu dont la composition est variable; le sang d'un malade profondément anémié, cachectique, est très différent au point de vue de la résistance des hématies, de la composition du sérum et de l'activité des leucocytes, comme au point de vue de la richesse globulaire, du sang d'un individu qui, arrivé récemment dans les pays palustres, est atteint de fièvre pour la première fois; on comprend que, chez les cachectiques, l'hématozoaire puisse évoluer autrement que chez des malades dont le sang n'a pas encore subi d'altérations profondes; sa présence sous forme de corps amiboïdes dans le sang de ces derniers malades provoque une vive réaction, et les parasites qui deviennent la proie des leucocytes, ou qui sont détruits par la quinine, n'ont pas le temps de s'enkyster; au contraire, chez l'individu cachectique, les parasites se développent sans rencontrer les mêmes obstacles, le sang appauvri se laisse envahir plus facilement, les parasites s'enkystent et prennent la forme en croissant.

L'hématozoaire que nous venons de décrire a été retrouvé dans tous les pays palustres avec les mêmes caractères et il n'a été observé que chez des malades atteints de paludisme; jamais il n'a été rencontré chez des sujets sains ou atteints de maladies étrangères au paludisme; la

relation de cause à effet entre ce parasite et les accidents du paludisme ressort également des faits suivants.

La mélanémie était considérée avant la découverte de l'hématozoaire du paludisme comme la lésion la plus caractéristique des fièvres palustres ; mais on ne pouvait pas comprendre pourquoi cette lésion se produisait uniquement dans les fièvres palustres et non dans d'autres fièvres aussi intenses, aussi graves. Aujourd'hui nous savons que la mélanémie se rattache intimement au développement des hématozoaires et il paraît logique d'en conclure que les parasites qui produisent la mélanémie sont aussi la cause des troubles morbides variés que provoque le paludisme.

La médication quinique fait disparaître les hématozoaires en même temps qu'elle guérit les fièvres palustres ; les corps en croissant résistent plus longtemps que les autres, mais ils finissent eux aussi par disparaître.

Un dernier et très puissant argument en faveur du rôle pathogène des hématozoaires est fourni par ce fait, aujourd'hui bien établi, qu'en injectant dans les veines d'un individu indemne de paludisme un peu de sang palustre renfermant des hématozoaires, on détermine, chez l'individu inoculé, l'apparition des accidents caractéristiques du paludisme.

Mariotti et Ciarocchi ont inoculé le paludisme

HÉMATOZOAIRE DU PALUDISME. 63

à quatre malades en trailemenL dans les hôpitaux de Rome pour des affections chroniques non palustres (Lo Sperimentale, 1884). Ces observateurs ont toujours échoué lorsqu'ils ont pratiqué des injections sous-cutanées de sang palustre, ils ont constaté au contraire que les injections intra-veineuses avaient une activité très grande*.

Marchiafava et Celli ont réussi également à transmettre le paludisme par injection intra-veineuse du sang palustre tandis que les injections sous-cutanées ne leur donnaient que des résultats négatifs; ils ont vu les hématozoaires apparaître dans le sang des individus inoculés par injection intra-veineuse, en même temps que se produisaient des accès réguliers et bien caractérisés de fièvre intermittente qui cédaient aux sels de quinine.

T. Gualdi et E. Antolisei ont communiqué en 1889 à l'Académie royale de médecine de Rome deux nouveaux cas de fièvre palustre provoquée expérimentalement chez des individus sains par l'injection intra-veineuse de sang palustre. L'incubation a été de dix jours chez l'un des malades et de douze jours chez l'autre.

Antolisei, Gualdi et Angelini ont publié en 1889 (Riforma medica, septembre et novembre 1889), quatre autres cas de paludisme expérimental.

1. Les expériences antérieures de Doclimann et de Gehrardtnc nous semblent pas entièrement probantes.

Des faits confirmatifs des précédents sont dus à di Matleij à Calandruccio, à Bein et à Baccelli.

Calandruccio et Bein auraient réussi à inoculer le paludisme non seulement par injection intraveineuse du sang palustre à des individus indemnes de paludisme, mais aussi par injections sous-cutanées; cela demande confirmation.

Les conditions favorables à l'éclosion et à la multiplication du pai^asite du paludisme dans le milieu extérieur sont connues : il faut de la terre humide et de la chaleur; les terrains marécageux, les bords fangeux des rivières, les terrains humides, non drainés et non cultivés, sont les miUeux de prédilection de ce parasite ; mais on n'a pas encore réussi à découvrir sous quelle forme il vit dans ces milieux; peut-être s'y trouve-t-il déjà à l'état de parasite de quelque espèce animale ou végétale, ce qui expliquerait pourquoi toutes les tentatives de culture directe ont échoué jusqu'ici. Les inoculations aux animaux ont toujours donné des résultats négatifs.

L'infection paraît pouvoir se faire par l'air et

par l'eau.

Une fois introduit dans l'économie, le parasite pullule dans le sang et il donne Ueu à des troubles morbides qui sont trop connus pour que nous ayons à les décrire ici : fièvre intermittente quotidienne, tierce ou quarte, fièvre continue palustre.

HÉMATOZOAIRE DU. PALUDISME. fi5

accidents pernicieux, cachexie palustre, nous nous bornerons à étudier brièvement la pathogénie de ces accidents.

Les hématozoaires du paludisme vivent aux dépens des hématies; on voit pâlir les hématies qui sont envahies, en même temps que les éléments parasitaires se chargent de pigment; on peut donc dire qu'aucune anémie, celle qui est la suite d'hémorragie exceptée, ne s'explique mieux que l'anémie palustre.

L'anémie est d'ailleurs le symptôme le plus constant du paludisme et parfois c'est la seule manifestation de la maladie.

Dans toutes les descriptions du paludisme on insiste avec raison sur la rapidité avec laquelle l'anémie se produit, quelques accès graves suffisent pour rendre un malade méconnaissable.

La peau et les muqueuses se décolorent ; la peau prend la teinte cireuse des anémies graves, ou bien une teinte d'un gris pâle, ardoisée ; le sang obtenu par la piqûre du doigt n'a plus l'aspect du sang normal; on dirait d'un sang mélangé à de la sérosité en forte proportion.

La numération indique un abaissement considéi'able du chiffre des hématies.

Lorsque les malades succombent au paludisme aigu, on constate dans tous les organes, mais principalement dans la rate, dans le foie, dans la

mocUc des os et clans les petits vaisseaux des centres nerveux, la présence d'éléments pigmentés en grand nombre.

Dans la rate qui est réduite à l'état d'une bouillie brunâtre, dans le foie qui a une teinte brunâtre caractéristique, dans les petits vaisseaux de la substance corticale du cerveau qui présente une teinte ardoisée, le microscope révèle l'existence de ces éléments pigmentés.

Lorsque l'autopsie est pratiquée peu de temps après la mort, on retrouve les éléments parasitaires avec leurs formes caractéristiques.

Dans les cas de mort par accès pernicieux à forme cérébrale, les capillaires du cerveau sont véritablement obstrués par les parasites, ce qui permet d'expliquer les accidents cérébraux si fréquents dans les fièvres des pays chauds : délire, coma, aphasie transitoire, convul-

sions, etc.... , , >

Le frisson des accès de fièvre est un phénomène nerveux qui paraît dû à l'irritation médullaire; quant à l'élévation de la température on peut l'expliquer de la même manière, ou bien en admettant que les hématozoaires donnent naissance à une substance pyrélogène; mais irritation des centres cérébro-spinaux par les milliers d'éléments parasitaires qui se trouvent dans les capillaires n'est pas douteuse, tandis que la sécrétion d'une substance pyrétogène est encore une

HÉMATOZOAIRE DU PALUDISME. 67 hypothèse. Les recherches de Brousse' et celles de Roque et Lemoine^ qui tendent à prouver que la toxicité urinaire est augmentée à la suite des accès de fièvre palustre portent sur un très petit nombre de cas et demandent confirmation.

Le système nerveux s'accoutume dans une certaine mesure à la présence des hématozoaires; les individus affaiblis, anémiés à la suite de plusieurs atteintes de fièvre, ont en général des accès rares et légers, tandis que les individus forts et vigoureux, nouveaux venus dans les pays palustres, réagissent très fortement; c'est surtout chez ces derniers malades qu'on observe les fièvres continues palustres.

La présence des hématozoaires provoque des hypérémies, des congestions et, à la longue, des inflammations de la rate, du foie et des reins.

Dans le paludisme chronique la rate présente constamment des altérations inflammatoires : splénite interstitielle, périsplénite; l'hépatite et la néphrite viennent ensuite par ordre de fréquence.

Sous l'influence de la quinine, les hématozoaires du paludisme disparaissent en môme temps que se dissipent les troubles morbides; il faut même avoir grand soin, lorsqu'on cherche

1 . Soc. de Méd. et de Chir. pratiques, de Montpellier, U mai 1890. '