ANATOMIE PATHOLOGIQUE MICROSCOPIQUE
L'examen histologique indispensable pour éliminer la grossesse extra-utérine permet d'établir une classification dans les hémorragies ovariennes.
Avec les différents auteurs qui se sont occupés de la question, nous distinguerons essentiellement trois types d’hémorragie intrapéritonéales d’origine ovarienne :
— les hémorragies du stroma ovarien (apoplexie ovarienne).
— les hémorragies folliculaires,
— les hémorragies du corps jaune.
Pour rattacher à un de ces types l’hémorragie observée, les coupes devront être bien orientées : elles passeront par le point par où le sang s’épanchait dans la cavité péritonéale et intéresseront la cavité où il donne entrée quand elle existe.
Les hémorragies du stroma ovarien.
Elles sont rares. HEIDLER, LERAT en ont observé.
Nous en apportons deux cas indiscutables.
Il existe une fissure de l’albuginée. Tantôt elle ne communique avec aucune cavité, c’est l’apoplexie ovarienne pure.
Tantôt elle communique avec une cavité que ne tapisse aucun épithélium et dont les parois sont faites uniquement de parenchyme ovarien plus ou moins condensé : c’est l’hémorragie par rupture de kyste sanguin qui est en réalité un pseudo kyste dû à une hémorragie primitivement intra-ovarienne.
Toujours dans ces cas, les lésions hémorragiques sont diffuses dans l’ovaire : on trouve des follicules pleins de sang, des infiltrations de globules rouges dans le stroma ovarien.
Les hémorragies folliculaires.
D’après ce que nous avons vu antérieurement de l’évolution des follicules, il résulte que a priori on pourrait subdiviser, comme beaucoup d’auteurs l’ont fait, les hémorragies folliculaires en trois catégories :
— les hémorragies de follicule en voie de maturation,
— les hémorragies du follicule mûr,
— les hémorragies de follicule kystique.
Les hémorragies du follicule mûr paraissent à première vue devoir être fréquentes, puisque la déhiscence de l’ovisac entraine fatalement une plaie ovarienne.
NÉLATON en 1851, puis GALLIARD, avaient soutenu autrefois leur existence et c’est pour elles que BONNEAU a créé le terme qui a eu une certaine fortune de ponte ovulaire hémorragique.
Voyons tout d’abord quels seront les critères d’une telle lésion pour examiner ensuite s’ils ont été retrouvés.
BEZANÇON, tout en insistant sur la difticulté d'identification histologique, en trouve un premier dans la constatation d’un corps jaune dont l’âge représente à peu près le temps qui s’est écoulé entre le début des troubles constatés chez la malade et le moment de l'intervention.
Nous n'acceptons en aucune façon cet élément de diagnostic histologique, car on ne peut sur la vue d’une coupe porter sur l’âge d’un corps jaune qu’une approximation qu’on ne saurait exprimer en jours ét qui se résume aux trois qualificatifs de récent, constitué et ancien.
La transformation du follicule en corps jaune est par ailleurs si rapide, pouvant même débuter avant la déhiscence de l’ovisac, qu'il est impossible devant un corps jaune récent de dire d’après les délais cliniques si l’hémorragie s’est déclanchée avant ou après la lutéinisation.
BEZANÇON donne comme second caractère de la ponte hémorragique « tout à la fois plus facile à observer et plus concluant » l’absence d’hémorragie à l’intérieur du corps jaune et la présence d’une béance vasculaire évidemment responsable au niveau de la déchirure.
Nous n’avons jamais observé de tels faits, mais se seraientils présentés à nous que nous ne les aurions pas considérés comme convaincants. En premier lieu, il est évident que la rupture d’un corps jaune sous l'influence d’une distension de son produit de sécrétion ou d’un traumatisme pourrait donner le même aspect histologique.
En second lieu, il est bien difficile d’affirmer qu’une béance
vasculaire n’est pas un actefact de préparation dû au microtome.
Pour ces raisons, les deux cas de RÜNGE ne nous paraissent nullement démonstratifs de la ponte ovulaire hémorragique. Les cas publiés par BoNNEAU aussi bien dans ses articles personnels que dans la thèse de CLÉMENT manquent plus encore de tout critère histologique.
Celui qui aurait seul à notre sens une valeur absolue serait la constatation d’un ovule mûr au milieu des caillots : nous reconnaissons volontiers les difficultés sinon limpossibilité d’une telle recherche.
Il nous paraît enfin très difficile de différencier l’hémorragie d’un kyste folliculaire de celle d’un folliceule mûr ou en voie de maturation.
Seule la présence de l’ovule permettrait d'affirmer qu’il s’agit d’un follicule en voie de maturation. Nous ne connaissons pas d'observation où elle soit signalée et il serait bien étonnant qu’elle le fut, car le raptus hémorragique a toutes chances d’emporter le gamète femelle.
La taille de la cavité rompue, à moins d’être considérable, ne nous paraît pas non plus être un argument de grande valeur.
L’hémorragie qui se fait dans un follicule en voie de maturation peut en effet le distendre suffisamment avant de le faire éclater pour qu’il ressemble à un kyste folliculaire.
Enfin les conditions dans lesquelles survient l’hémorragie bouleversent assez la vascularisation ovarienne pour qu’on ne puisse faire fond sur la pauvreté du follicule atrétique en vaisseaux pour le distinguer.
Il résulte de cette discussion histologique que Les subdivisions apportées par les auteurs dans les hémorragies folliculaires pour légitimes qu'elles soient apparaissent sans grand fondement anatomique.
L'examen microscopique permet d’affirmer l’hémorragie folliculaire, sans plus, sur le vu d’une cavité rompue tapissée par des cellules granuleuses entourées d’éléments rappelant ceux de la thèque interne.
La cavité elle-même est toujours pleine de sang. D’autres follicules non rompus sont également pleins de sang.
Les capillaires de l’ovaire sont dilatés.
Les hémorragies de corps jaune.
Ici encore les auteurs ont voulu introduire des subdivisions
Rupture de corps jaune
Notez les vaisseaux énormes pleins de sang
(Observation IX]
et distinguer entre les hémorragies du corps jaune normal et les hémorragies du corps jaune kystique. Nous ne les suivrons pas dans cette voie car toutes les transitions existent entre ces deux types de formations lutéiniques et ce que nous avons dit de la distension folliculaire par lhémorragie intracavitaire s'applique tout aussi bien au corps jaune.
Ces réserves faites on peut dire que la plus grande partie des corps jaunes qui saignent sont des corps jaunes assez récents, fait qui s'explique facilement par le développement de la vascularisation qui accompagne les premiers stades de la transformation lutéinique. La cavité du corps jaune de dimension variable est en général pleine de sang.
La membrane lutéinique qui la double est d’épaisseur variable, en général sassez mince et de deux à trois millimètres en moyenne.
Elle est toujours très richement vascularisée et on trouve entre les lobes lutéiniques des capillaires gorgés de sang et souvent des infiltrations de globules rouges que ne limite aucun endothélium. :
La thèque interne est assez épaisse, également très vascularisée, elle est aussi dissociée par de fines hémorragies.
Un point très important à noter est que la nature lutéinique de l’élément hémorragique n’est pas toujours évidente.
SHICKELÉ a, en effet, insisté à juste titre sur les cas où le corps jaune ayant été expulsé en tant que membrane lutéinique à travers l’ouverture de la cavité péritonéale, il ne reste plus dans la vésicule rompue que les éléments de la thèque interne avec par rares places des cellules lutéiniques.
Une de nos observations est à ce point de vue très démonstrative (Observation Mérigot).
Le corps jaune plein de sang avait été véritablement énucléé de l’ovaire. Gros comme une petite amande il était accolé à la surface de l’ovaire mais n’y tenait plus que par le lâche ciment d’un caillot récent.
Autour de la couche de cellules à lutéine, on retrouvait d’ailleurs des éléments de la thèque interne de sorte qu’il s’agit plutôt d’une expulsion en masse que d’un décollement de la membrane lutéinique.
STOLPER a observé un cas analogue chez une malade de
diese
31 ans qu’il opérait pour hématocèle : le corps jaune était libre dans le Douglas.
Lésions microscopiques associées.
La caractéristique de tous nos examens histologiques d’ovaire aussi bien que de ceux recueillis dans la littérature et en particulier ceux de CoRrNILz, MosiNGER et PIcAUD, paraît résider en premier lieu dans la diffusion des infiltrations hémorragiques dans tout l’ovaire aussi bien dans son appareil noble que dans le stroma, à distance du lieu même de l’hémorragie intrapéritonéale.
La vasodilatation est également presque toujours notée.
JAYLE à Vu un Corps jaune entouré d’une zone vasculaire considérable et tellement développée qu’en certains points on croyait se trouver en présence d’un tissu angiomateux.
LiNDING parle d’anévrisme miliaire.
Il nous paraît très important de noter l’existence dans un certain nombre de nos examens histologiques de signes d'inflammation aiguë récente. L. SIMON avait déjà remarqué l’aspect œdémateux du parenchyme ovarien, nous l’avons observé également mais en outre, nous avons vu de véritables infiltrations de polynucléaires au voisinage immédiat des foyers hémorragiques.
L. Simon insiste enfin sur la constance de l’épaississement de l’albuginée ovarienne.
SCUHMANN a noté chez une malade de 37 ans des lésions d’artérite dégénérative ovarienne.
On retrouve assez fréquemment les stigmates de l’hypérémie au niveau des coupes des trompes, qui par ailleurs présentent parfois des signes d’une inflammation ancienne.
Rupture de corps jaune
Notez la présence en “ a “ d'amas de polynucléaires
(Observation IV)
