LE GAS
Il est digne de remarque que cette ablation a pu être faite par la plupart des opérateurs sans grandes difficultés : c’est sans doute que l’hémorragie survient dans des tumeurs à développement très rapide n'ayant pas eu le temps de contracter des adhérences.
On ne fera que la castration unilatérale en dehors des cas où la bilatéralité des lésions de l’hémorragie impose lhystérectomie.
Pronostic.
L’hémorragie des cancers de l’ovaire a un pronostic effroyable.
La mort survient une heure après l’intervention de Peters, six heures après celle de Schuhmann.
Les malades de KôSTER et de BRUCE moururent respectivement deux mois et quatorze jours après l’opération.
Cependant l’opérée d'AUFANGER vivait, sans récidive, 9 ans après l’hémorragie et celle de SPENZER 6 ans après.
De son succès isolé, AUFANGER conclut à la nature quasi providentielle de l’hémorragie qui, par la diffusion intrapéritonéale qu’elle entraîne, provoquerait une immunisation active. Et comme il n’y a pas de mauvaise cause scientifique qui ne puisse se prévaloir d’arguments spécieux. AUFANGER invoque des expériences faites par BLUMENTHAL et KEYSER avec des extraits de tumeur.
Mieux vaut, selon nous, attribuer ces exceptionnels succès à la précocité de la complication hémorragique conduisant à une intervention sur une tumeur encore jeune.
HEMORRAGIES INTRAPERITONEALES DANS LES TUMEURS BENIGNES DE L'OVAIRE
Nous ne connaissons qu'un Cas d’hémorragie au cours de l’évolution d’une tumeur solide bénigne de l’ovaire : celui que MicHON a communiqué à la Société nationale de Chirurgie en 1909 et qui fit l’objet d’un rapport de SOULIGOUX.
Il s'agissait d’une femme de 54 ans qui présenta brusquement de vives douleurs abdominales et un syndrome d’hémorragie interne avec pouls à 120 et température à 35,4 On sentait une tumeur dans la fosse iliaque gauche et on percevait de la matité dans les flancs.
Il s'agissait d’un fibrome tordu et basculé à gauche de lovaire droit qui pesait deux kilogrammes huit cents et dont le pédicule était éraillé.
ioutes les autres hémorragies appartiennent aux tumeurs kystiques. é
Laissant de côté les kystes folliculaires et les kystes lutéiniques, déjà vus, nous n’envisagerons dans ce chapitre que les grands kystes, sans rapport avec l’appareil noble de l'ovaire.
Parmi ces kystes, il y en a où l’hémorragie est une complication relativement rare, ce sont les kystes dermoïdes, mucoïdes, séreux, mais il en est d’autres, beaucoup plus intéressants, où elle est dans la ligne d’évolution habituelle : ce sont les kystes endométriaux, kystes perforants de Sampson.
Nous envisagerons successivement les hémorragies dans ces deux catégories de kystes, car elles ont un mécanisme très différent.
Hémorragies dues aux kystes séreux, mucoïdes et dermoïdes.
Historique.
Peu de travaux ont été consacrés à ces hémorragies depuis la relation d’une autopsie de Spencer WELLS en 1886. DANIEL les étudia dans un article de la Revue de Chirurgie de 1905.
Ar O0
TurMANN, en 1925, rapproche sans raison les hémorragies des kystes wolffiens des hémorragies par endométriomes et rapporte une observation recueillie dans le service de LECÈNE.
Des cas isolés ont été publiés par BEVAN, CHAMBERS, FORGUE
et MOLINE.
Pathogénie.
Il est très rare que l’hémorragie survienne après la simple rupture d’un grand kyste.
Dans la règle elle se produit après la forsion du kyste.
— Tantôt l’hémorragie se fait directement dans la cavité péritonéale par rupture d’un vaisseau du pédicule.
— Tantôt elle est d’abord intrakystique et ce n’est que secondairement qu’elle s’épanche. au dehors après avoir fait éclater la capsule de la tumeur.
Symptômes.
La plupart des cas publiés se rapportent à une forme aigué, à début brutal par grande douleur abdominale avec vomissements.
Les signes d’hémorragie interne ont fait porter à BEVAN, à ForGUE et Moine, le diagnostic de grossesse extra-utérine.
CHAMBERS avait cru à une appendicite.
Mais à côté des inondations péritonéales à symptomatologie bruyante, il y a des hématocèles lentement collectées qui sont des découvertes opératoires.
Notre maître Lecène en avait observé deux cas.
Le premier est rapporté dans la thèse de TURMANN.
Il s’agissait d’une jeune femme de 31 ans, qui, depuis six mois, présentait des crises douloureuses abdominales à prédominance droite survenant à intervalles variables, mais de préférence 1 à 2 jours après les règles.
A l’examen, on sentait une petite masse médiane débordant le pubis de 5 à 6 centimètres, douloureuse et légèrement mobile. Le corps utérin était comme attiré en arrière par une masse qui comblait le cul de sac postérieur.
À l'intervention on trouva le petit bassin cloisonné par des adhérences et une collection assez abondante de sang liquide en arrière de l'utérus.
Kyste xolffien
Epithrélium cylindrique unistratifié (Observation inédite Il du D' Lecène)
La paroi de l’hématocèle se continuait avec la surface d’ovaires polykystiques.
Après hyslérectomie subtotale, une coupe pratiquée à un de ces points de jonction a montré la présence d’un épithélium cubique et cylindrique.
Voici maintenant la deuxième observation inédite du P' Lecène.
Madame R., âgée de 30 ans, dactylographe, entre à lhôpital le 22 octobre 1926 pour ménorragies et anémie.
Depuis leur instamation, à l’âge de 11 ans, les règles ont toujours été très prolongées, durant 8 ou 9 jours, très abondantes et très douloureuses.
Dans l’intervalle des règles hydrorrhée très importante.
Depuis quelque temps, la fatigue générale s’accuse, ainsi que l’amaigrissement et il existe de la dysurie.
L’abdomen est souple dans son ensemble. Le palper abdominal combiné au toucher vaginal met en évidence une tumeur du volume d’une grosse orange rénitente, occupant les culs-de-sac droit et postérieur.
On pense à un kyste de l’ovaire.
INTERVENTION le 19 octobre 1926 : il existe un petit kyste
; hématique de l’ovaire gauche. Une collection sanguine occupe * le cul-de-sac de Douglas et dans sa paroi est inclus l’ovaire
droit.
EXAMEN HISTOLOGIQUE (Pr. Lecène). Kyste à revêtement épithélial cylindrique unistratifié de type wolffien.
Nous devons à notre collègue, P. ABOULKER, une observation d'Hémorragie par rupture de kyste wolffien de l’ovaire gauche ayant simulé une appendicite aiguë.
Mlie Farc, 45 ans, est admise le 27 octobre 1933, dans le Service de M. le Professeur P. Duval, pour un syndrome abdominal aigu ayant débuté brusquement la veille vers 18 heures par une vive douleur dans la fosse iliaque droite. Dans la nuït, elle souffrit par crises et eut quelques vertiges et un vomissement.
Elie a déjà eu trois crises semblables en février 1932, en mai et en 1933. Les dernières règles ont été normales 15 jours avant,
EXAMEN. — Léger météorisme hypogastrique — douleur diffuse avec un peu de défense dans la fosse iliaque droite. Rien de spécial au toucher vaginal,
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in
INTERVENTION (Aboulker).
Incision de Mac Burney. — Le péritoine est bleuâtre et son incision donne issue à un abondant liquide hématique brunâtre avec caillots. L’appendice libre et sain est rapidement enlevé,
La main introduite par lincision iliaque reconnait des annexes droites saines et perçoit une tumeur annexielle gauche.
Fermeture de l’incision iliaque et laparatomie médiane, sous-ombilicale. La trompe gauche est saine, l’ovaire gauche est gros et sa pédiculisation s'accompagne de l’issue d’un liquide épais, hématique, comparable à du raisiné.
Castration gauche.
Fermeture de la paroi en 2 plans après mise en place d’un drain.
EXAMEN DES PIÈCES
La trompe gauche est saine
L’ovaire gauche présente un petit kyste de la taille d’une amande largement rompu, à paroi légèrement gaufrée.
À L'EXAMEN HISTOLOGIQUE : épithélium cylindrique unistratifié, ayant conservé par places ses cils vibratiles réposant sur un tissu conjonctif très vascularisé.
Dans les 2 observations de Lecène et dans celle d’Aboulker, l’hémorragie a été une découverte opératoire et le mécanisme de l’hémorragie est resté obscur. Il n’est pas interdit de penser devant les crises douloureuses présentées antérieurement par les malades que des torsions transitoires avaient eu lieu et avaient entraîné un saignement d’abord intrakystique, puis intrapéritonéal.
[Ï. Hémorragies intrapéritonéales dans les kystes endométriaux de l'ovaire.
(Kystes perforants de Sampson).
Historique.
Un nom domine l’histoire des hémorragies dues aux kystes endométriaux de l’ovaire, celui de J. A. SAMPsON qui, après en avoir rassemblé 37 cas, en a fait l’étude dans de nombreux articles.
En France, TURMANN, à propos d’un cas de Lecène, en a repris l’étude dans sa thèse.
Le problème de l’endométriose envisagé dans son ensemble, a d’ailleurs suscité de nombreux travaux qui dépassent le cadre de notre étude. Citons cependant les études de JAYLE,
d'OBERLING, de HAMANT, de CoRNiz et MosiINGER, d'AHUMADA, de PORTES et Isrpor.
