HEMORRAGIES PAR TORSION DES TROMPES

CURRIER a signalé un cas de rupture tubaire après insufflalion tubaire et il faut savoir que quand la trompe est oblitérée, la pression du gaz ne doit pas dépasser 250 millimètres de mercure.

DE Rosas a publié une observation très curieuse de rupture de la trompe obstruée par un ascaris.

Mis à part, ces cas exceptionnels, les causes mécaniques des hémorragies tubaires se résument à la torsion des trompes.

Historique.

La présence de liquide séro-sanglant dans la cavité périto-

néale au cours des interventions pour torsion de trompes est connue de longue date.

Plus rares et de connaissance récente sont les cas où le sang a été épanché pur et en assez grande abondance pour modifier la physionomie clinique ou opératoire de la torsion.

Des cas isolés ont été publiés par CARAVEN, FIOLLE, MIcHEr, PAUCOT et MEURISSE; LAURENT-DARNER, d’ALLAINES et PAVIE, de ROUvILLE et VILLA.

Luccionr, en 1929, consacre dans sa thèse à l’étude de la torsion des annexes saines et de son rôle dans l’étiologie de l’hématocèle pelvienne et relève 10 cas d’hémorragies péritonéales sur 44 observations.

REGAD, en 1931, dans son étude remarquable de la torsion des trompes utérines réserve un chapitre aux formes avec inondation péritonéale et hématocèle rétro-utérine.

Etiologie.

L’hémorragie intrapéritonéale est pour REGAD l’apanage exclusif de la torsion des trompes saines.

À priori, il semble bien qu’il doive en être ainsi, puisque l’orifice abdominal de la trompe doit être perméable pour que le sang puisse refluer de la trompe dans la cavité péritonéale et que sa perméabilité est pour Mile GELLÉ un bon signe en faveur de l’intégrité préalable de la trompe.

En fait, rien n’est plus difficile que de préciser l’état antérieur d’une trompe tordue et notre maître, M. MouLonNGuET, après avoir revu les pièces du laboratoire de LECÈNE écrivait : « Il faut bien savoir que sur une trompe tordue de deux ou trois tours sur elle-même, comme c’est habituellement le cas, examen histologique ne révèle qu’un infarctus massif avec nécrose des tissus normaux et par conséquent il est impossible de savoir quel était, avant l’accident, l’état de la trompe ».

REGap fait des conditions permettant d’affirmer l’intégrité préalable de la trompe, l’énumération à longueur décourageante et découragée suivante :

— volume ou consistance normaux de l’utérus,

— état normal des annexes du côté opposé,

— perméabilité du pavillon tubaire et persistance des plis longitudinaux,

—— absence d’œuf ou d’ovule dans le liquide sanguin de l'abdomen,

— état normal du bord adhérent des plis et éclatement du bord libre,

— état normal de l’épithélium tubaire à l'insertion pariétale des plis sans la moindre ébauche de réaction déciduale,

—— absence de villosités choriales dans le caïllot,

— absence -de nodules inflammatoires anciens, ou récents de toute trace d'infection banale (salpingite) ou bacillaire ou de tout néoplasme,

— la présence exclusive de lésion de congestion avec rupture vasculaire,

__ J’absence de corps jaune récent du côté opéré ou visible du côté opposé.

Il sera par suite très difficile d’affirmer si l’hémorragie est consécutive à la torsion ou s’il préexistait une lésion hémor-

Ar

ragipare de la trompe ayant entraîné un hématosalpinx, qui se serait tordu, d’autant qu’on connaît au moins un cas, celui de Thorek, où la torsion intéressa un hématosalpinx lié à un pachysalpingite prouvée histologiquement.

Il est remarquable enfin de noter que la torsion de trompe gravide qui paraît devoir réunir le maximum de chances d’hé-

morragie, n’en a en fait donné qu’une fois sur les 8 cas rassemblés par REGap.

Mécanisme de l’hémorragie.

Bien qu’on connaisse des cas où la striction du pédicule ait été si serrée qu'elle aboutit à lPamputation spontanée de la trompe, il est rare que l’hémorragie intrapéritonéale observée après torsion tubaire trouve sa source dans une ulcération d’un vaisseau pédiculaire.

Le plus souvent, l’origine de l’hémorragie a été capillaire, relevant du mécanisme de l’infarctus comme l’hémorragie intestinale après oblitération des vaisseaux mésentériques.

Les capillaires des plis tubaires se rompent et saignent puis le bord libre du pli se distend, s’étire et éclate à son tour.

Le sang passe alors directement des vaisseaux des plis muqueux dans la lumière tubaire et de là dans le péritoine.

Parfois, enfin, l’hémorragie est due à la distension des parois tubaires par l’hématosalpinx et à leur éclatement.

Anatomie pathologique.

Nous ne ferons pas ici l'étude complète des lésions de la torsion tubaire, nous préciserons seulement les points relatifs à l’hémorragie.

L’épanchement peut être libre et très abondant, véritable inondation péritonéale, comme dans la première observation de FIoLLE où un véritable jet de sang se produisit à louverture du péritoine.

Plus souvent, il s’agit d’un hématome enkysté péritonéal, d’une véritable hématocèle.

Ainsi, dans le Cas de CARAVEN, « le caillot moulé sur Ia « trompe se eontinue par le pavillon dilaté avec les caiïllots « de l’hématocèle; les franges du pavillon sont tuméfiées et violacées, L’hématocèle était complètement entourée d’une « fausse membrane fibrineuse qui s’insérait autour de la face

PS à Cats

< externe du pavillon; les franges étaient complètement libres « à l’intérieur de cette poche fibrineuse; il y avait en somme « hématome enkysté salpingo-péritonéal ».

Etude clinique.

Il n'existe qu'un cas de torsion avec hémorragie intrapéritonéale où le diagnostic ait été porté : celui de PAucoT «et MEu- RISSE.

Il s'agissait d’une femme de 31 ans qui en l’espace de 10 jours présenta trois crises douloureuses abdominales, la première à la suite d’un effort de défécation.

Le ventre était souple, la fosse iliaque droite douloureuse avec un maximum de douleurs à trois travers de doigt audessous du point de Mac Burney.

Au toucher on sentait dans le cul de sac postérieur une tumeur mobile extrêmement douloureuse, la mobilisation de l'utérus provoquait des douieurs syncopales.

Bien plus souvent la complication hémorragique paraît avoir obscurci le tableau de la torsion, l'ensemble des symp- {ômes faisant porter soit le diagnostic d'appendicite aiguë, soit celui de grossesse tubaire.

Fioe chez une fillette de dix ans crut à une appendicite perforante sur la constatation d’un ventre douloureux, contracturé, « de bois » à droite, d’un signe de Rovsing fortement positif.

LAURENT-DARNER commit la même erreur chez une fiilette de 13 ans qui présentait une vive douleur spontanée dans la fosse iliaque droite avec température à 38°.

Peut-être eut-il pu cependant songer à la torsion puisqu’au toucher rectal sous anesthésie il avait pu percevoir « une masse mobile en forme de saucisse dans le « cul de sac droit d'environ 7 cm. de long ».

Chez les malades plus âgées, c’est à la grossesse tubaire qu’on a pensé.

MicHEL posa ce diagnostic chez une femme de 36 ans qui après une crise douloureuse avec constipation présentait dans le Douglas une tuméfaction tendue et fluctuante grosse comme ur œuf de poule dont la ponction ramena du sang.

Même erreur commise par CARAVEN chez une femme de 34 ans 42 qui, examinée 6 jours après une crise très doulou-