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réuse provoquée par lingestion répétée de pilules d’apiol, présentait dans le Douglas une masse du volume d’un poing remontant à gauche et en arrière de l’utérus jusqu’à dépasser en haut le niveau du corps.
Diagnostic.
De l'étude clinique, il ressort que le diagnostic d’hémorragie par volvulus tubaire nécessitera parfois plusieurs étapes.
Reconnaître l’hémorragie interne d’origine génitale.
Eliminer la grossesse tubaire comme cause de cette hémorragie.
La rapporter à la torsion.
Méconnaître l’hémorragie n’est pas impossible puisque nous avons vu que les signes se groupaient parfois de façon à simuler l’appendicite. Cependant la torsion donne des douleurs plus basses et plus paroxystiques que l’appendicite et surtout la température est moins élevée que ne le comporterait une appendicite ayant des signes fonctionnels et physiques de même intensité.
Surtout le toucher rectal ou vaginal permettront parfois de rectifier un diagnostic, il faudra au besoin le répéter sur la malade endormie.
L’hémorragie reconnue, ce sera surtout l’anamnèse qui permettra de différencier la torsion de la grossesse tubaire.
L'absence de signes de gravidité commençante, d'arrêt menstruel, de modifications de l’utérus, de pertes sépia, permettront parfois de l’éliminer.
Mais la présence de ces signes ne saurait éliminer la torsion qui survient avec prédilection au cours de la grossesse utérine.
Quant à différencier une torsion d’une fissuration de la trompe gravide, on ne saurait y parvenir.
Qui n’eut avec CHARBONNEL et FAVREAU porté le diagnostic de grossesse tubaire chez cette malade âgée de 32 ans opérée 8 ans auparavant de gestation extra-utérine gauche, qui présenta après deux crises douloureuses une tuméfaction audessus de l’arcade crurale avec météorisme et arrêt des gaz, liée à une torsion de trompe gravide ?
Traitement.
Si le diagnostic porté a été celui d’hématocèle, même si
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on s’est trompé sur l’étiologie, l’incision médiane sous ombilicale qu’on aura été amené à faire, permettra facilement de traiter les lésions.
Si le diagnostic préopératoire a été celui d’appendicite, nous conseillons, une fois constatée la présence de sang à l’ouverture du péritoine, de fermer l’incision et de passer par la voie médiane.
Agrandir l'incision première expose, en effet, à des difticultés d’exérèse et à un bilan incomplet des lésions.
Il n’y a qu'au cas, non encore rencontré, où l’hémorragie compliquerait une torsion survenue au cours d’une grossesse utérine avérée, que l’incision latérale serait préférable.
Quand le diagnostic préopératoire est hésitant, nous croyons lincision iliaque basse transversale préconisée par Bonnet dans la thèse de Spassitch, plus mutilante, aussi inesthétique et moins pratique que l’incision médiane.
La lésion reconnue, l'opération pratiquée variera suivant l’état du tractus génital, l’âge du sujet.
L’hystérectomie sera rarement de mise car il importe d’aller vite si l’hémorragie est abondante et les annexes d’un côté sont généralement indemnes puisque l’hémorragie survient dans les torsions de trompe saine.
La castration s’impose chaque fois que l’ovaire prend part à la torsion, elle sera faite sans détorsion préalable pour éviter les embolies; quand l’ovaire ne prend pas part à la torsion, il faut faire une simple salpingectomie.
Quant aux opérations conservatrices, détorsion avec salpingorraphie, salpingostomie ou salpingostomatoplastie, qui en tout état de cause sont d’intérêt plus théorique que pratique, elles ne sont pas à tenter dans des torsions où l’hémorragie signe l'intensité des lésions.
HEMORRAGIES PAR REFLUX TUBOPERITONEAL CATAMENIAL
TROUSSEAU admettait sans preuves qu’il y avait une menstruation tubaire et il faisait de son exagération la base de sa théorie de l’hématocèle cataméniale.
Léopozp en 1877 a observé le premier cette menstruation. CHAPON MÉNArD a observé l'issue de sang par l’ostium uterinum au moment des règles dans un cas d’inversion utérine, alors que THonx fit une constatation contraire.
HERRING chez des femmes mortes en période de menstruation a constaté l’œdème de la muqueuse et une diapédèse intense. JAEGEROOS et DELPORTE ont noté sur des pièces opératoires la congestion prémenstruelle de la trompe. Au début des règles, il y a des globules rouges dans le chorion de la muqueuse tubaire, à la fin il y a un peu de sang dans la lumière de l’ampoule.
J. CAHEN a vu à la période prémenstruelle les petites artérioles des franges tubaires dilatées. Lors de la période menstruelle, les vaisseaux ont acquis un volume considérable, les capillaires sont gorgés de sang et leurs parois sont par places effondrées donnant issue à une infiltration de globules rouges.
CoNNANT, cité par REGAD, a vu un hydrosalpinx se transformer en hématosalpinx au moment des règles.
BEN», Boux et MoREAuUx ont constaté chez les animaux la congestion passive de la trompe.
Chez une femme à qui SCHROEDER avait marsupialisé une poche ovulaire de grossesse tubaire, HOFMEIER a observé un flux menstruel.
Les modifications cycliques congestives de la trompe existent donc sûrement mais elles sont insuffisantes pour donner normalement lieu à une hémorragie intrapéritonéale importante que toutes les femmes à annexes saines avec pavillon perméable devraient alors présenter.
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