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Enfin, le reflux tubaire pourrait peut-être s'expliquer par un trouble du péristaltisme.

Chez le Macaque dont ia physiologie s’apparente à la physiologie humaine, WESTMANN a vu des contractions allant de l'utérus au pavillon tubaire pendant la menstruation.

Etude anatomo clinique.

La division que nous avons établie dans la pathogénie des hémorragies par reflux peut être transportée dans leur étude anatomo-clinique.

1°. Hémorragies par reflux avec obstacle,

La quantité de sang épanché est souvent considérable.

Malgré l’ancienneté de l’hémorragie dont témoigne l’aspect noir du sang quand on intervient et qui ressort de l’évolution clinique, le sang reste généralement libre et RUSSEL ANDREWS, SANGER, ont insisté sur ce caractère différentiel d’avec les vieilles hématocèles consécutives à une rupture de grossesse tubaire.

Cliniquement, l'hémorragie se fait progressivement par poussées, mais sans signes abdominaux inquiétants.

Il s’agit le plus souvent de très jeunes filles qui, au moment de la puberté, présentent des douleurs sans qu’apparaissent les règles.

Assez souvent elles présentent des phénomènes de compression pelvienne et en particulier de la dysurie.

À l'examen, on trouve une grosse masse abdominale mate, mollasse.

La constatation d’un obstacle à l'évacuation des règles : ivperforation hyménéale ou absence de vagin, fait porter le diagnostic d’hématométrie, mais il est très difficile de savoir s’il y a en outre du sang dans la cavité péritonéale.

Il faudra y penser lorsque, après incision de la membrane hyménéale et évacuation d’une certaine quantité de sang, il persistera une masse pelvienne comme ce fut le cas de la jeune malade de MÉRIEL chez qui la note péritonéale avait d’ailleurs été donnée cliniquement par lapparition de quelques vomissements.

Seule, la laparotomie pourra dans ces cas faire le bilan de

ce qui revient à l’utérus et aux trompes et au péritoine dans la constitution de la masse perçue cliniquement.

Il est beaucoup plus rare que l’hématome péritonéal donne des signes alarmants.

Il en était pourtant ainsi chez la malade de ZIWATOFF : âgée de 17 ans, non réglée et d’ailleurs sans vagin, elle présenta brusquement des douleurs abdominales très vives avec douleur à distance dans l’épaule gauche et syncope.

Ici l’hémorragie est très légère, se bornant souvent à une collection de la valeur de deux ou trois cuillerées à soupe dans le cul-de-sac de Douglas.

Contrastant avec la faible quantité de sang épanché, on note souvent des signes abdominaux assez importants.

Ces signes apparaissent au moment de l’apparition du flux menstruel : douleurs vives prédominant souvent dans la fosse iliaque droite où peut également prédominer la sensibilité à la palpation. Le cul-de-sac de Douglas est sensible à la palpation, mais ne bombe pas.

Nous avons observé un exemple typique de ce syndrome dans le service de notre maïtre,; M. le Professeur Proust.

Mademoiselle R., 18 ans, vierge, entrée à Laennec le 22 août 1931 pour des douleurs abdominales très vives dans le flanc droit apparues la veille en même temps qu’un suintement vaginal annonciateur des règles.

La température est à 37°2, il existe une douleur très vive avec défense musculaire dans la fosse iliaque droite.

On est frappé du véritable état de shock de la malade qui est très pâle avec un pouls petit battant à 120.

Intervention immédiate (D' Houdard-Baumann). Laparotomie médiane sous-ombilicale. L’appendice est sain. L'appareil génital est normal. Un peu de sang suinte par les trompes et il y a un petit verre de sang fluide dans le Douglas. Toilette du Douglas. Fermeture en trois plans.

Guérison.

C’est la connaissance d’un tel syndrome qui doit, entre autres raisons, toujours faire peser avec soin le diagnostic d’appendicite chez la femme au moment des règles et nous sommes persuadés que bien des douleurs accusées par les femmes au moment de leurs règles sont dues à une irruption de sang dans le péritoine, si faible en soit la quantité.

Traitement.

Quand il y a obstacle à l’évacuation des règles, le premier acte opératoire doit viser à le supprimer.

Si la masse perçue persiste, la laparotomie s’impose pour évacuer les caillots et suivant l’état des annexes on fera une intervention conservatrice ou radicale.

Quand il s’agit d’hémorragie par reflux sans obstacle anatomique, l’intervention est en réalité pratiquée sur une erreur de diagnostic, en règle celui d’appendicite aigué.

Dans de tels cas sur la constatation d’un appendice sain et d’un peu de sang dans la cavité péritonéale, certains auteurs referment.

Nous préférons, au préalable, dans de tels cas faire une laparotomie médiane et ne renfermer qu'après nous être assurés qu'il n’y a pas une cause tubaire ou ovarienne à l’hémorragie.

On pourrait essayer dans les hémorragies par reflux sans obstacle une intervention palliative qui consisterait dans la suspension de l’appareil tubo-ovarien suivant la technique de Bonneau qui nous paraît beaucoup mieux appropriée à ces cas qu’à ceux de ponte ovulaire hémorragique pour lesquels elle a été décrite.

HEMORRAGIES INTRAPERITONEALES DUES AUX FIBROMES UTERINS

Les petites hémorragies.

Il n’est pas rare, au cours des laparotomies pratiquées en vue de l’ablation d’un fibrome utérin, de trouver un peu de sang épanché dans le Douglas.

Sans aucun doute ce sang provient du reflux par les trompes du sang épanché dans la cavité utérine.

BrocQ dans un cas a pu surprendre sur le fait ce mécanisme : intervenant sur un fibrome banal à noyaux multiples, il a vu du sang sortir en bavant par lorifice abdominal des trompes.

Découvertes opératoires, ces petites hémorragies sont sans grand intérêt clinique, peut-être cependant expliquent-elles certaines crises douloureuses survenant au cours de l’évolution des fibromes, car nous aurons souvent l’occasion d’observer au cours de ce travail la sensibilité du Douglas à un épanchement même minime.

Les grandes hémorragies.

Historique.

RoxiTaxsky en 1861 rapporte le premier cas d’hémorragie par rupture d’une veine sous-séreuse.

LAROYENNE et SoLLER en 1897 en publient deux cas dépourvus de toute valeur scientifique, le diagnostic ayant été posé cliniquement après une simple colpotomie.

LEMOINE, dans sa thèse de 1907, rapporte deux cas de son maître TÉDENAT.

TARTANSON dans son très bon travail sur les hémorragies et l’hématocèle pelvienne intrapéritonéale en dehors de la grossesse ectopique, rassemble huit observations en 1908.

Le nombre des observations publiées s’élève à 16 avec Waz- LACE en 1910, à 19 avec Eric WEBER en 1916, à 29 avec ALEXAN- DER en 1927.

Pathogénie.

Les hémorragies graves des fibromes reconnaissent trois causes :

— la rupture d’un vaisseau sous-séreux,

— la rupture du myome en totalité,

— la torsion du fibrome.

1°. Hémorragie par rupture d’un vaisseau sous séreux.

C’est le cas le plus fréquemment observé.

Presque toujours le vaisseau lésé est une veine, ce qu’explique facilement la fréquence de la dilatation variqueuse des veines sous-séreuses.

Trois conditions étiologiques sont à retenir :

— Ce sont de aros fibromes qui saignent : ceux de Tédenat pesaient 2.900, 3.200 et 4.800 grammes, celui de Pollosson 1600 srammes.

— Ce sont des fibromes souvent enclavés dans le petit bassin. SERIE

— Ce sont enfin des fibromes durs avec parfois des concrétions calcaires.

La rupture vasculaire peut être de cause mécanique : le processus le plus souvent invoqué est celui de l’ulcération de la paroi vasculaire consécutive aux froltements répétés contre le promontoire. En sa faveur plaide le sièse de la perforation sur la face postérieure du dôme de la tumeur.

Dans d’autres cas, c’est un traumatisme externe qui peut être incriminé : tel le cas de Steinbuchel où l’hémorrasie est survenue à la suite d’un massase abdominal, celui de Littler où alle se produisit après une chute.

Parfois aucun des deux mécanismes précédents ne peut être en cause, la rupture vasculaire peut être due alors : soit à une véritable perforation diastatique d’une veine distendue par suite

de la gêne à la circulation amenée par l’enclavement de la portion sous-jacente du fibrome,

— soit à une « apoplexie fibromateuse » déclenchée par une de ces poussées d’hypertension auxquelles sont sujettes les fibromateuses comme le rappelait M. Couvelaire.

A côté de ces ruptures vasculaires de cause mécanique, il faut faire place à des raptus hémorragiques de cause infectieuse dus à une véritable phlébite érosive dont on peut rapprocher le cas de TÉDENAT où l’hémorragie provenait d’un sinus érodé en regard d’une adhérence avec un pyosalpinx.

ERNST GAMMELTOFT a retrouvé 6 cas où l’hémorragie est survenue au cours de la grossesse. Dans deux cas il y avait eu refoulement d’un fibrome proevia.

LANTUÉJOUL a communiqué un cas où l’hémorragie s’est produite six jours après l’extraction d’un siège suivi de délivrance artificielle.

2°. Hémorragie par torsion du fibrome.

La torsion d’un fibrome entraîne souvent la production d’ascite séro-sanglante. Une telle éventualité est sans intérêt pour notre étude.

Dans des cas beaucoup plus rares, l’épanchement péritonéal est fait de sang pur.

L’hémorragie intrapéritonéale peut alors reconnaître deux causes : Rs:

Tantôt le myome ayant saigné dans l’utérus, le sang a reflué dans le péritoine par l’orifice tubaïre : il en était ainsi dans un cas d’ALEXANDER.

Tantôt, et c’est le cas le plus fréquent, le sang provient de la rupture d’un vaisseau du pédicule au niveau de la torsion.

3°. Hémorragie par rupture du myome.

Nous n’avons retrouvé qu’un cas où l’hémorragie provenait de rupture d’un fibrome : c’est celui de MEREDITH LITTLER où il s’agissait d’un myome sous-séreux pédiculé dont l’éclatement avait été causé par une chute. L’éclatement avait sans doute été favorisé par l'infection préalable du myome, car l'ouverture communiquait avec une petite cavité nécrotique.