LES PROBLEMES A RESOUDRE
Nous nous sommes efforcés dans les chapitres précédents de mettre en évidence certains caractères différentiels des divers hémopéritoines, mais nous ne saurions nier que leurs caractères communs et primordiaux sont plus nombreux.
Les problèmes que posent les hémorragies ovariennes non gravidiques sont, nous le verrons, ceux de tous les hémopéritoines spontanés.
La rareté relative de ces hémorragies n’ôte rien à la valeur des documents qu’elles permettent de recueillir et ë n’est jamais sans intérêt de demander à des cas spéciaux leur part d'explication de problèmes généraux.
Si nous compulsons les observations d’hémorragies non gravidiques, nous sommes tout d’abord frappés par la proportion importante (50 % environ) des cas opérés avec le diagnostic d’appendicite aiguë.
Cette simulation de l’appendicite aiguë est due de toute évidence à deux faits :
— l’absence de signes nets d’hémorragie interne,
— la présence de douleur dans la fosse iliaque droite, de défense ou de contracture à ce niveau.
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L'absence de signes d’hémorragie interne, même dans les cas où l’hémopéritoine est abondant (cas de Menard, Observation IX de Cahen) doit être rapprochée du phénomène inverse de l’existence de signes apparents d’anémie grave avec un épanchement d’importance minime (observation II personnelle).
Déjà notée dans la rupture de grossesse tubaire, la discordance entre les signes généraux et l'importance de l’épanchement constaté lors de l’intervention, se trouve ainsi le premier problème posé.
La défense musculaire ou la contracture, la douleur dans la fosse iliaque droite, posent le double problème :
— des réactions partétales dans l’hémopéritoine,
— de la sensibilité élective de la fosse iliaque droite.
Avant de résoudre ces problèmes, il importe d’établir les modifications subies par le sang dans le péritoine pour savoir dans quelle mesure elles peuvent influer sur les réactions observées.
TECHNIQUES EXPERIMENTALES
Pour éviter des redites inutiles, la même technique ayant été utilisée pour étudier des problèmes différents, nous exposerons tout d’abord les procédés que nous avons employés pour réaliser l’hémopéritoine expérimental.
Nous avons choisi le chien comme animal d’expérience et nous avons pratiqué chez lui soit l’autotransfusion, soit l’homotransfusion péritonéale.
Autotransfusion péritonéale.
L’autotransfusion peut être réalisée de diverses manières.
La section des cornes utérines après laparotomie de la chienne crée un traumatisme considérable et l’hémorragie peut être minime par arrêt spontané.
LESAGE a fait l’autotransfusion en néunissant une canule artérielle placée dans la carotide du chien à un trocart péritonéal directement ou par l'intermédiaire d’un flacon jaugeur.
D’autres auteurs ont recueilli le sang par une canule artérielle et l’ont injecté dans la cavité péritonéale avec une seringue.
Nous avons fait l’autotransfusion par une fechnique qui se rapproche davantage des conditions physio-pathologiques humaines.
Le chien étant endormi au chloroforme, on fait une longue incision au-dessus du pli inguinal qui se prolonge sur la partie externe du flanc.
On incise plan par plan jusqu’au péritoine en faisant une hémostase très soignée.
On refoule alors en dedans le sac péritonéal et on découvre ainsi la bifurcation de l’aorte et l’artère iliaque externe.
L’incision est alors prolongée verticalement sur la cuisse dans la direction de la fémorale jusqu’à la naissance de ses premières grosses branches.
L’axe artériel est isolé à la sonde cannelée jusqu’à la bifur-
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cation aortique et on coupe avec soin toutes ses collatérales au ras de la naissance entre deux ligatures. C’est un temps très important et très délicat, car les branches sont nombreuses.
On place une pince clamp sur la fémorale, on exprime l’artère jusqu’à l’aorte et une deuxième pince clamp est mise sur l’origine.
L’artère est coupée à la cuisse et deux coups de sonde cannelée suffisent alors à la libérer entièrement sans hémorragie.
Une canule de Payr est placée dans son extrémité proximale.
Deux fils de lin sont faufilés en cercles concentriques à la partie haute du sac péritonéal.
On crève avec un petit trocart le péritoine et on insinue dans l’orifice péritonéal la canule de Payr sur laquelle est serrée le premier fil passé en bourse.
La pince placée sur l’origine de l’artère est lâchée et la transfusion est poursuivie jusqu’à ce que l’animal donne des signes de souffrance : polypnée, frissons.
On coupe alors l’artère entre deux ligatures au ras du péritoine et on enfouit le moignon distal sous le deuxième fil serré en bourse.
La transfusion est ainsi pratiquée sans aucune hémorragie extrapéritonéale : il est très important de descendre jusque sur la fémorale pour avoir une artère assez longue permettant des manœuvres aisées.
La fixation de la canule de Payr dans la boutonnière péritonéale est assez délicate, on peut, si l’artère est assez longue, l’introduire dans la cavité péritonéale et l’y laisser pendre sous le poids de la canule, mais il faut alors serrer le premier fil sur l’artère, sans effacer cependant sa lumière, pour éviter le reflux du sang.
Ainsi l'hémopéritoine est réalisé sans que le sang quitte Jamais le contact d’un endothélium.
La rançon de cet avantage considérable est l’impossibilité de mesurer la quantité de sang injecté dans la cavité péritonéale. On pourrait d’ailleurs en avoir une approximation en fixant au préalable le débit de l’artère munie de sa canule à condition alors de ne pas rétrécir secondairement le calibre artériel. Nous ne nous y sommes point attachée, car l’hypotension progressive fait sûrement varier ce débit.
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Homotransfusion péritonéale.
ARLOING et TRIPIER ont fait la transfusion d’un chien à un autre à l’aide d’un tube de caoutchouc réunissant la carotide de l’un au péritoine de l’autre.
LESAGE faisait passer le sang par un flacon jaugeur.
La technique que nous avons employée s'inspire des mêmes principes que ceux qui ont guidé la mise au point de notre procédé d’autotransfusion.
Le chien donneur chloralosé est choisi gros, le cou est rasé et on isole une de ses carotides. Une pince clamp est mise à sa base, on exprime le sang et on coupe l’artère avant sa trifurcation au-dessous d’une ligature. Une canule de Payr est placée dans son bout proximal. Parfois nous avons allongé l’artère en l’anastomosant avec la carotide réséquée du côté opposé.
Le chien receveur, chloralosé, a l’abdomen rasé. Au début nous faisions la boutonnière sur la ligne médiane, mais nous étions gênés par la traction exercée sur la carotide du transfuseur. La latéralisation de la boutosnière raccourcit la aistance entre le transfusé laissé horizontal et le transfuseur dont la gouttière est placée verticalement à côté de son tlanc.
La technique d’introduction et de fixation de l’artere est identique à celle suivie dans l’autotransfusion.
La transfusion a généralement été poursuivie jusqu’à mort du chien donneur et d’après le poids de celui-ci on peut avoir une idée approximative de la quantité de sang injecté.
