III. Diagnostic étiologique des hémopéritoines génitaux
Nos 25 hémopéritoines non gravidiques inédits nous autorisent à affirmer que les termes d’hématocèle et de rupture de grossesse tubaire sont loin d’avoir l’équivalence justifiant l’usage commun de les employer l’un pour l’autre et qu’il y a place pour un diagnostic étiologique des hémopéritoines génitaux.
Ce diagnostic se fait en trois étapes : cliniques opératoire, histologique.
Diagnostic clinique.
S’il est acquis qu’en présence d’un syndrome d’hémorragie interne génitale on doit penser en règle à la rupture de grossesse tubaire, il est des cas cependant où les constatations cliniques sont suffisantes pour penser d’abord à une autre cause.
Quand on constate une grosse tumeur abdomino-pelvienne, il y a toutes chances pour que l’hémopéritoine soit dû à sa fissuration et que cette tumeur ne représente pas un kyste fœtal, mais soit un fibrome utérin, soit une fumeur ovarienne.
Une hémorragie intrapéritonéale se manifestant plus ou moins longtemps après un avortement molaire doit faire songer à la perforation d’un chorio-épithéliome.
Un hémopéritoine survenant chez un sujet incontestablement vierge doit faire porter le diagnostic d’hémorragie ovarienne ou d’hémorragie par torsion annexielle.
L'apparition des signes d’hémorragie interne au moment où la malade a un écoulement sanguin qui a tous les caractères des règles, doit faire penser soit à un reflux utéro-tubaire, soit à une hémorragie ovarienne.
En l'absence de retard de regles et de tout suintement utérin, un hémopéritoine peut être dû un une rupture de grossesse ectopique très jeune, mais il y a beaucoup plus de chances pour qu’il soit dû à une rupture de follicule ou de corps jaune.
L'existence d'une aménorrhée, doit faire attribuer, en règle, l’hémopéritoine à une rupture de grossesse, mais il faut se méfier de ce diagnostic chez les femmes qui sont restées déjà plusieurs fois sans règles et penser à la rupture d’un kyste de corps jaune.
Diagnostic opératoire,
Un bilan complet de l’appareil génital après ablation du sang et des caillots est indispensable pour établir le siège de l’hémorragie.
L'hémorragie d'un fibrome d'une tumeur ovarienne, d’une trompe lordue sera facilement rapportée à sa cause exacte.
L'hémorragie ovarienne sera également facilement reconnue, mais il faut se souvenir que l’ovaire peut saigner du fait des manœuvres opératoires et que, lorsqu'il est vraiment en cause, il présente habituellement une petite cavité corticale hématique.
Le diagnostic opératoire devient très difficile dans certains cas.
Quand on voit sourdre du sang par les deux pavillons tubaires, si la malade est en période menstruelle, il faut penser à un reflux utéro-tubaire, en dehors de la période des règles toutes les hésitations sont permises, on peut songer à une grossesse tubaire très jeune avec reflux du sang dans Ja trompe opposée ou à une salpingite hémorragique aiguë.
Quand il y a des lésions inflammatoires chroniques, salpingiennes unilatérales, il ne faut pas se hâter de conclure à la pachysalpingite hémorragique, mais se rappeler qu'à celle-ci il y a très souvent associée une grossesse dans la trompe opposée.
Les hématocèles anciennes ne peuvent très souvent être rapportées à leur cause exacte au moment même de l’intervention et nous sommes certains que, pour elles, on commet de nombreuses erreurs étiologiques. Il faut disséquer soigneusement la pièce opératoire pour se rendre compte de l’état de l'ovaire et de la trompe : souvent on aura dit grossesse tubaire et il s’agira de kyste ovarien rompu, d’endométriome annexiel.
Diagnostic histologique.
Ce diagnostic se pose surtout pour les hémorragies ovariennes et tubaires.
Une hémorragie ovarienne ne doit être rapportée à la gravidité qu'après constatation de villosités choriales : elle est infiniment plus fréquente en dehors de la gestation ovarienne qui est une rareté.
Une hémorragie tubaire, au contraire, a beaucoup plus de chances d’être dûe à une grossesse ectopique qu'à une salpingite banale ou spécifique, l'examen histologique doit être particulièrement minutieux et étendu pour affirmer sa cause exacte. |
Nous ne reviendrons pas sur la valeur d’appoint des réactions biologiques, suffisamment étudiée au diagnostic des hémorragies ovariennes.
Nous rappellerons ici que nos hémopéritoines non gravidiques se répartissent ainsi :
— 16 ovariens proprement dits,
— 2 par rupture de kyste Wolffien,
— 1 par endométriose ovarienne,
— 1 par endométriose tubaire,
— 1 par salpingite aiguë,
— 2 par pachysalpingite chronique,
— 1 par reflux cataménial,
— 1 par rupture de varice fibromateuse.
* #4 Traitement des hémopéritoines génitaux.
1°. L’urgence opératoire dans les hémopéritoines.
se
Certains chirurgiens lyonnais ont préconisé dans la rupture de grossesse tubaire de différer l’intervention jusqu’à la dissipation du shock initial.
Nos expériences montrent que la part du shock doit être minimisée.
Le départ entre le shock nerveux et l’ischémie est par ailleurs impossible à faire; mieux vaut renoncer à toute temporisation dans la crainte d’une reprise de l’hémorragie et s’en tenir à la règle de l'intervention immédiate.
