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criplion que nous avons donnée de ce deuxième groupe d'hémoptysies. Les raisons par lesquelles on pourrait les expliquer seraient de la même façon mécaniques et l'on aboutirait en cet ordre de faits aux mêmes conclusions thérapeutiques.

Hémoptysies tardives

I existe un troisième groupe d’hémoptysies qui surviennent au cours de la collapsothérapie et c’est encore le moment où nous les avons vu apparaître qui nous à permis de fixer leur origine. Elles sont, en effet, le plus souvent éloignées de l’acte par lequel on crée le collapsus. Elles se produisent longtemps après que l’on a insufflé et laissent supposer qu'elles sont sous la dépendance du relâchement du poumon, ou bien lorsque leur retard est : moindre, leur absence de systématisation, l’irrégularité de leur horaire rend impossible qu'on les rattache à la collapsothérapie même.

I n’est pas difficile, au contraire, de trouver dans les circonstances qui les environnent d’autres raisons qui les expliquent, Ce sont des hémoptysies évolutives. Le crachement de sang ne fait que com- - pléter le tableau plus ou moins net au cours d’une tuberculose pulmonaire d’un épisode évolutif. En tous ces cas, c’est un ensemble de faits qu'il faut préciser avec méthode qui assurent le diagnostic.

Nous avons trouvé chez ces malades la confirmation de notre hypothèse dans l'existence de la fiè-

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vre d’abord. C'était là le caractère qui nous semblait le plus distinctif lorsqu'il existait. En outre, un.état général un peu déficient et subissant un fléchissement certain depuis peu de temps. La reprise d’une activité bacillaire qui avait cessé auparavant, suffisait à orienter nos recherches.

L'hémoptysie peut, en effet, venir de l’un ou l’autre côté.

Nous citerons comme exemple d'hémoptysie évolutive l'histoire typique de M. G. Un pneumothorax lui avait été créé depuis six mois, qui semblait efficace. Nous n'avions noté l'existence d'aucun accident depuis cette création, lorsque six mois après M. G. se mit à maigrir. Il se sentait fatigué depuis quelque temps. Les bacilles qui avaient disparu de son expectoration pour ainsi dire inexistante, réapparurent brusquement. Il n’avait pourtant pas de fièvre. Les insufflations se faisaient normalement et régulièrement. Il n'avait pas été insufflé depuis dix jours lorsque brusquement il cracha un peu de sang. Le crachement de sang semblait bien éloigné de F'insufflation pour que celle-ci pût en être la cause. D'autre part, l'hémoptysie, la reprise de l’activité, l’amaigrissement furent les seuls symptômes dont le groupement marqua un véritable épisode au cours de l'entretien du pneumothorax. Nous avons poussé un peu le collapsus, aucun autre incident ne se produisit. M. G. put quitter le sanatorium six mois après. L’hémoptysie venait ici du côté du pneumothorax.

Nous ne croyons pas utile de rapporter les nom- - breux travaux qui se sont appliqués à démontrer

qu'était possible l'existence de lésions évolutives

dans le moignon comprimé. Le fait est de nos jours démontré. Nous rappellerons seulement ceux d’enire eux qui nous ont paru les plus importants dans notre bibliographie.

Un poumon, nous semble-t-il, ne perd pas son existence du fait qu'il est soumis à la collapsothérapie. La collapsothérapie n’est qu'une manière de favoriser et d'activer les processus normaux de défensé du parenchyme pulmonaire, la rétractilité et l’immobilisation. La rétractilité elle-même est fonction de l’élasticité. La guérison de la tuberculose est commandée par la possibilité qu'ont ces divers facteurs de s'exercer et leur action n'est pas instantanée. Toutes les causes qui viennent entraver le collapsus pulmonaire favorisent en même temps la continuité des processus nécrosants.

II faut toujours voir en ces hémoptysies l’insuffisance de la rétractilité pulmonaire, qu'il s'agisse de l'insuffisance de la méthode collapsothérapique ou de son impuissance.

L'insuffisance de la collapsothérapie s’observe aussi bien dans la phrénicectomie que dans le pneumothorax. Nous voulons parler des diaphragmes bloqués, mais une différence capitale survient. On ne peut augmenter le collapsus pulmonaire que dans le pneumothorax.

Il existe de nombreuses causes de l'impuissance de la collapsothérapie. Parmi nos observations, .nous en avons trouvé plusieurs.

I faut voir les raisons du défaut de la rétractilité du poumon d’abord dans la nature du parenchyme ‘pulmonaire. C’est ici l’une des meilleures explications que l’on puisse en donner, d'autant qu’elle s'associe souvent aux autres. La condensation pulmonaire, la sclérose, les coques fibreuses entourant les cavernes sont autant d'obstacles à l’effacement des lésions.

Mais ce sont aussi les adhérences qui ne sont pas rares qui empêchent. les pneumothorax d'être complets. M. G. (Observ. 14), dont nous avons précédemment cilé l’histoire, était porteur d’un pneumothorax avec adhérences. Il en fut de même des observations XV, XVIII, XIX.

, L'instabilité du médiastin attiré tout entier par le vide pleural opposé est encore en certains cas à incriminer. Elle empêche que l’on élève la pression intrapleurale du côté malade. Au lieu de se rétracter, le poumon malade est aspiré par le côté sain. Ce fut ce qui arriva sans doute à M. F. (observ. XVT). M. F. était, porteur d’un pneumothorax artificiel gauche, son médiastin ne résistait pas aux insufflations, Il fut pris un jour d’un crachement de sang dont nous n'aurions pu déterminer l’origine si la suite de l’évolution de sa maladie n’était venue d'elle-même nous la montrer.

Nous voulons à celte occasion signaler une autre cause qui vint chez M. F. s'ajouter à la précédente et nous empêcher d'intervenir. Nous croyons en effet qu "elle peut survehir parfois. Elle est d’origine pleurale. M. F. subit une poussée liquidienne qui nous fit suspendre les insufflations. Le collapsus pulmonaire semblait d’ailleurs complet, Nous n’aimons guère, en Ces Cas, multiplier les ponctions. Une violente poussée évolutive se déclara bientôt. Celle-ci se produisit dans le moignon pulmonaire et semblait consécutive à la petite hémoptysie dont l'allure nous avait semblé bénigne. Lorsque nous voulûmes augmenter le collapsus pour tenter d’arrêter les conséquences de ce nouvel ensemencement, noùs nous heurtâmes à une véritable coque pleurale qui avait rendu rigide non seulement le médiastin, mais encore tout le moignon pulmonaire. Nous ne pümies avoir d'action sur l’évolution de la maladie. Malgré l'intégrité du côté opposé, l'état du malade et les conditions dans lesquelles se présentait son cas ne nous permirent pas d'envisager Ja possibilité d’une intervention plus complète, Nous avons appris dernièrement que l'état de M. F. n'avait fait depuis qu'empirer.

Il n’est point utile d’insister sur les possibilités que ces hémoptysies du 4° groupe proviennent du côté opposé à celui où l'on a pratiqué le collapsus. Nous en citons de nombreux eas. Ce sont les observations où l’hémoptysie fut le symptôme révélateur de la bilatéralisation et les hémoptysies qui ne firent que confirmer cette bilatéralisation.

Il n'est qu'une manière de déterminer le côté d’où provient le saignement, c’est en examinant sqigneusement le malade.

Nous avons pris l'habitude d’ausculter par principe et régulièrement tous les pneumothorax qui nous ont été confiés et nous croyons par ce moyen parvenir à des renseignements qui nous ont considérablement aidés. On peut sans aucun doute localiser bien souvent par la simple auscultation l’existence de foyers évolutifs. Chez M. G. (observ. XIV), nous avons pu suivre ainsi le début et l’évolution d’une poussée congestive dans le moignon comprimé. L'intégrité du côté opposé ne nous laissait plus aucun doute sur la provenance de l’hémoptysie.

Il n’en demeure pas moins que la radigscopie e! la radiographie sont parfois les seuls procédés de choix. Et de bonnes radiographies en série son! couvent indispensables pour déceler et fixer la production d'une bilatéralisation à ses débuts.

Telles sont, nous le croyons, les diverses hémoptysies qui surviennent au cours de la collapsothérapie. Nous n’en avons trouvé qu’une (observ. XXII) dont l'origine nous a paru incertaine. Nous n'avions d'ailleurs pas étudié Ie malade nous-mêmes, les renseionements que nous avons pu recueillir étaient imprécis. [ a pu se faire aussi que les symptômes cotourant cette hémontvsie manquassent de netteté. Nous n'avons pu la classer. Tous les autres cas après un examen minutieux nous ont semblé tr: nettement explicables de la façon que nous àvons indiquée.

SRE PES

Sans doute, si nous avons signalé par deux fois que ces formes d’hémoptysies parfois s’intriquaient, c'est qu'il nous était arrivé d’hésiter d’abord en pré: sence de quelques-unes, ne sachant trop à quel groupe elles appartenaient. On peut se rendre compte que toutes ces hémoptysies ne revêtent pas toujours les caractères de notre classification dans

-* teur pureté. Nous voulons dire que, souvent, les hémoptysies mécaniques sont suivies de phénomènes évolutifs et qu'il est parfois difficile d'établir entre les deux groupes d’hémoptysies mécaniques et d’hémoptysies évolutives une démarcation nette. L'observation la plus significative sur ce point est l'observation XXIV. L'hémoptysie commença sans doute rapide, immédiatement après la phrénicectomie, elle continua évolutive. Le passage entre ces deux causalités est bien difficile à déterminer.

Nous considérons toutefois que cette intrication fait partie de la gravité des hémoptysies de la collapsothérapie. Elle ne constitue qu'une difficulté de diagnostic. Il n’en reste pas moins que toute hémoptysie de la collapsothérapie est provoquée par nme des trois influences précitées : traumatique, mécanique ou évolutive.

Il y a toujours une de ces trois influences à l’orioire nremière du saignement. Ce sont ces faits seuls que nous voulons retenir.