Chapitre IL

C'est la gravité des hémoptysies de la collapsothé- -rapie qui commande la nécessité de les éviter.

Après avoir constaté, en effet, de quelle nature étaient les hémoptysies, nous nous sommes demandés quelle pouvait être leur gravité réelle. Il nous avait semblé que certains les considéraient avec trop d’optimisme. Nous avons voulu confirmer l’opinion que nous en avions par les faits qui se présentaient à nous.

‘Toute hémoptysie qui se déclare est inquiétante à deux points de vue : L'un est fonction de l’abondance du sang émis, de la quantité de l’hémorragie. L'autre dépend des conséquences de l’hémoptysie..

Nous n'avons jamais observé d’hémoptysie morfelle causée par la collapsothérapie. Mais nous savons qu'il en existe et no''s avons encore dernièrement entendu raconter l'histoire d’un malade qui est tombé foudroyé par un crachement de san” brutal immédiatement après une insufflation. Fautil vraiment accuser la collapsothérapie de tels méfaits) La rupfure des anévrysmes intracavitaires est seul capable de les expliquer. Le malade, sans

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doute porteur de lésions tuberculeuses avancées, se trouvait sans cesse menacé par le danger de cet anévrysme. Une autre cause, sans doute, eut pu le rompre. Ces jours derniers, dans notre service à Bligny, un grand diabétique se trouvait depuis longtemps en pleine évolution tuberculeuse pulmonaire. Une nuit, s'étant levé, il fit le tour de son lit, ses compagnons de chambre le virent tout à coup s’affaisser et tomber à terre. Quand on le releva, il était mort. Il y avait autour de lui un peu de sang qu'il avait craché. Le gros de lhémorragie avait sans douie inondé ses deux champs pulmonairés. Le malade eût été susceptible de bénéficier d’un pneumothorax artificiel, le pneumothorax eût peut-être été la cause favorisante de sa mort. Il faut se souvenir d'une telle possibilité toutes les fois que l’on veut créer un pneumothorax lorsque les lésions sont à

ce point avancées,

Quant à la deuxième raison de gravité des hémoptysies, voici l’histoire de Mme J. (observ. IX), Mme J. avait fait un premier séjour à Bligny à partir d'août 1927, on constatait au sommet de son poumon gauche quelques signes d’une densification que confirmaient les divers examens. Mais celle-ci apparaissait minime, n'avait aucune tendance évolutive et ne présentait aucune apparence d’activité: Mme J. quittait le sanatorium 6 mois après. Elle Y revenait en novembre 1928, porteuse d’une cavité au sommet gauche. Un pneumothorax fut décidé à la suite d’une petite hémoptysie survenue en mai

1929 et pratiqué immédiatement. Le pneumothorax fut de ceux qui font saigner. Tandis que les quelques crachats rouges qui avaient précédé la première insufflation avaient cessé avec elle, une hémoptysie rapide se déclencha 48 heures après la +" insufflation, alors. que le pneumothoräx : apparaissait à peine radiogräphiquement, était seulement visible dans les 2/3 inférieurs et que déjà s'était amortée une poussée liquidienne. L’hémoptysie fut de toute abondance et se continua pendant 12 jours, à raison d’un crcachoir de 250 cm par jour. La malade était parvenue,'on se limagine à un état d’anémie intense, L’hémoptysie s'arrêta ensuite progressivement, mais à mesure que le crachement de sang se continuait la température montait.. Partie de 38°, celle-ci parvint bientôt à 4o°. Moins d’un mois après on remarquait pour la première fois sur le cliché radiographique que la.base droite s’en-. semençait rapidement. Un mois après tout le poumon droit avait pris un aspect pseudo-granulique. La malade est encore alitée actuellement: La tuberculose bilatérale continue à: évoluer. |

Il:semblait bien que par l'intermédiaire de l’'hémoptysie le pneumothorax avait favorisé la bilatéralisation.

La même question pouvait se poser à propos d’un bon nombre d'hémoptysies précoces. Nous croyons que les pseudo formes mixtes d’hémoptysies de la collapsothérapie ne sont que les conséquences d’en-. semencements post hémoptoïques. Toutes les hé-

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moptysies même mécaniques à leur origine ne derneurent en effet pas toujours mécaniques dans leur. suite. Elles sont! parfois l’occasion d’un ensemencement ou bien leur occasion est la même que celle de l’'ensemencement qui va se produire. On ne peut être sûr qu'une hémoptysie ne demeurera purement \ mécanique qu'après avoir constaté ses conséquences.

Il est bien évident qu’un pneumothorax qui même indirectement deviendrait la cause d'une évolution tuberculeuse serait un pneumothorax malfaisant. Ce sont ces raisons mêmes, nous n’en doutons pas, qui ont constitué l’intérêt que l’on a toujours apporté aux hémoptysies de la collapsothérapie, ce sont elles qui commandent l'obligation de chercher systématiquement, autant quil est possible, le moyen de les éviter.

Nous n'avons pas eu d’autre Vus dans. nos définitions précédentes car chacun des groupes d'hémoptysies précitées commande une thérapeutique spéciale. Lorsque nous nous trouvons en présence d’une hémoptysie au cours de la collapsothérapie, c’est aux indications fournies par le groupe dans/lequel nous la plaçons que nous demandons ce qu'il faut faire.

I. Hémoptysies traumatiques. — Les hémoptysies traumatiques sont en tous cas le fait d’une maladresse. Celle-ci n’est excusable que lorsqu'il s’agit d'une première insufflation, d'un pneumothorax à

peine ébauché ou d’un mauvais collapsus si le poumon s'accolle à la paroi. Car lorsqu'une bulle d'air est suffisante le repérage radiologique des adhérences est élémentaire. On choisit sous l'écran l'en: droit où l’on doit piquer.

Il suffit donc de prendre garde à ces hémoptysies pour les éviter. On ne saurait trop conseiller dans tous les cas difficiles la piqûre en deux temps qui oblige tout au moins à l'attention.

Il peut cependant arriver si l'on commence. un pneumothorax ou si on le reprend dans des cas de symphyse pleurale que l'accident recommence plusieurs fois. Cette répétition, nous le croyons, lorsque les tentatives ont été faites dans les zones différentes est une raison d'abandonner la méthode.

II. Hémoptysies mécaniques et hémoptysies évolutives. — Ces deux groupes s'opposent absolument. La thérapeutique des unes est le contraire de celle des autres. Les hémoptysies évolutives d’ ail leurs ne peuvent être considérées comme hémoptysies de la collapsothérapie qu’en raison de la confusion qu'elles peuvent apporter avec elles, car, somme toute, elles sont indépendantes de la collapsothérapie. Mais lorsqu'un malade subit une poussée évolutive dans le moignon de son poumon traité par le pneumothorax, lorsque cet accident est la conséquence d’une hémoptiysie provoquée par la collapsothérapie c'est-à-dire d’une hémoptysie rapide si pour arrêter la poussée évolutive on augmen-

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te SA coHapsothérapie, on ne fait qu'exagérer les accidents en cours et les amener à une gravité certane. Une hémoptysie évolutive, pure, provenant du côté du pneumothorax est au contraire jJusticiable au plus haut point de l'augmentation du collapsus.

En réalité, le doute thérapeutique n'existe que dans le pneumothorax, car les autres méthodes de ‘collapsothérapie, la phrénicectomie ne permet pas que l’on fasse varier à volonté le collapsus. |

Dans tous les cas d’hémoptysies au cours du pneumothorax, si le crachement de sang est rapide, si l’on met en évidence l'existence d’adhérences pleurales dans les conditions où nous l'avons signalé, les cas d'Izar exceptés, il faut bien se garder d'augmenter Île collapsus. Malgré les pressions basses il vaudrait mieux enlever un peu d'air afin de diminuer les possibilités réfractives du poumon. II faut, en tous cas, insuffler les malades porteurs d’adhérences avec prudence, même s'ils ne crachent pas de sang. Les insufflations peu abondantes et répétées constituent la méthode de choix.

Nous ne croyons pas qu'une méthode noie amène à des résultats. Il arrive sans doute que l’on parvienne à TARRES l'adhérence et même en certains autres cas qu’une nouvelle insufflation vienne à bout de tarir l'hémorragie des vaisseaux que la précédente avait ouverts. La méthode conpressive présenterait le plus grand des dangers. Une de nos observations en est la preuve où le malade mourut deux mois après une perforation pulmo-

naire.

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Il semble même que les conséquences évolutives de. ces hémoptysies ne seraient pas davantage une raison d'intervenir, car de nouveaux tiraillements

s’exerçant au milieu d'un foyer évolutif ne pourraient par le bouleversement qu'ils provoqueraient que l’attiser. ni Nous nous sommes d’ ailleurs fort bien trouvés en tous ces cas, lorsqu'il s’en est présenté dans nctr: pratique personnelle de la prudence. Nous sommes ainsi venus à bout dobstaeles qui parfois nous avaient semblé considérables. Progressivement, l’adhérence se transformait en une simple ficelle pleurale et le parenchyme pulmonaire se trouvait suffisamment collabé pour que la transformation fibreuse des lésions puisse se faire. Nous n'avons jamais été forcés d'abandonner un pneumothorax à cause des hémoptysies qu'il provoquait. Dans le cas ou cette alternative se présenterait, la section des brides suivant la méthode de Jacobocus serait sans aucun doute à envisager. F0

‘: Ce sont, au contraire, les symptômes d’une hémoptisie dardiveé ou évolutive qui commandent lintervention. Nous n’insistons pas sur celle-ci, il suffit de la décider qu’il s'agisse de rapprocher les insufflations ou de les augmenter, de créer un pneumothorax double après une bilatéralisation, de compléter l'effet d’un pneumothorax peu efficace par une phrénicectomie, voir même de: songer aux indications de la thoracoplastie.

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Il faut encore parler du pneumothorax contre latéral de Giverder Pedoja. La méthode thérapeutique de Giverder Pedoja consiste à comprimer le côté malade par l'intermédiaire du côté sain, on crée un pneumothorax du côté sain pour comprimer le côté malade Il en cite quelques cas heureux dans la revue de la tuberculose en juin 1928.

L'essai pourrait s’en appliquer à quelques cas ou les autres façons d'agir auraient échoué, et particulièrement dans les cas d'insuffisance médiastinale où dans certaines hémoptysies rebelles de la phrénicectomie. Pour notre part, nous n'avons jamais osé et nous demandons si nous oserions le tenter. Nous nous contentons d'appliquer aux hémoptysies de la phrénicectomie le traitement médical habituel des hémoptysies. Ce traitement d’ailleurs ne doit jamais être négligé, il peut rendre service dans bien des cas. AE

PS