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que. Ainsi que l’ont noté KocHEr et WÔLFLER, la veine et le nerf sont les premiers organes qui se présentent à l'opération quand on pratique la libération du bord latéral de la tumeur.

Dans les gros groiïtres, le paquet vasculo-nerveux apparaît comme à fleur de peau, parfois très en dehors du sterno-mastoïdien étiré. La carotide primitive se dessine sous les téguments entre les grosses veines comme un cordon incurvé, pulsatile, qui peut atteindre la largeur d’un pouce d’adulte et simuler un anévrysme. WôLFLER raconte que, chez l’un de ses malades, la carotide décrivait un arc de 0 em. 06 de rayon autour du pôle inférieur du goitre. Exceptionnellement, par contre, on peut voir un goitre latéral se développer dans les parties profondes du lobe, s’insinuer derrière le paquet vasculo-nerveux et le rejeter en dedans et en avant: cette disposition dange-

reuse des vaisseaux est, du moins, perceptible au premier examen.

b) GOITRE RÉTRO-STERNAL OU RÉTRO-CLAVICULAIRE

IT est rare que ces goitres soient très richement vascularisés car les vaisseaux s’allongent, s’étirent en même temps que le pédicule du goitre lorsqu'il accomplit sa descente en arrière du sternum ou de la clavicule. Mais ces goitres contractent des adhérences avec les gros troncs veineux rétro-sternaux, source d’hémorragies très graves lorsqu'on les déchire, quand on luxe le goitre hors de sa loge.

De plus, de par la situation anatomique de ces tu-

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meurs, l’hémostase est rendue très difficile. BILLROTH, voulant ligaturer la veine sous-clavière ulcérée, fut obligé de réséquer la poignée sternale et une partie de la clavicule. Enfin, ces goitres, très souvent volumineux, écrasent les vaisseaux sous-jacents ; ces compressions profondes s’exerçant sur le bulbe de la jugulaire, sur la sous-clavière, ou même sur le tronc brachio-céphalique veineux, déterminent des stases profondes qui se traduisent par la dilatation des veines supérieures du thorax et des bras, affluents ascendants de la jugulaire, qui dessinent sur Iles téguments des têtes de Méduse, ou par un œdème diffus en pèlerine. Cependant, on peut trouver et lier bien facilement les artères thyroïdiennes qui ont gardé leurs rapports normaux, ceci après que la masse intra-thoracique ait été luxée vers le haut. La thyroïdienne inférieure, en effet, est plus ou moins recouverte par le goitre, dans tout son trajet, à partir de sa première courbure, sous le tubercule de Chassaignac. Ses rameaux tassés parfois contre les artères sous-clavière, thyro-cervicale, vertébrale et la crosse du canal thoracique sent d’un isolement difficile.

c) GOITRE VASCULAIRE

Ils sont caractérisés par l’extrême développement des vaisseaux, GUESMAN les appelle « angio-caverneux », LückE < pulsatiles », KRISHABER < anévrysmatiques » et VON WALTER « variqueux » selon qu'on les supposait développés aux dépens des capillaires, des artères, ou des veines de la glande.

Ils peuvent être « vasculaires » d'emblée ou le de-

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venir et, le plus souvent, ils s’accompagnent alors, d’un syndrome de Basedow. En réalité, sous le titre de « goitres vasculaires », on englobe les variétés de tumeurs les plus distinctes mais chez lesquelles lélément vasculaire a pris un développement particulier.

1° Goitres angiomäteux, Où angio-caverneux, Caractérisés par une circulation capillaire intense, qui s'effectue dans des lacunes distendues et dans de larges vaisseaux embryonnaires, réduits, comme parois, à leur endothélium. La plupart de ces tumeurs correspondent à des adénomes fœtaux et rappellent certains angiomes, à la fois par leur réductibilité partielle, par leur circulation lacunaire et leur origine congénitale.

2° Goïtres anévrysmatiques. — Les artères gonflées et serpentines ont des parois sclérosées, pauvres en éléments élastiques. Elles impriment à Ia tumeur des battements et des impulsions caractéristiques des ectasies artérielles vraies( surtout dans la maladie de Basedow).

3° Goiïtres variqueux. — Les veines ont des parois flasques, largement dilatées et comme soufflées. Elles sont reliées entre elles par de multiples anastomoses qui enserrent le corps thyroïde dans des mailles impénétrables. Les coupes microscopiques montrent une diminution des éléments musculaires veineux au profit des tissus de sclérose. Habituellement ces goitres vasculaires et surtout les goitres pulsatiles se rencontrent chez de jeunes sujets porteurs d’adénomes fétaux mous ou d’hypertrophie massive.

Mais on voit aussi de vieilles femmes qui gardent, depuis leur jeunesse, des goitres devenus fibreux et calcifiés par place. Et ces goitres, sillonnés d'énormes veines variqueuses, sont soulevés par les battements des artères thyroïdiennes élargies, indurées et sinueuses qui semblent leur imprimer des pulsations globales comme celles d’un anévrysme.