CHAPITRE PREMIER

ee ——

La vascularisation thyroïdienne et ses modifications par les goitres

$S L. — La vascularisation thyroïdienne

a) Les plans superficiels de la région thyroïdienne, peau, peaucier du cou, muscles sous-hyoïdiens, sont irrigués par une multitude de petites artères, branches de la thyroïdienne supérieure ou de la sous-clavière. Les veines sont plus importantes. Ce sont : la jugulaire antérieure et son affluent, la jugulaire antérieure oblique de PAULET et KOCHER qui descend le long du sterno-cleïdo-mastoïdien.

Elle se jette ensuite dans la veine sous-clavière par un affluent commun avec la jugulaire externe. Les deux troncs de la jugulaire antérieure sont réunis par deux anastomoses : l’une, supérieure, au niveau de la membrane thyro-hyoïdienne, l’autre, inférieure, à 1 ou 2 cm. au-dessus du sternum.

PSE PE

Latéralement, nous trouvons la jugulaire externe et, plus profondément, [a jugulaire interne. Toutes ces veines deviennent des voies collatérales importantes quand la circulation profonde est gênée par une tumeur, comme nous allons le voir plus loin.

b) Le corps thyroïde lui-même est irrigué par les artères thyroïdiennes au nombre de quatre, plus une artère médiane, impaire et inconstante ou artère de NEUBAUER.

I. —— L’ARTÈRE THYROÏDIENNE INFÉRIEURE est la plus importante comme débit, et, au point de vue chirurgical, la plus difficile à lier. Branche de la sous-clavière, elle aborde le corps thyroïde par son lobe inférieur et, à son niveau, elle se divise en 3 branches : une branche inférieure, une branche supérieure et une branche profonde. De son origine, l’artère se dirige d’abord de bas en haut et un peu de dehors en dedans jusqu’à deux centimètres environ au-dessous du tubercule de CHASSAIGNAC. Arrivée là, elle change brusquement de direction et se porte horizontalement en dedans et, après avoir décrit une ou plusieurs courbes elle arrive au pôle inférieur du corps thyroïde.

Elle peut être abordée et liée en deux points :

a) À deux centimètres environ au-dessous du tubercule de Chassaignac ; |

b) Ou à sa terminaison dans le corps thyroïde, point appelé encore « pédicule vasculaire inférieur »:

1° Au-dessous du lubercule de Chassaignac : l’artère thyroïdienne inférieure est couchée sur le plan

SNS PE

vertébral. Elle répond en arrière à l'artère et à la veine vertébrale dont elle est séparée par l’aponévrose prévertébrale ; elle répond aussi au ganglion moyen du grand sympathique, ou au tronc nerveux lui-même qu’elle croise, soit en passant au devant de lui, soit en arrière, soit en passant entre ses deux branches si le nerf s’est bifurqué. L’artère et le sympathique sont appliqués sur le plan prévertébral par un feuillet fibreux, dédoublement de l’aponévrose prévertébrale pour certains auteurs, gaine spéciale dépendant de l’aponévrose moyenne pour M. le Professeur BÉRARD, gaine qu’il faut déchirer à la sonde pour dégager l’artère.

En avant, l'artère thyroïdienne inférieure est recouverte par le paquet vasculo-nerveux du cou et les muscles et aponévroses de la loge carotidienne, en avant ou en arrière desquels on peut encore passer pour aborder l'artère.

2° À sa terminaison, l'artère présente des rapports avec le récurrent qui sont extrêmement importants à connaître car une lésion du récurrent au moment de la ligature de l’artère est une lésion grave. Malheureusement ces rapports sont des plus variables: tantôt le récurrent est situé derrière l’artère, tantôt il est en avant, tantôt il est au milieu de ses branches terminales. JABOULAY et ViLLARD, en 1893, ont insisté sur le fait que le récurrent droit est sur un plan plus antérieur que le gauche. En résumé, le récurrent droit doit être la préoccupation du chirurgien pratiquant la ligature de la thyroïdienne inférieure à sa terminai-

son. Il doit le rechercher soigneusement et le séparer de l'artère avant de la lier.

IT. — L’ARTÈRE THYROÏDIENNE SUPÉRIEURE naît de la carotide externe au-dessus et parfois au même niveau que la bifurcation de la carotide primitive. Elle aborde le bord supérieur du corps thyroïde et se divise elle aussi en trois branches : branches interne, externe et postérieure. Les artères s’anastomosent toutes entre elles et avec les branches de la thyroïdienne inférieure, en dehors de la glande et sous sa capsule.

III. —— L’ARTÈRE THYROÏDIENNE MOYENNE DE NEUBAÜER. Inconstante, impaire et médiane, naît du tronc bracho-céphalique ou de la crosse de l’aorte et se termine sur le bord inférieur du corps thyroïde. De calibre variable, elle coexiste avec la thyroïdienne inférieure ou la remplace.

Le système veineux est représenté par les veines thyroïdiennes supérieures, moyennes et inférieures et entoure le corps thyroïde d’un riche réseau, surtout à sa partie antérieure. Caractère important : ces veines sont avalvulées et sont maintenues béantes par les gaines fibreuses que forment les aponévroses cervicales. Cette disposition rend compte du danger de pénétration de l'air dans les veines, même après simple ouverture de la jugulaire externe.

Nous attirerons l’attention sur trois points particulièrement importants :

1° Les anomalies des artères thyroïdiennes ;

2° La capsule vasculaire de la thyroïde ;

3° Les anastomoses vasculaires.

NUE Vues

1° Les anomalies artérielles. — Pour DUBREUIL, ce sont les plus fréquentes du système artériel, elles portent sur le rombre, le calibre, le trajet et les rapports des artères thyroïdiennes. Elles ont été excellemment étudiées et décrites par M. le Professeur BÉRARD dans sa thèse inaugurale de 1897, à laquelle nous prions de se rapporter. On comprend facilement les obstacles que ces anomalies mettent à une hémostase rapide en trompant le chirurgien, fidèle à ses repères normaux, et l’utilité de les connaître.

2° La capsule vasculaire. — Elle adhère intimément à la glande (L. Bérard) et fut appelée « capsule vasculaire >» par BucKkHaARDT. En effet, les vaisseaux thyroïdiens, avant de s’enfoncer dans le parenchyme glandulaire, cheminent dans son épaisseur ou immédiatement au-dessous d’elle, en s’anastomosant entre eux et formant à la surface de la glande un lacis régulier. Ces vaisseaux, d’un volume considérable quand ils abordent la capsule, envoient des rameaux très fins dès qu’ils l’ont traversée. Aussi faudra-t-il toujours se tenir au-dessous de la capsule en opérant pour éviter des hémorragies parfois désastreuses.

3° Les\ anastomoses des vaisseaux thyroïdiens se font entre eux ou avec les artères voisines : artères de la trachée, de l’œsophage, etc. D’où nécessité de sectionner les artères entre deux ligatures si on ne veut pas s’exposer à voir le sang continuer à couler

par le bout non lié.