LP
D) Incidents au cours du Ts c'est-à-dire k manœuvres externes ou internes mécessitées pa une çause quelconque de dystocie. Â | "On sait la fréquence des interventions au ©
des accouchements gémellaires. e
Sur nos 119 cas d'hémotragies de la Me
ce, nous en trouvons : ON Lu — 65 après accouchements naturels, soit 54, 6%, — 54 » » : SON u soit 45, 4%. Er
EL
Sur ces 54 cas, il y a eu : | — 30 fois une seule intervention, y — 22 fois 2 interventions, — 2 fois 3 interventions.
| LR
Ces interventions se répartissent comme suite
= 29 versions dant: ,, RS FE — 3 du premier, der — ‘24% du #; — 29 forceps dont :
— 22 sur le premier, ÉTASUE LE 0
— 17 extractions de siège dont —. 6 ‘du premier, — 15 du 2°;
i émbryotomiée sur le »°, 2 versions par manœuvres externes,
— 4 incisions du col.
Soit 74 extractions artificielles de jumeaux : 4ÿ du 2’, — 1 du premier.
Nous pensons que l'extraction artificielle de 74 enfants sur 238, soit 31,1 % n’est pas sans rapport avec la fréquence des hémorragies de la délivrance au Cours des accouchements gémellaires.
Toute extraction aräificielle peut réaliser, par des mécanismes divers, ün décollerment prématuré d'un ou des 2 placentas. Ajoutons à ces extractions artificielles, les versions par manœuvres externes qui peuvent être dangereuses. f À
Ces chiffrés ne prennent d'ailleurs toute leur valeur que si l'on compare la fréquence des hémorragies au cours des accouchèments artificiels ou naturels dans nos 1.000 6bservalions.
Nous trouvons :
— 54 hémorragies sur 319 accouchements artificiels, soit 16,97 % ;
— 65 hémorragies sur 681 accouchements naturels, soit seulement : 9,54 %.
Il y a donc près de 2 fois plus d'hémorragies de la délivrance après accouchement artificiel.
La fréquence des interventions nécessitées par les accouchements gémellaires est donc un des facteurs des délivrances hémorragiques.
B) Les hémorragies survenant au 2° temps de la délivrance. 5
Elles sont les plus fréquentes : 3/4 des cas. Elles sont le fait : rarement d’adhérences placentaires, presque toujours d'anomalies de la contractiôn.
a) Les adhérences Placentaires sont rares.
Nous en avons noté 2 cas : 2 fois en effet, il y avait adhérence vraie, ou tout au moins cliniquement telle et la délivrance artificielle nécessitée par l'hémorragie a été longue et laborieuse.
b) Les Anomalies de la contraction sont les causes les plus fréquentes.
1°) Par excès, elles sont rares. Nous notons quand même 3 cas d’enchatonnement dans une corne :
— 2 fois du Placenta unique, — 1 fois d'un des 2 Placentas.
2°) C’est par défaut, c'est-à-dire par inertie, - qu’elles sont les plus fréquentes.
Nous analyserons les différentes causes de cette inertie qui paraît bien le facteur étiologique capital.
Elle peut relever :
— d'états pathologiques préexistants au travail, tels la distension utérine et le fibrome ;
— de fatigues liées à l'évolution du travail auxquelles peuvent s'associer des causes générales.
a) La Distension utérine est due au fait de la sémellité ; elle est en rapport avec le volume du contenu utérin dont nous allons voir l'importance.
Ce contenu est représenté par :
— les Jumeaux, — le ou les Placentas, — la quantité de liquide amniotique.
Or, l'Hydramnios n’a pas été noté plus de 5 fois sur 119, et le poids du placenta ne varie guère que de 500 gr. au plus. Seul le poids des Jumeaux importe : c'est lui que nous allons examiner.
On a additionné le poids des 2 Jumeaux ct nous donnons les chiffres par tranches de 500 gr.
POIDS DES 2 JUMEAUX NOMBRE DE CAS Au-dessous de 2.500 gr. .......... FE TRIO A DOG ET TA 8.000 27/2/2650 3 De D A1002877" 24-3000 LE > be 0352 : 4 De 3.600 'gr- à 4:000 gr..,........ 8 Dei Too pr. à 000 pri li Es. 18 De 4600 gr. à 5.000 gr..........’ 29 Dé ANOO 6T. 4 M 000 PI). 24 Dé 5.600 gr. à 6.000 gr.........., 13 De 6.60 gr. à 6.500 gr. .......,. 19 De 6.600 gr. à 7000 gr........... 3 Dériro0oET. A 7000 QT mme 2
Le poids total des > Jumeaux est donné habituellement comme variant entre 5.000 et 5.500 gr. Or, nous trouvons :
— 2h fois un poids normal, — 58 fois un poids inférieur, — 37 fois un poids supérieur.
Mais, les poids inférieurs sont habituellement très fréquents tandis que les poids supérieurs sont plus rares. Aïnsi, nos 22 cas, soit 18.49 % où le poids des deux jumeaux est supérieär à 6 kilos et atteint et dépasse parfois 7 kilos, paraissent à retenir puisque ce pourcentage dépasse celui fourni par la statistique générale. 4
Fe DORE
En conclusion : Le volume du contenu utérin rendant compte de la distension utérine paraît jouer dans un certain nombre de cas surtout lorsque le poids des 2 Jumeaux dépasse 6.000 grammes : 18,49 %.
b’) Les Utérus fibromateux doivent être signa-
lés dans les états pathologiques préexistants au travail.
Ils prédisposent ici comme ailleurs aux hémorragies de la délivrance. Nous en avons trouvé 3 cas.
c’) Les états pathologiques de l'Utérus liés à l’évolution ‘du travail.
Il est classique de signaler à ce propos, des utérus fatigués par un travail prolongé et dystocique. |
Cette durée du travail a été notée dans 113 cas sur 119.
Voici les chiffres par tranches de 5 heures :
DURÉE DU TRAVAIL NOMBRE DE CAS De: 'rt8 vérheunes ee > 29 De 6à re sheures 2eme 24 Der ia Aro heures RTE Ve De 16 à 30 heures:..,.:...° 16 Debar too heures enr 2 Deto261tàb3a heures 20e 3 De 31 a 35 heures He, à De 36 à 4o heures.......... 5 Der à AS heures. 2670 I De 46 à 50 heures.,...,.... 3 Dé Aria 90 heures. een 3 ON OHEUTES ANNE ER SERRE I RO HORS PE NUE NET I TPrMREUTO ER Te AU I
Sur
PSE À, RS
Ces chiffres ne permettent aucune conclusion de prime abord puisque les durées du travail s’échelonnent entre 2 heures et 127 heures.
On peut quand même constater 2 faits
1°) D'une part des durées de travail très courtes : En effet, nous notons 29 cas de moins de 5 heures, soit 24,29 % après lesquels l’utérus qui a
été surmené ne réagit plus.
2°) D'autre part, des durées de travail très lonques : £ à
18 cas s’échelonnent en effet entre 31 et 127 heures, soit 15,11 % après lesquels l'utérus fatigué à l'extrême, présente une inertie complète et prolongée. En réalité, la durée du travail n’est qu'un élément dans l’étiologie des hémorragies de la délivrance.
Nous pensons qu’à côté de la durée du travail proprement dite : la durée de l'expulsion n'est pas sans rapport avec la fatigue ultérieure du muscle utérin, c’est-à-dire, avec l’inertie et les hémorragies.
Or, la durée de l'expulsion apparaît plus longue au cours des accouchements gémellaires et ceci pour plusieurs raisons :
— utérus surdistendu,
— durée plus longue du travail,
— mauvaise adaptation,
— insuffisance de la poussée utérine qui se fait par l'intermédiaire du premier jumeau,
— fréquence des occipito sacrées.
Nous avons calculé la durée de expulsion du
premier jumeau.
Ces chiffres correspondent au temps écoulé de-
puis la dilatation complète jusqu'à l'accouchement naturél ou artificiel. ;
Nous avons fait un tableau de ce temps en minules que l’on peut résumer de la façon suivante : — dans 67 cas, moins d’r heure, soit 56,30 %,
—— dans 25. cas entre r h. et > heures, soit 21%,
— dans 27 cas 2 heures au plus, soit 22,70 %.
On voit donc la fréquence des expulsions longues qui s'inscrivent dans la liste des facteurs étiologiques de l'inertie.
Un 2° facteur propre à la gémellaire est l'intervalle de temps qui sépare l'accouchement des 2 fæœtus, aceouchement spontané ou artificiel. Ce fait des 2 accouchements trouble le mécanisme Classique de la délivrance :
INTERVALTIE ENTRE
L'ACCOUCHEMENT DES 2 FŒTUS NOMBRE DE CAS DIU S UE ER ANT AE 3 TORTUES RE PS NOUS 30 TO MTTÉINUES Re CEE D 30 D ONE 2e 00 OS ORNE £ 10 DAMES dome PAL EN ; 6 SOMDLINILIOS tree ae EU ; 1/4 SOLIDES eee ce ide RE 2 A5 minutes AE SAS nn LE ee ECTS 2 DO: TRUE UM Une STE 3 1 heure SAN RE PRES Re I rh Oro Mc I ER I S'A DÉNA D ONE LIT Een RCE TIR I 1 ER RS ES EN LPS CRETE AL I EE O RER RE PRES AE AE I TA EH TOR SELS ne PES Te a RTE < 2 GR NA De» À PO DE EE ER à SA EURE 2 MHEUT ES PS NME Le 1 JT DAS ONU UNE RTE AR Reno D SNNÉUTeS PER AN Aer RE I ARS OS RSR ASE Eee A ï SNNRGUT CSS LR EM ET MERS 4 nu TON TEUTES CRIME TE I TS MTS OL NOR AE En ER EE I
e. Ce ns à lex “ui di 2° at ite sans oul doute aux facteurs suscités ; l’inerest la cause ri ces on re entre les
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+ : î Pan è 3 Den ÿ 2 | ae
Le Enfin, ici comme ailleurs, con peut dans a ces hémorragies faite la part :
| Des troubles de l'état ie
5 ne st ainsi que nous avons noté:
s < FL 16 albuminuriques, soit 13, 45 9 nes éclamptiques, — 2 tuberculoses Te Fac sclérose en pans
re À
| Nr ers DES. HA Re SURVENANT APRÈS LA DÉLIVRANCE
Nous en avons noté 38 cas. Elles sont le fait :
Ra D'inertie secandaire : 36 cas, inertie qui re-
lève du même facteur que l’inertie ne sur- distension utérine, travail prolongé, etes.
11°) De rétention placentaire | partielle. exceptionnelle, car c’est dans 3 cas seulement que la révision utérine a ramené des débris placentaires.
111°) Une place à part doit être faite aux hé-
morragies de la délivrance survenant au cours des ve $ ;
