CHAPITRE PREMIER

Rapports du foie avec la coagulation du sang

De nombreux physiologistes ont essayé d’élucider le mécanisme des hémorragies symptomatiques des affections du foie. Les travaux les plus importants sont dus à Doyon. Il s'attache essentiellement à préciser les rapports du foie avec la coagulation du sang et s’adresse à deux procédés expérimentaux :

1) l’hépatectomie |

2) la nécrose du foie par le phosphore et le chloroforme ou par un sérum hépato-toxique.

Le but de ces expériences est double :

— Montrer que c’est le foie l’organe producteur de fibrinogène ; ses lésions graves s’accompagnent d’une baisse énorme du taux de fibrinogène du sang et par suite, d’un retard plus ou moins considérable de la coagulation pouvant aller jusqu'à l’incoagulabilité

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complète. Le trouble de la coagulation du sang favoriserait les hémorragies.

— En fait, et c’est le deuxième point de la démonstration, l’intoxication subaiguë par le phosphore provoque chez le chien une tendance très accusée aux hémorragies.

Peut-on par hépatectomie démontrer que le foie est le principal producteur de fibrinogène ?

Doyon a pratiqué savec Karerr l'exclusion du foie chez le chien. Il a observé une baisse très rapide du fibrinogène cependant que le sang devenait incoagulable.

Cette expérience semblerait concluante. Or, GLEY et Pacnon, HEpon et DELEZENNE, et surtout Mann et Macarx contredisent ces résultats. Tout récemment le Pr. FressiNcer avec GARLING-PALMER et Lançon a pratiqué des hépatectomies en utilisant une nouvelle technique. Ils opèrent en un temps et sans canule. Pendant la survie qui n’excède pas 6 heures la coagulation ne varie pas. Il n’a observé aucune tendance aux hémorragies, aucune ecchymose, aucun hématome. Ceci n’est pas étonnant, le fibrinogène préexistant dans le sang suffit pour assurer la coagulation pendant la courte survie. Dans l’expérience de Doyon et Karerr le tube de caoutchouc reliant la veine porte à la veine sus-hépatique favorisait sur ses parois la coagulation du fibrinogène. Nozr l'avait remarquer dès 1905. Cependant si l’extirpation du foie ne provoque pas à elle seule l’incoagulabilité du sang avant la mort, elle permet de démontrer la

non régénération du fibrinogène chez les animaux qui par quelque moyen sont privés du fibrinogène en circulation (Nozr). |

Nozr avait aussi démontré que le foie vivant isolé peut déverser du fibrinogène dans certains liquides que l’on fait séjourner quelques minutes dans ses vaisseaux. Waippze Kerr et Hurwirz avaient obtenu également de grosses baisses du fibrinogène par des destructions partielles du foie.

Doyon provoque l’incoagulabilité par l’hépatectomie chez la grenouille où la survie est beaucoup plus longue. ;

— Les résultats sont identiques quand la destruction du foie est obtenue par des intoxications massives.

Wurppze et Hurwrrz constatent que toute anesthésie chloroformique prolongée provoque des lésions hépatiques et une baisse conconuttante de la teneur en fibrinogène du plasma. [ls affirment que la teneur du sang en fibrinogène est un excellent témoin de l’activité hépatique.

Doyon, après intoxication phosphorée du chien concluait qu'il existe un parallèlisme certain entre l'intensité des lésions hépatiques, le taux du plasma en fibrinogène et la vitesse de coagulation du sang.

Cependant les résultats obtenus par intoxication ne sont pas à l’abri de toute critique, car on ne peut se flatter de léser uniquement un organe surtout en employant un poison de la violence du phosphore. Corin et AnsrAux qui avaient vu la baisse du fibrinogène après ingestion de phosphore l’avaient bien

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fait dépendre des lésions intestinales provoquées par le poison ! C’est inexact, sans doute, puisque le même résultat est acquis quand l'huile phosphorée est introduite en injection sous-cutanée, mais celà indique cependant combien les résultats de ces expériences peuvent être soumis à interprétations différentes.

Actuellement, à part Marnews qui fait provenir le fibrinogène soit des organes hémato-poiétiques et de la moelle osseuse, soit de la désintégration des leucocytes, tous les auteurs en admettent l’origine presque exclusivement hépatique. Outre les travaux déja concluants de Dovon et de Nozr, ceux de Smiru, Bezr et Wuippre, Howe, Lewisson et Ar, FosTER et Warppe sont venus le confirmer.

Il resterait à prouver que la baisse du fibrinogène du plasma est la cause de l’hypocoagulabilité du sang, et enfin que l’incoagulabilité est la cause des hémorragies.

Envisageons tout d’abord les relations entre les écarts des taux de fibrinogène et la vitesse de la coagulation.

Le phénomène de la coagulation du sang est très complexe et nous en rappelerons les modalités.

On sait qu'il existe deux théories principales pour l'expliquer. :

Une théorie chimique (Scamror, Saut, P. E. Wir Ferssv). Une théorie physique (Nozr).

La coagulation est le fait de la précipitation du fibrinogène du sérum en fibrine. Cette transformation se produit sous l’action d’un ferment : la thrombine.

SRE LORS

La thrombine elle-même dérive d’un proferment inactif, le thrombogène, probablement d’origine hépatique, qui se transforme en diastase active sous l’action d’un ferment mordançant d’origine leucocytaire et hématoblastique, la thrombokinase, en présence des sels de chaux.

En résumé : Thrombogène + Thrombokinase — Sels de chaux — Thrombine. |

Pour Nozr tous ces éléments permettant la coagulation se trouvent dans le sang à l’état colloïdal stable. Il existe, en outre, une substance anticoagulante, lPantithrombine qui est d’origine hépatique. Cette antithrombine disparaissant rapidement in vitro permet la coagulation.

[n’est pas dans notre intention d’insister plus longuement sur le mécanisme de la coagulation. Nous, en rappelons les principes pour montrer simplement ce qu’on oublie trop volontiers, que le foie forme non seulement une substance coagulante, le fibrinogène, mais aussi une substance anticoagulante, l’antithrombine. On comprend dès lors combien est par trop simpliste l’enchaînement : insuflisance hépatique — baisse du fibrinogène — hypocoagulabilité.

On ne veut voir que des insuflisances du foie alors qu'il peut y avoir des dysfonctionnements (Cairay et TarégaurT) et même des hyperhépaties.

Or l'hypocoagulabilité peut être le fait d’une hyperhépatie par production d’antithrombine (Et, BrissauD) comme d’une insuflisance hépatique. Le foie peut même ne jouer aucun rôle à son origine

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comme dans le cas de l’hémophilie ou tous les éléments nécessaires à la coagulation sont normaux et où, cependant, les troubles sont les plus importants qu’on connaisse |

Ainsi s'explique l'absence de parallélisme qui serait sans cela paradoxale entre le taux du fibrinogène et la vitesse de coagulation.

Rappelons en effet, qu'avec des taux de fibrine augmentés comme dans la pneumome, le rnumatisme articulaire aigu, on voit une vitesse de coagulation diminuée. C’est ce qui se passe également dans une de nos observations ou un temps de coagulation à 20 minutes coïncide avec un chiffre de fibrine à 5 gr. 60.

Inversement un abaissement assez considérable de la fibrine n’entrainaît aucun retard de la coagulation dans la plupart des cirrhoses où nous l’avons trouvé (1).

Peut-être a-t-on tort, comme l’écrivait M. Broca d’assimiler coagulabilité et vitesse de coagulation. Il n’en reste pas moins que la vitesse de coagulation est la recherche la plus importante et la plus usuelle et qu’elle est médiocrement influencée par les variations en plus ou moins de la fibrine. D’autres fac-

(1) Ces faits sont en accord avec les observations de E. BrissauD qui, le premier, notait que chez les hépatiques la diminution de la coagulabilité est due en général à l'augmentation de l’antithrombine.

€ Un fait nous paraît certain dit-il, des deux interventions contraires que la physiologie donne au foie, rôle coagulant et rôle anticoagulant, c'est l’exagération de ce dernier qui détermine l’état du sang chez les hépatiques, ce n'est pas la réduction des secrétions coagulantes. ”

Le fibrinogène est normal parfois peut-être plus abondant. quant au thrombogène il est certainement normal aussi. »

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teurs interviennent plus fréquemment dans la produetion des retards de coagulation. Quand la carence en fibrinogène entraîne une hypocoagulabilité, ce n’est que dans les cas où elle atteint des chiffres extrêmes, rares en clinique.

Ceci correspond d’ailleurs à notre expérimentation, comme nous le verrons. Et, en regardant de près les résultats de Doyon il apparaît que c’ést seulement au terme ultime de ses imtoxications, au moment même de la mort qu'il notait l’incoagulabilité sanguine. Ainsi, si le foie joue un rôle dans les troubles de la coagulation ce n’est pas seulement parce qu'il est producteur de fibrinogène; il reste le plus souvent difficile de dissocier quelle,est la viciation de son fonctionnement qui en est la cause. Il faut ajouter qu’il est loin d’être le seul organe à intervenir dans ce phénomène.

« Au plus haut point, concluait M. Brocu, la coagulabilhité apparaît comme une qualité pluriglandulaire. On peut admettre schématiquement que chacun des tissus de l’organisme est à la fois producteur de la ou des substances coagulantes et de la ou des substances anticoagulantes. »

Conclusions :

L’expérimentation prouve que le foie est l’organe formateur de fibrine. Ses lésions graves provoquent une baisse du taux du fibrinogène dont les pertes se réparent mal. Mais la vitesse de coagulation n’est influencée que par de gros écarts du taux de la fibrine,