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piratoire. Dues souvent à un maillot trop serré, elles apparaissent en général au niveau de l’ombilic ou du tube digestif. Toujours précoces, parfois très graves, on les arrête ordinairement par un traitement étiologique. Sans suites autres que l’anémie.

IV. HÉMORRAGIES GRAVES. — Lequeux les définit « Tout épanchement de sang hors de ses voies natu- «-relles, se produisant dans l’enfance à un moment « quelconque des quinze premiers jours de l’existence « et relevant d’un processus pathologique général. » On les distingue facilement des traumatiques et des physiologiques, difficilement des mécaniques. La clinique les individualise. Elles sont souvent tardives, toujours récidivantes et continues, rebelles au traitement, accompagnées outre l’anémie, d’un mauvais état général. Leur disparition quand elle se produit, n’entraîne pas la guérison. On les désigne parfois sous le nom de syndrome hémorragique.

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Fréquence

Lorsqu'on examine les statistiques anciennes, on est avant tout frappé par la discordance extraordipaire des chiffres, et leur infériorité manifeste à ceux des statistiques récentes. Aucun pourcentage certain ne peut être tiré de ces recherches où l’observation n’était sans doute pas suffisante, et où aucun départ n’était fait entre les différentes sortes d’hémorragies. Thellier, à Lyon, en 1905 n’a vu que trois cas de melæna en un an à la Clinique Obstétricale de l'Université de Lyon 6ù on assiste cependant à 1200 accouchements par an. Lequeux, à Paris, à la maternité de Saint-Antoine, a fait une statistique portant sur 2162 cas, qu’il publie en 1906 dans sa thèse. Sur ce chiffre il note :

1) Hémorragies généralisées, externes et in- LES 8 1 CC SN CE AS NOR AE Rent TN 7 à 10

2) Hémorragies localisées graves :

Ombihcales STE AMEN MEN RER PRESS 5 Gastro-intestinales ....... ATEN AO A etes A Lie 4 Cérébrales. ie ANR OR RTE RER 2

Viscérales avec suintement de la peau ou des MUQUEUSES RS TR NRA

3) Hémorragies viscérales sans hémorragie ex- OO A AU LR ar eS dnet MU PA ne ee 16

4) Congestions viscérales sans hémorragie A 6 TRE NRC NM AP SE ET EE EN E UE PROS 14

9) Hémorragies bénignes d’ordre mécanique... 10

En résumé 41 cas dont 15 avec manifestation extérieure. À Lyon, en 1920, Le Cars publie une statistique portant sur 18.000 accouchements observés à la clinique obstétricale depuis le moment où le Professeur Fabre en prit la direction en 1904. Il ne relève que 4 cas d’hémorragies ombilicales.

Lu. — Statistiques très variables où les hémorragies les plus fréquemment observées paraissent siéger à la peau, à l’ombilic, au niveau de l'estomac, de l'intestin, et surtout des viscères.

Etlologie AGE. — Il ne fournit aucune indication nette. SEXE. — Les auteurs ne sont pas d’accord à son sujet.

CAUSES PRÉDISPOSANTES. — À ce point de vue parti-

culier de l’étiologie, il y a lieu d’établir une distinction entre les différentes sortes d’hémorragies. Leur apparition est en effet conditionnée d’une façon très diverse par les causes susceptibles de placer l’organisme en état de moindre résistance : Les hémorragies traumatiques en sont favorisées très indirectement, les mécano-physiologiques ‘en dépendent davantage, tout en demeurant surtout soumises aux actions efficientes, mais les hémorragies graves y trouvent des éléments qui jouent le plus grand rôle dans leur pro-

duction ultérieure.

1) Causes acquises : Ce sont : les accidents de laccouchement, les contusions abdominales ou thoraciques, le froid, les brûlures, susceptibles de mettre en état d’infériorité les différents appareils circulatoire, nerveux, glandulaire de l'enfant, et agissant de

ce fait.

2) Causes d'origine héréditaire : On note la misère physiologique, la prématurité, les troubles cardiaques dont l’action dépend d’un processus pathologique général,et surtout le retentissement diathésique ou infectieux de l’état général du père ou de la mère. Dans ce dernier groupe de faits se rangent : L’hémophilie dont le rôle a été très exagéré. L’alcoolisme, le saturnisme, l’albuminurie, le mal de Bright, l’éclampsie, que l’on retrouve dans un certains nombre de cas. La syphilis, enfin dont l'importance fut signalée par Dusser en 1889 et précisée par Lequeux en 1905. Il semble aujourd’hui qu’on doive toujours la soupçonner. Il faut en tous cas la rechercher avec soin dans les antécédents du père et de la mère, où parfois son dépistage est très difficile, tant par la mauvaise volonté que par l'ignorance des réponses obtenues. Fréquentes en effet, sont les syphilis méconues, dont l’autopsie permet de reconnaître après coup la transmission chez l’enfant, par les lésions caractéristiques observées au niveau de l’appareil circulatoire et des organes.

CAUSES DÉTERMINANTES. — La cause des hémorragies graves est aujourd’hui définitivement ramenée à l’infection. Elle peut agir sur un terrain préparé par une première atteinte; la syphilis, dans cette circonstance, peut jouer à elle seule le rôle de cause préparante et efficiente, à la fois. Dans d’autres cas il s’agit d’une infection isolée, à la base de laquelle on retrouve soit un microbe unique, soit une association. Par ordre de fréquence on note : le streptocoque, de beaucoup au

premier rang, le staphylocoque, le coli-bacille, et des cocco-bacilles mal définis. Leur invasion peut se faire in utero avant la naissance, au moment de l’accouchement, ou dans les premiers jours qui suivent, comme on l’observ2 ordinairement. Elles sont en ce cas transmises par la mère ou les personnes qui la soignent. La porte d’entrée est en général l’ombili., même après cicatrisation, et très souvent aussi le tube digestif.

Pathogénie

La pathogénie des hémorragies graves, très obscure, est étudiée dans la thèse de Lequeux, qui base son Ctude sur des observations anatomo-pathologiques précises, à partir desquelles il poursuit des recherches physio-pathologiques qui lui permettent d’aboutir à une série d’hypothèses intéressantes, et de conclusions solidement établies.

. Fox. — Toujours atteint dans les hémorragies graves, il présente deux sortes de lésions « les unes indi- ; quent une altération lente se traduisant par de l’infiltration leucocytaire, par la réaction du tissu interstitiel, par la sclérose. Les autres indiquent une altération aiguë cellulaire et se traduisent par des lésions de dégénérescence glandulaire. » (Lequeux) L’organe ainsi touché réagit par

-l’ictère dont l’apparition est due à un obstacle, aux lésions d’hépatite interstitielle, à l'infection, et qui agit sur le sang: en augmentant la résistance des globules et le pouvoir protecteur contre l’hémolyse, en déterminant l’augmentation du plasma et de l’hyperleucocytose.

La congestion hépato- portale, toujours observée, et où certains virent la cause unique des hémorragies.

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La mise en liberté de produits toxiques venant : soit de la destruction de la cellule hépatique, soit de son insuffisance.

RATE. — On y rencontre «des lésions infectieuses parfois, des lésions macrophagiques toujours ». Sa réaction se manifeste par l’hypertrophie et la production de macrophages.

REINS. SURRÉNALES. — Parfois atteints.

SANG. — Il présente des altérations. On y remarque: Au niveau des globules rouges : une polyglobulie constante et manifeste. Au niveau des globules blancs: une leucocytose poly, puis mono-nucléaire. Le sérum permet de constater l’hémolyse. La coagulation est retardée dans la presque universalité des cas.

VAISSEAUX. — Les phénomènes de diapedèse et de sclérose auxquels ils sont soumis, l’action du chimisme hépatique, les effets locaux de l'infection au niveau même de leur paroi, leur font perdre leur élasticité et les prédisposent à une rupture, dont la localisation paraît devoir être déterminée par les troubles de la vaso-motricité. Cette vaso-motricité en effet, dont la régulation chez le nouveau-né est encore très imparfaite, est soumise à l’action de l'infection qui se manifeste : directement au niveau des centres nerveux, ou indirectement par l’intermédiaire du foie

et de son chimisme, dont les effets se font sentir soit

au niveau de ces mêmes centres, soit localement sur les vaisseaux.

Ainsi se trouvent réunis les éléments qui permettent de comprendre l'apparition des hémorragies graves. Chez le nouveau-né où déjà l’on connaît : la susceptibilité des organes hématopoïétiques, la fragilité des vaisseaux, la constitution sanguine mal établie, l’équilibre imparfait des centres thermogénétiques, on constate du fait de l'infection, agissant tant par ellemême, que par l'intermédiaire du foie et de la rate : une congestion porto-hépato-splénique, une altération des parois vasculaires, une altération du sang où l’on note en particulier le retard de la coagulabilité, une altération de la vaso-motricité.

Toutes les conditions sont ainsi rassemblées, qui favorisent les hémorragies dans leur apparition et dans leur récidive. Il n’est donc pas étonnant que l’on retrouve ce syndrome avec une grande fréquence, dans un si grand nombre des infections qui frappent l'enfant au moment des premiers jours de son exis-

tence.

Traitement

TRAITEMENT PROPHYLACTIQUE. — Son but est d'éviter la transmission des infections. Il faut surveiller le personnel, les eaux, le linge, dont M. le Professeur Weill a montré le rôle dans la propagation des infections. Localement, au niveau de l’ombilic : ligature soignée. Pansement à l’alcool (Fabre).

TRAITEMENT LOCAL. — Il est indiqué dans les hémorragies traumatiques, où l’on emploie les moyens chirurgicaux ordinaires, et dans les hémorragies ombilicales où les nombreux procédés préconisés ne donnent souvent pas grand résultat. M. le Professeur Commandeur, en 1901, a exposé l'insuffisance ordinaire des hémostatiques locaux : astringents, collodion, plâtre, cire, cautérisation, ligature. Diverses opérations sanglantes avaient été proposées, sans avoir jamais été appliquées. Dans une observation personnelle qu’il cite, M. le Professeur Commandeur pratiqua la ligature séparée de la veine et des deux artères en employant la méthode sous-péritonéale.

TRAITEMENT GÉNÉRAL OÙ MÉDICAL. — Il se propose un trible but :