CHAPITRE II

Le pneumocoque et les hémorragies en clinique, — en expérimentation

Les hémorragies au cours des infeclions à pneumocoques sont à peine signalées dans les traités de médecine les plus récents. Ce sont des complications survenant au niveau du tube digestif, des capsules surrénales, du cerveau, du rein pour ne citer que les principales. Cependant Caussade dans sa thèse sur le « rein pneumonique » signale les hématuries comme une éventualité relativement fréquente etil écrit : « S'il est un phénomène à peu près constant dans la néphrite pneumonique c’est l'hématurie », beaucoup plus fréquente d'ailleurs dans les pneumouies localisées que dans les pneumonies infectantes, et il ajoute comme conclusion : « La clinique nous démontre ainsi que la néphrite pneumonique est une néphrite hémorragique, l'hématurie est un phénomène à peu près constant ». Au cours de 48 observations de néphrite pneumonique, il note en effet 23 cas avec hématurie.

Foulerton (1902) rapporte dans The Lancet l'observation d’un homme de vingt-six ans qui, trois jours avant son entrée à l'hôpital, avait eu une atteinte d’épistaxis brusque pendant qu’il se mouchait. Depuis il avait eu un suintement constant de sang par les narines. La veille de son admission, il avait rejeté par la bouche une matière noirâtre. La mort survint au milieu d'une dyspnée intense.

A l’autopsie, on trouva une gastrite pseudo-membraneuse, une hémorragie interstitielle à la surface du poumon droit, des

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pétéchies sur les plèvres, le péricarde, le foie, le rein. La culture du sang provenant de la veine fémorale, des pétéchies de la face et de l'hémorragie du poumon droit montrèrent du pneumocoque à l'état de purelé.

Chez les nourrissons, le purpura est décrit au cours des pneumococcies par Nobécourt et Mathieu.

Ménétrier el Stévenin signalent quelques hémorragies des surrénales étudiées par Sergent, Læper et Oppenheim.

Coloni, Truche et M'° Raphaël dans leur important travail sur « Le pneumocoque et les affections pneumococciques » étudient la période de défervescence de la pneumonie avec ses phénomènes critiques et au milieu des différents symptômes qui l'accompagnent : chute de la température, en clocher, en lysis, ralentissement du pouls, abaissement momentané de la pression artérielle, ralentissement des mouvements respiratoires, forme de la courbe urinaire, sueurs, elc., signalent «les hémorragies au nombre des symptômes prélendus criliques » tout en constatant leur rareté. Et ces auteurs se demandent si ces hémorragies ne sout pas en rapport avec une « diminution de la coagulabilité du sang », elle-même conséquence d'un état d'«hyperseusibilité ».

Ils n'ont d'ailleurs rencontré l’épistaxis qu’une fois sur plus de 30 cas (au septième jour, première épislaxis à sept heures ; deuxième à midi), alors que Grisolle la signale à cette période dans 1/8 des cas. |

Lorain chez un malade de vingt-cinq ans vit se produire au cinquième jour d'une pneumonie « une épistaxis d’un litre » suivie d'un abaissement de 3° de température.

Le docteur Claude à vu la crise s'accompagner de trois épistaxis.

Jaccoud à décrit une bronchite à pneumocoques qu'il appelle « hémobronchite fibrineuse hémorragique ».

Quant aux lésions hémorragiques du tube digestif nous avons pu réunir neuf observations que nous rapportons au cours de ce travail; nombre relativement restreint si nous considérons la

grande fréquence des maladies à pneumocoques par rapport

aux autres affections. Il est vrai que nous n'avons retenu que les hémorragies s'étant manifestées d’une façon évidente soit pendant la vie, soit, dans un cas, à l’autopsie; les lésions de l'ordre pétéchial par exemple sans symptomatologie particulière sont probablement beaucoup plus fréquentes.

Au point de vue expérimental : F. Bezançon et V. Griffon injectant du pneumocoque vivant à des lapins et à des cobayes ont relaté les faits suivants, les lésions se résument à deux types :

Réaction fibrineuse ; Réaction pétéchiale.

La différence de réaction est fonction de la virulence microbienne, on peut obtenir indifféremment l’une ou l’autre de ces lésions; la lésion purpurique exigeant seulement un microbe « suflisamment exalté et constituant en quelque sorte la lésion ultime ».

Ces auteurs font remarquer que les lésions hémorragiques sont assez facilement obtenues chez le lapin après inoculation intra-péritonéale, alors que le cobaye est relativement réfractaire au pneumocoque. Cet animal ne « présente des lésions purpuriques que s’il a succombé à l’inoculation d’un virus suffisamment exalté par des passages nombreux de cobaye à cobaye ».

Quant au siège de prédilection de ces lésions chez le cobaye, ce sont de préférence : « les capsules surrénales, les organes génitaux, — surtout quand l'utérus estgravide, — la surface du gros intestin et dans quelque cas la muqueuse de l'estomac ».

P. Carnot et L. Fournier dans leur étude sur la toxine pneumococcique ont trouvé surtout des lésions du tissu musculaire se localisant de préférence sur le cœur et les vaisseaux de l'intestin et sur les muscles locomoteurs. De nombreuses suffusions hémorragiques avec, dans 5 cas, des ruptures complètes du psoas et de la masse sacro-lombaire, parfois avec hémorragie péritonéale.

Du côté de l'intestin et du rectum on note à l’autopsie les lésions déjà signalées au chapitre précédent, conséquence de la

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grande fragilité des parois vasculaires. Les auteurs font d’ailleurs remarquer qu’ils ont opéré avec une toxine très hémorragipare injectée à des lapins.

Plus récemment Cotoni, Truche et M'° Raphaël expérimentant sur de nombreux sujets et avec des échantillons de pneumocoques très divers ont remarqué une «diarrhée glaireuse fréquente » et « parfois des épistaxis » chez les animaux inoculés avec du pneumocoque et destinés à succomber. Mais, ajoutent-ils, ce n’est pas là une règle générale chez tous les sujets.

De ces quelques faits que nous venons de rapporter tant au point de vue clinique qu'expérimental, il semble résulter que le pneumocoque, surtout lorsque sa virulence est augmentée pour une raison ou pour une autre, fait assez facilement des hémorragies. Bien que son action soit beaucoup moins fréquente et moins sûre que celui de certaines autres (bacille d’Eberth par exemple), elle n'en existe pas moins et ce caractère — non constant d’ailleurs — peut, lorsqu'il fait son apparition, finir de jeter le trouble dans le diagnostic différentiel entre les deux affections : pneumococcique avant sa période de localisation et maladie typhoïde. Tel fut le cas dans l'observation que nous rapportons.

Il semble d’ailleurs que cette action du microbe et aussi de sa toxine varie considérablement d’un échantillon à l’autre, les uns très hémorragiques, les autres pas du tout.

L'état du sang au cours des affections graves à pneumocoques n'est peut-être pas à négliger, pouvant expliquer en partie le petit nombre d'hémorragies abondantes donnant une symptomatologie qui leur est propre, par rapport à la plus grande fréquence des suflusions sanguines plus ou moins localisées. Ces dernières se présentent la plupart du temps sous la forme de pétéchies, difficilement décelables dans les organes profonds et qu’on ne peut diagnostiquer que chimiquement ou à l’aide du microscope.

En effet, déjà les anciens médecins avaient remarqué — au cours de la saignée qui était alors très en vogue comme traitement de multiples affections et de la pneumonie en particulier —

que le sang abandonné à la coagulation laissait une «abondante couenne jaunâtre ».

Ce fait clinique à été plus lard expliqué biologiquement au cours de nombreux travaux entrepris sur la coagulalion du sang.

D'après Andral et Gavarret, la fibrine du sang est augmentée dans la proportion de trois à quatre fois.

La viscosité est également augmentée d’une façon assez sensible (Joltrain), alors que dans la fièvre typhoïde cette même viscosité est très nettement diminuée.

Quant à l’albumine du sérum, les travaux d’'Achard, Touraine et Saïint-Girous ont montré qu’elle diminuait de quantité au cours de la période d'état et d'autant plus que la pneumonie était plus grave.