FAITS CLINIQUES

OBSERVATION ] (Dieucaroy, 1898-1899)

Pneumonie double grave. — Diarrhée. — Grande hématémèse survenant le neuvième jour. — Le dixième jour petite hématémèse à midi, nouvelle grande hématémèse à quinze heures. — Mort.

Au n° i3 de la salle Saint Christophe vous avez vu tout récemment un garçon de trente-cinq ans qui avait été ramassé sur la voie publique et conduit à l'Hôtel-Dieu par des agents. Voici quelle était son histoire : sept jours avant son entrée à l'hôpital cet homme se trouvant au Havre en bonne santé entreprit de faire à pied le voyage du Havre à Paris. Dès le premier jour du voyage éclata du côté gauche une vive douleur accompagnée de toux, de fièvre et d’oppression. Une pneumonie venait de se déclarer. Pendant vingt-quatre heures cet homme garda le lit et fut pris de vomissements alimentaires et bilieux; il expectora des crachats rosés. Puis bien que fébricitant et très fatigué, il reprit sa route, vivant de lait le long du chemin et il se traîna péniblement à petites journées jusqu'à Paris. Toutefois arrivé au terme de son voyage, épuisé, harassé de fatigue, il tomba dans la rue et fut conduit à l'hôpital.

C'est dans ces conditions qu’il arrive dans notre salle, dyspnéique, cyanosé, ayant 39,8 de température et 42 respirations.

Il accuse une douleur vive sous le mamelon droit, les efforts de toux sont des plus pénibles, les deux côtés de la poitrine sont endoloris.

A l'examen du malade, on constate une pneumonie à la moitié inférieure du ponmon droit : matité, augmentation des vibrations, râles lins et souffle tubaire jusque dans l’aisselle. Quelques frottements témoignent de la participation de la plèvre. La base du poumon gauche présente des signes analogues moins accusés. On trouve de plus des deux côtés des ràles de bronchite. La dyspnée est si intense qu'il est impossible d'ausculter le cœur. Le ventre est douloureux et ballonné. L'expectoration est assez abondante, les crachats sont visqueux, rouillés, la soif est très vive.

On applique sur le thorax une trentaine de ventouses sèches, on prescrit une potion cordiale, du lait et des boissons en quantité. La nuit est très agitée, le malade gémit continuellement, il vomit, il a de la diarrhée, les urines sont légèrement albumineuses et urobilinuriques.

Ces symptômes abdominaux, rares chez les pneumoniques : la douleur, le tympanisme, les vomissements, la diarrhée attirent notre altention.

Le lendemain la dyspnée est pire, des râles ont envahi les deux poumons, le visage est bouffi et cyanosé, le ventre est plus douloureux et plus tympanisé que la veille, les nausées et la diarrhée continuent. Que signifie cet épisode abdominal, le péritoine serait-il en cause? On pratique une saignée de 400 grammes. La journée est mauvaise bien que la dyspnée ait diminué depuis la saignée. On prescrit l'antipyrine et une potion au chloral.

La nuit suivante est fort agitée, l’insomnie est complète, le malade se plaint de douleurs gastralgiques, d’envies de vomir ; à cinq heures du matin il est pris d’une grande hématémèse et il rend dans une cuvette un litre de liquide noirâtre, mare de café. On prescrit la glace, une potion à l’eau de Rabel, des boissons glacées.

L'état du malade s'aggrave d'heure en heure, la température reste élevée, la cyanose et la dyspnée sont intenses, le pouls est filiforme et incomptable. Les symptômes abdominaux, tympanisme, douleur et diarrhée s’accenluent; la diarrhée, si commune dans la péritonite pneumococcique primitive, nous fait penser ici à une localisation péritonéale de la pneumonie. À ce moment la diarrhée se complique de mélæna, les selles sont noirâtres, ce qui cadre bien avec l’hématémèse sans mieux éclairer le diagnostic. A midi petite hématémèse, à trois heures

Chatard 3

nie

nouvelle grande hématémèse et le malade succombe au milieu d'efforts de vomissements au dixième jour de sa maladie, la température avoisinant 40°.

Autopsie. — Péricardite pneumococcique avec liquide rosé, riche en globules rouges.

La cavité pleurale contient 300 grammes environ d’un liquide rosé, plus louche que celui du péricarde. La cavité abdominale présente des lésions de péritonite. On trouve au petit bassin quelques centaines de grammes de liquide rosé et louche. Les anses intestinales sont revêtues d’un exsudat visqueux d'aspect non purulent.

L’estomac ouvert présente un grand nombre de petits points brunâtres ayant l'aspect et la dimension de coups d’épingle. Ces points brunâtres sont autant d'érosions dont les caractères se précisent nettement à la loupe. Les bords sont taillés à pic, non décollés et le fond est comblé par une petite escarre hémorragique. Diamètre de ces érosions : 2 à 3 millimètres. Elles existent sur toute la surface de la muqueuse de l'estomac, principalement à la région pylorique. Très nombreuses, en certains points on peut en compter 40 à 12 par centimètre carré.

Les recherches bactériologiques ont démontré que cet homme avait succombé à une pneumococcie généralisée. Toutes les lésions étaient de nature pneumococcique. Le pneumocoque existait à l’état de pureté dans le liquide de la péricardite et de la péritonite et ces infections étaient évidemment secondaires à la pleuro-pneumonie.

Examen biologique. — Coupe perpendiculaire au niveau de l’érosion (Examen de M. Jolly) :

Erosion qui intéresse toute l'épaisseur de la couche glandulaire et qui s'arrête aux confins de la muscularis mucosæ. Le bas fond de l’érosion contient du tissu glandulaire nécrosé en voie d'élimination. Au voisinage de l'érosion le tissu conjonctif interglandulaire a subi une légère infiltration embryonnaire, la muscularis mucosæ est intacte, les érosions hémorragiques de la sous-muqueuse résultent de l'élimination d’une escarre. Elles sont dues en résumé à une nécrose rapide et limitée d’un petit territoire de la muqueuse, avec réaction inflammatoire nulle ou insignifiante. Ces érosions hémorragiques avaient pour agent pathogène le pneumocoque. Dans une coupe de la muqueuse

perpendiculaire à sa surface (col. thionine et méthode de Gram) on voit que les microbes infiltrent non seulement le bord des érosions, mais on les trouve en quantité dans le tissu conjonctif interglandulaire à une certaine distance de l'érosion ; on dirait une « pneumocorragie », dénomination qui me paraît d'autant plus acceptable que les capillaires de la muqueuse semblent également infillrés de pneumocoques.

OBservarTion II

(DieuLaroy, 1898-1899)

Pneumonie lobaire gauche; congestion pneumonique droite. — Diarrhée. — Hématémèse. — Mort.

C'était un homme de quarante-cinq ans, journalier, entré dans le service au sixième jour d’une pneumonie. Le début de la maladie avait été soudain. Cet homme depuis quelque temps surmené se réveilla vers minuit avec une douleur violente sous le mamelon gauche ; presque aussitôt apparut un frisson intense qui dura une heure environ. Dans la nuit survinrent des vomissements alimentaires et bilieux. Le lendemain la douleur fut aussi vive, la fièvre ardente, la toux apparut et le malade eut encore quelques vomissements bilieux. Le jour suivant il appliqua un large vésicatoire sur le point douloureux. La toux devint de plus en plus pénible et l’expectoration prit le caractère de crachats rosés et visqueux.

Quand ie malade entra à l’'Hôtel-Dieu au sixième jour de la pneumonie, la température était de 39,9, la respiration à 40. le pouls à 115. Les crachats étaient sucre d'orge, adhérents, franchement pneumoniques. On constatait les signes suivants : à la partie moyenne du poumon gauche en arrière, matité, exagération des vibrations thoraciques, souffle tubaire et râles crépitants de retour. A la périphérie de cette zone hépatisée et dans le reste du poumon, râles de bronchite. Du côté droit à la base du poumon, matité, diminution des vibrations et du murmure vésiculaire. La dyspnée est telle que l’auscultation du cœur est impossible. Le malade n'a pas de délire; les urines sont légèrement albumineuses.

Le diagnostic était donc le suivant : pneumonie lobaire gauche, con-

gestion pneumonique droite. On applique des ventouses scarifiées, on