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paroi mince, situées dans un substratum d'aspect embryonnaire et parsemé de vaisseaux à type artériel, entouré également d’une zone embryonnaire infiltrée de sang; sur le côté de la cavité voisine de la surface externe de l'ovaire, ce tissu télangiectasique vient se perdre dans une mince couche de tissu ovarien à peu près normal; du côté opposé, l'infiltration hémorragique, très forte, dissocie le tissu sur une assez grande profondeur et se continue avec une structure qui rappelle celle d’un lymphangiome. Un tissu fondamental, à grosses cellules anastomosées par de fins prolongements, est disposé en travées minces et en petits carrefours qui séparent des cavités irrégulières, volumineuses, arrondies ou allongées, bordées de cellules endothéliales. Ces cavités lymphatiques sont mélangées de vaisseaux sanguins très nombreux, à parois épaisses, irrégulières, bordées d’une couche de cellules embryonnaires entrant souvent en contact pour former des groupes de type angiomateux. Cette structure s'étend sur la plus grande étendue de la coupe, avec une intensité variable suivant les points, Par endroits, en dehors des cicatrices de corps jaunes, on trouve les cavités microkystiques bordées de cellules épithéliales proliférées et contenant un peu de mucus. Plusieurs de ces petits kystes, dont on suit le développement à partir des follicules ovariens, sont le siège d’une hémorragie prononcée.

« À un fort grossissement, la paroi de la cavité anfractueuse, ouverte en dehors et dissociée par l’hémorragie, est d'abord constituée par du sang seul, puis par du sang qui remplit une série de cavités séparées par des parois minces et, plus loin, par un processus hémorragique en formation dans les cavités lÿmphatiques et dans le tissu conjonctif interstitiel.

« Il n'est pas possible de dire quel a été le point de l'hémorragie, mais il est très incontestable que, dans une cavité kystique folliculaire entourée par un tissu angiolymphangiomateux, il s'est produit une hémorragiequi a

VERS 7 Des

ensuite envahi les cavités lymphatiques voisines et a fini par s'ouvrir en dehors.

« En somme, hémorragie intrakystique, avec rupture à l'extérieur, dans un ovaire microkystique avec lésions hémolymphangiomateuses » (M. le professeur Bosc).

ORSERvVATION IX

(Violet et Alamartine, Soc. des Sciences méd., 30 juin 1909.)

Volumineuse hématocèle rétro-utérine sans grossesse tubaire.

Femme de trente-quatre ans, III pare, pas de fausse couche. Réglée à quinze ans, toujours régulièrement. En février 1909, sans aucun retard de règles, la malade, quinze jours après la fin de ses règles, fut prise très brusquement d’une vive douleur dans le bas-ventre s’accompagnant de coliques, de vomissements verdâtres, avec constipation et météorisme. Cette crise dura trois jours, pendant lesquels la malade garda le lit. Au bout d’une semaine, elle reprit ses occupations, mais elle continua de souffrir; quinze jours plus tard, les règles revinrent normalement. Un médecin toucha la malade et fit le diagnostic de fibrome. Nouvelle crise analogue à la première quinze jours avant son entrée à la Clinique de la Charité,

On constate à son entrée : Utérus très refoulé en avant et à droite; le Douglas, le cul-de-sac latéral gauche et une partie du droit sont occupés par une grosse masse fluctuante modérément tendue, un peu douloureuse et immobile. Pas de pertes blanches ni rouges. Pas de vascularisation anormale au niveau des culs-de-sac vaginaux ou de l'utérus. Pas de modifications des seins. Diagnostic probable : kyste de l'ovaire prolabé dans le Douglas et tordu.

Intervention le 26 mai 1909 (M. Gayet). On trouve une volumineuse hématocèle rétro-utérine enkystée dans une poche à parois épaisses. On enlève une pleine cuvette de caillots déjà en partie organisés, puis on décortique la membrane d’enveloppe. Les deux trompes sont petites,

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nullement congestionnées, paraissant absolument saines, avec pavillon ouvert, et l’on ne peut croire qu’une grossesse ait pu siéger dans l’une ou l’autre. L'ovaire droit est kystique, du volume d'une petite orange; on l’enlève avec la trompe du même côté. L'utérus et les annexes gauches sont sains; on les laisse en place. Suture de l’abdomen sans drainage. Suites opératoires simples. Guérison.

Examen des pièces. — Ni au niveau des parois de la poche, ni dans les caillots sanguins il n’a été possible de déceler des débris placentaires malgré des examens histologiques répétès. La trompe est absolument saine, aussi bien comme aspect macroscopique que microscopique. L'ovaire est, en définitive, atteint de dégénérescence sclérokystique; il est farci de petits kystes séreux. Deux de ces kystes ont atteint un volume plus considérable : l’un les dimensions d’une noix, l’autre celles d'une mandarine Le plus pétit des deux aurait un contenu légèrement hématique, mais sur une coupe de sa paroi on n’a vu aucun débris placentaire.

OnservaTIoN X (personnelle).

Fibrome utérin avec hématocèle pelvienne légère due à la rupture d’un kyste hématique de l'ovaire.

S. A..., trente ans, entre le 14 mars 1907, à la Charité dans le service de notre maître, M. Albertin, pour des accidents abdominaux douloureux.

Rien dans ses antécédents héréditaires. Pas de maladie antérieure. Réglée à quatorze ans, toujours régulièrement, toutefois depuis deux ou trois mois, les règles sont plus abondantes, et au bout de huit jours s’accompagnent d’un léger suintement sanguin de courte durée. Jamais d’interruption de règles, les dernières règles datent de quinze jours et furent normales par leur abondance et leur durée. Quelques pertes blanches, mais la malade n’a jamais eu

d'accident inflammatoire aigu, n'a jamais souffert en urinant.

Dans la nuit du 11 au 12 mai, la malade ressentit brusquement, dans son lit, une violente douleur abdominale continue avec paroxysmes intermittents; un médecin appelé prescrivit un traitement calmant (opium et glace), il semble avoir été frappé surtout par l'élément douloureux présenté par la malade ; celle-ci ne vomit pas, et ne présenta pas de signes d’une hémorragie interne. Le lendemain, constatant que le ventre était toujours dur et douloureux, la malade nous est envoyée à l'hôpital.

À l’examen, — Femme de grande taille, bien contituée, peu de décoloration des téguments et des muqueuses. Le pouls est de tension faible, un peu rapide — g2; la température est de 37°6; les urines ne contiennent ni sucre ni albumine. La malade ne souffre plus et est allée à la selle.

On est frappé par le ballonnement du ventre et par sa résistance au-dessous de la région ombilicale qui est occupée par une masse dure remontant jusqu'à un travers de doigt au-dessous de la cicatrice ombilicale, surtout saillante à la partie médiane et s'étendant dans les fosses iliaques.

Toucher vaginal. — Col de nullipare, en situation et de consistance normales, ne laissant écouler aucun suintement sanguin par son orifice ; on ne peut délimiter le fond utérin perdu au milieu de la masse abdominale. Celle-ci occupe tout le pelvis, refoule le Douglas et les culs-de-sacs latéraux ; sa consistance appréciée entre le doigt vaginal et la main abdominale est partout uniformément molle et pâteuse, fluctuante même dans le fond du Douglas.

En somme, en raison de la forme, de la consistance de cette tuméfaction, de l'empâtement diffus au-dessous de la paroi abdominale, et de la fluctuation perçue dans le Douglas, en raison aussi du début brusque de l'affection, on porte le diagnostic de grossesse extra-utérine rompue, quoiqu'il n'y ait pas eu de retard de règles et que les aveux

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de la malade semblent infirmer la possibilité d'une grossesse ectopique. (Notons, que la malade était fiancée et qu'un pareil diagnostic aurait pu porter quelque trouble dans l’entourage.)

En présence de l'intégrité de l'état général, et des signes peu marqués d’une hémorragie interne, on prescrit un traitement d'attente : repos absolu au lit, glace sur le ventre.

19 mars. — Pouls à 80; température 37°7; pas de modification notable du côté de l’abdomen. La malade paraît être dans d'excellentes conditions pour supporter une intervention.

Laparotomie sous-ombilicale médiane (M. Albertin) : on tombe aussitôt sur l’épiploon de teinte ecchymotique par emprisonnement au sein de son réseau de caillots sanguins; en le réclinant, on arrive dans une vaste cavité qui semble située en arrière de l'utérus; après évacuation des caillots sanguins, on constate que l'utérus est gros, dur nettement myomateux, et on ne peut exactement se rendre compte de la source de l’hémorragie ; hystérectomie subtotale par le procédé américain ; asséchement de la cavité par de gros tampons de gaze; péritonisation, pas de drainage. Suture de la paroi à trois plans.

Examen de la pièce. — Utérus du volume d’une tête fœtale ; à la coupe, volumineux noyau myomateux entouré sur son pourtour par du muscle utérin presque normal, véritable grossesse fibreuse. Les trompes utérines sont absolument intactes, ne sont pas augmentées de volume, leur paroi n’est pas épaisse, pas d'écoulement sanguin par l'orifice abdominal. L’ovaire gauche est occupé par un kyste hématique du volume d’une petite mandarine, qui contient à son intérieur du sang liquide presque pur, et dont les parois sont minces et lisses, sans caillots adhérents. L'ovaire droit présente à sa surface un kyste hématique, dont le volume paraît un peu inférieur au précédent, mais l'enveloppe amincie s’est fissurée en son point saillant pour donner issue au liquide hémorragique contenu dans

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la cavité pelvienne; la surface interne du kyste est uniformément lisse et régulière, aucun caillot sanguin n’y est adhérent.

Pas d'autre lésion appréciable à la surface de coupe des deux ovaires.

L'examen histologique de différentes coupes en série pratiquées au niveau des deux kystes hématiques, n’a nulle part montré de villosités choriales, rien qui puisse faire penser à une grossesse ovarienne.

Les suites opératoires furent excellentes. Le lendemain de l'opération, pouls à 116, température à 38°6. Apyrexie complète et définitive à partir du troisième jour. Le 8 mars, vingt-trois jours après l'intervention, la malade quitte le service entièrement guérie.

OBsERvATION XI (Wheelton Hind, Bul. méd., t. XXVIIL.)

Hémorragie subite de l'ovaire, juillet 1905, résumée dans la Gynécologie, 1905, p. 463.

Une femme de bonne santé, mariée depuis six semaines, bien réglée est prise brusquement de douleur et de collapsus vague. Le lendemain cependant l’état général s'améliore un peu, mais l’état était encore assez grave pour qu’on procédât à la laparotomie, A l'ouverture du péritoine on retira une grande quantité de caillots ; l'utérus et les trompes étaient dans l’état normal, mais l'ovaire y était rupturé et saignant, on l’enleva avec latrompe. La malade guérit après l’opération. À l’examen on trouva un kyste sanguin dans l'ovaire enlevé, ce kyste était un corps jaune récent, mais il n’y avait aucune trace de villosités choriales ou de caduque. On diagnostiqua une grossesse ectopique rupturée, mais il n’y avait pas d’adhérence et les deux trompes étaient normales. Il s’agit en réalité d'un cas rare de rupture d’un follicule de de Graaf apoplectique, ayant donné lieu à une hémorragie intrapéritonéale considérable.

O8BservATION XII (Otto Engstrôm, Archiv für Gynäk., 1907, t. LXXXII, p. 60.)

Hématocèle pelvienne, abondante consécutive à une hémorragie provenant d’un corps jaune.

Femme de quarante ans ayant eu antérieurement sept grossesses normales, et qui, en même temps que quelques irrégularités de ses règles, présenta à plusieurs reprises, des douleurs violentes, mais passagères, localisées au bas ventre et à la région ombilieale.

Une crise plus violente que les autres se produisit au mois de décembre 1905 et s’accompagna de phénomènes de réaction péritonéale. L'examen montra que le cul-de-sac postérieur était tendu et fluctuant, très douloureux. Une ponction exploratrice pratiquée à ce niveau ramena du sang noir. On fit le diagnostic de grossesse extra-utérine et la malade fut mise en observation. Quelques jours après apparurent des métrorragies, qui persistent plus ou moins abondantes, jusqu’à l'opération.

Engstrôm vit la malade le 2 janvier 1906. Elle était pâle et anémiée ; l'examen montra que l'utérus était entouré par une masse de consistance pâteuse qui remplissait tout Le petit bassin et faisait bomber le cul-de-sac postérieur. On parvenait à sentir l'origine des trompes, mais on les voyait presque aussitôt se perdre dans la masse péri-utérine, On pratiqua une nouvelle ponction qui ramena du sang eton se confir ma dans le diagnostic de grossesse extra-utérine.

L'opération fut décidée et pratiquée le surlendemain. On enleva une grande quantité de caillots sanguins et on constata que les deux trompes étaient saines, ainsi que l'ovaire droit. L’ovaire gauche paraissait avoir été le point de départ de l’hémorragie et était recouvert de caillots adhérents; il fut enlevé. Guérison.

L'examen de la pièce à l'œil nu montra que l’hémorragie

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paraissait provenir d'un corps jaune rompu, siégeant au niveau du pôle externe de l'ovaire. Cet ovaire fut coupé en série et on constata qu'il ne s'agissait pas d’une grossesse ovarienne ; il n’y avait pas trace d'éléments fætaux. On se trouvait, à n’en pas douter, en présence d’un corps jaune récent. L'ovaire contenait en outre un petit nombre de kystes folliculaires. Il est à remarquer que les vaisseaux de la zone médullaire de l'ovaire avaient leurs parois très épaissies et scléreuses.

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