HÉMATOCÈLES PAR LÉSIONS DE LA TROMPE

Il n’est pas douteux qu’au moment de la congestion menstruelle une certaine quantité de sang, exsudée dans la lumière de la trompe, tombe dans la cavité péritonéale ; mais ce sang non altéré, émis en petite quantité et tombant dans un péritoine sain, est très rapidement résorbé et n'arrive pas à constituer une hématocèle. Il n’en est pas de même lorsque le sang provient d’une trompe altérée dans sa structure et que le péritoine pelvien a lui aussi reçu le contre-coup de cette inflammation. Ici, plus encore que pour les lésions de l'ovaire, il importe tout d’abord de pouvoir affirmer que les trompes enlevées au cours d’une intervention pour hémorragie interne ne sont pas gravides, les hématocèles par inflammation de l’oviducte et indépendantes de la grossesse n'étant que l’exception.

Les caractères macroscopiques en faveur de la grossesse tubaire sont tout d'abord l'unilatéralité des lésions, la présence d’un caillot adhérant à la face interne, la présence de débris fœtaux ou de débris placentaires. En l'absence de ces caractères en quelque sorte grossiers, seul l'examen microscopique est concluant,

ANT NE Pour Pilliet et Baudron, les modifications histologiques de la trompe gravide sont les suivantes :

1° Dénudation d’une portion circonscrite de la muqueuse et suppression de son épithélium, de sa villosité, ce qui n'est pas possible en dehors de la placentation par simple présence de caillot sanguin ;

2° Abondance de cellules interstitielles chargées de pigments jaunes ;

3° Présence d’un lacis vasculaire composé de vaisseaux très dilatés surtout des artères, de phénomènes d’oblitération analogues à ceux que l'on trouve dans un utérus après chute du placenta.

Généralement le problème se pose de la façon suivante : le chirurgien croit intervenir pour des accidents de grossesse tubaire, 1l fait pourtant pratiquer l’examen histologique de l'organe prélevé, et 1l est tout surpris d'apprendre que sur les différentes coupes pratiquées, on n’a trouvé aucune trace de grossesse tubaire.

Avant l'emploi systématique de l'examen microscopique, nombreuses sont les observations d’hématocèles publiées et rattachées à des lésions inflammatoires des trompes; toutes manquent du contrôle histologique et n’ont par suite pas toute la rigueur scientifique voulue. Ces observations ne sauraient nous attarder longtemps; seule celle de Follin doit peut-être être rattachée à la question qui nous occupe, car l'examen macroscopique complet montrait que les deux trompes étaient également dilatées, le pavillon ouvert, et le contenu en était liquide sans caillot adhérent. Les autres cas, que nous avons réunis au nombre de sept, nous paraissent probants et susceptibles d’entrainer la con-

ds ue viction en faveur d’une hématocèle par lésion tubaire et indépendante de la grossesse.

La trompe malade est toujours augmentée de volume, atteint le calibre d'une sangsue dont elle rappelle la forme, d’un pouce ou même davantage; il y a alors dilatation de sa cavité centrale qui se remplit de liquide sanguin et constitue l'hématosalpinx. Lorsque la trompe est très dilatée, son orifice péritonéal est généralement fermé et, pour faire issue au dehors, le sang est obligé de faire éclater les parois de la poche, lorsque sa pression dépasse la résistance qui lui est opposée par celle-ci. La ressemblance est dans ce cas frappante avec la rupture d’une grossesse tubaire, et dans l’observation rapportée par Townsend, l'absence, constatée au microscope, de toute lésion gravide fui pour lui une surprise. Le plus souvent la lumière de la trompe est moins dilatée, l'augmentation de volume est due surtout à l'épaississement et à la congestion de ses parois; l’orifice tubaire, resté ouvert et béant, laisse couler dans le péritoine le liquide sanguin et la trompe par son pavillon plonge en plein milieu de l’épanchement liquide, au centre duquel on la découvrira après évacuation des caillots.

IL est presque constant de trouver dans la trompe du côté opposé des altérations comparables, soit simple congestion des parois, soit dilatation et formation d’hématosalpinx, soil enfin lésions inflammatoires, abouissant, comme dans un cas de Kober, à des collections purulentes, à de petits abcès, localisés parfois aussi dans le tissu ovarien, et expliquant de la sorte la transformation purulente que peut subir une hématocèle

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pelvienne. Ovaires et trompes participent au même processus inflammatoire ; les annexes malades sont englobées à l’intérieur de fausses membranes de pelvipéritonite, qui s'organiseront encore bien davantage lorsqu'elles vont se trouver en présence du liquide sanguin épanché.

L'origine inflammatoire de ces lésions est corroborée par l'examen microscopique. Si l’on pratique, en effet, des coupes sériées sur les trompes enlevées, on constate qu'il existe un épaississement anormal des parois de la trompe avec ou sans dilatation de sa cavité centrale. L'épithélium de surface existe partout, mais il ne reproduit plus son aspect caractéristique; le sang épanché à sonintérieur emplit complètement lalumière de la trompe, refoule et déplisse la muqueuse, si bien qu’en certains points, il n’y a plus de replis muqueux et, en d’autres, 1ls se dessinent à peine. L’hématome intra-tubaire n’adhère pas à la muqueuse qui l'entoure, ne détruit pas le revêtement épithélial. Pourtant, dans un cas cité par Delporte, opéré pour une grossesse tubaire et où on ne trouva dans le Douglas qu'une minime quantité de sang, due à une salpingite bilatérale, « l’épithélium avait été dilacéré en un point par l'éclatement d’un petit vaisseau, que l'examen des coupes en série permit de mettre en évidence, »

Les lésions sont prédominantes dans la zone sousmuqueuse; les capillaires sanguins sont très dilatés, les vaisseaux veineux variqueux; il existe tout autour d’eux de petites suffusions sanguines analogues à celles que nous avons décrites sous le nom d’'apoplexie ovarienne, et pouvant par analogie être appelées apoplexie

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tubaire, La paroi des vaisseaux est altérée, envahie par la dégénérescence graisseuse (Wesley Bovee), en état par suite de moindre résistance et susceptible de se rompre à la moindre augmentation de pression du liquide sanguin qui circule à leur intérieur.

La tunique externe conjonctive est épaissie, dure, résistante et se confond peu à peu à la périphérie avec le feuillet péritonéal qui, de son côté, a réagi à l’infection par la production de strates successives de néomembranes.

Parfois les altérations sont plus avancées encore, l'orifice tubaire est oblitéré par les fausses membranes qui l'entourent, la trompe dilatée est réduite à une cavité close, remplie de hquide clair ou plus ou moins louche, et qui se transformera aisément en hématosalpinx par suite de la fragilité de la paroi des vaisseaux sanguins qui cheminent dans l'épaisseur de son enveloppe. La nature de l'hématosalpinx est très discutée ; il n’est pas douteux que la plupart ne sont que des grossesses tubaires en évolution ou en voie de régression, comme le veulent Lawson Tait et Orthmann, mais un petit nombre de ces collections sanguines n’ont aucun rapport avec la gravidité, elles résulteraient plutôt, ainsi que l’admet Pozzi, de la transformation hémorragique d'une poche de pyosalpinx.

Ce qui prédomine en somme dans l’étude anatomique des trompes, origine d'hémorragies intra-péritonéales, ce sont les altérations vasculaires, relevant elles-mêmes de processus infectieux : il s’agit de salpingite hémorragique de nature infectieuse. Tous les cas n'auraient pourtant pas cette origine. Rouland a

Direo cru pouvoir décrire dans sa thèse des trompes atteintes de sclérose, avec processus hémorragique accentué, et même un cas d'hématosalpinx avec rupture et formaton d'hématocèle, et dans lesquelles les lésions seraient tout à fait indépendantes de tout agent microbien, de toute infection; elles résulteraient seulement de poussées hyperhémiques répétées. Ces poussées se produisent à l'occasion des règles; le sang qui s’épanche alors dans le péritoine, et qui d'ordinaire se résorbe, peut pour une cause congestive plus accentuée, être plus abondant, et donner lieu du fait de son abondance à la formation d'adhérences péritonéales ; si celles-ci soudent les franges de la trompe, et que le suintement sanguin persiste dans la lumière tubaire, un hématosalpinx va se constituer. Rouland appuie sa manière de voir sur des données cliniques, et des recherches expérimentales sur le lapin. Nous ferons seulement remarquer tout d’abord que, dans les antécédents des malades, 1l n’est pas toujours aisé d’exclure la nature infectieuse des phénomènes douloureux ressentis par elles et que, d’autre part, dans les recherches expérimentales, même faites avecle plus grand soin, il est à peu près impossible de réaliser une asepsie absolue. Aussi persistons-nous à croire qu’infection et trouble circulatoires qui en découlent sont à la base des lésions

que nous venons d'étudier.

OBsERvATION XIII (Follin, Gaz. H6p., 1855.)

Follin parle d’un cas où les deux trompes étaient dila-

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tées, remplies par un liquide épais, brunâtre, hématique. A droite l'extrémité de la trompe se perdait dans une masse sanguine du volume d’un œuf, qui occupait les parties latérale et postérieure de l'utérus.

OBsERvATION XIV (Townsend, Boston med. Journ., 1893, p. 438.)

Femme de trente-six ans, multipare, qui après des crises douloureuses accompagnées de pertes et de syncopes, présenta une masse dans le côté droit. On trouva, à l’ouverture du ventre, la trompe droite dilatée et partiellement déchirée. La malade guérit. On avait porté le diagnostic de grossesse tubaire.

L'examen microscopique pratiqué par Whitney, ne put faire découvrir ni villosités, ni cellules duodénales, et Whitney, malgré lui, considéra le cas comme un hématosalpinx inflammatoire.

OgservarTioNs XV et XVI (Freund, Cong. de Gyn. de Giessen, 1901.)

Vraies et fausses grossesses extra-utérines,

Dans deux cas la laparotomie fut faite pour une tumeur tubaire croissante, ayant déterminé de la dysménorrhée, des métrorragies durables et enfin un épanchement de sang dans la cavité péritonéale. Les deux trompes extirpées étaient tuméfiées comme des trompes gravides, leurs parois simulaient tout à fait un sac de grossesse extra-utérine, et cependant il s'agissait, comme les préparations microscopiques l’ont montré, d’une salpingite chronique hémorragique.

OBservATION XVII (Freund, Centralb. f. Gyn., 1903.)

I s'agissait d'une femme de vingt et un ans, affaiblie,

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qui avait eu déjà deux grossesses; elle vint à la consultation, se plaignant de lipothymies et de douleurs abdominales. Un épanchement abondant dans le Douglas fit faire le diagnostic d'hématocèle. Par colpotomie postérieure on vida l’hématocèle et on enleva les annexes gauches, situées en plein épanchement. Dans la trompe on ne trouva pas trace de produit de la grossesse, mais une inflammation chronique hémorragique.

OeservaTion XVIII (Kober, Cent. F. Gyn., 28 septembre 1901.)

Hématocèle rétro-utérine sans grossesse extra-utérine.

Femme de trente-sept ans, entrée le 6 janvier, sortie le 27 février. Anamnèse; pas d'antécédent. Deux accouchements normaux et un avortement, suites de couches normales. Jamais d’inflammation des organes pelviens; menstruation régulière, d’abondance moyenne, d’une durée de quatre à cinq jours; les dernières règles sont de fin novembre. Le 24 décembre, la malade avait à faire un travail pénible, elle ressentit une douleur violente qui l’obligea à s'aliter aussitôt. Bientôt légère hémorragie. La malade entre à l'hôpital le lendemain.

A l'entrée, femme petite, fortement bâtie. Température : 36°8, pouls de 72 à 80. Abdomen flasque. Immédiatement au-dessus de la symphyse pubienne, dans la région inguinale gauche, légère sensibilité à la pression. Vagin vaste. Utérus fortement élevé, derrière la symphyse. Immédiatement derrière lui, on sent une résistance s’étendant vers la gauche, et du volume approximatif du poing. Urines : ni sucre, ni albumine.

Dans ce cas, on diagnostiqua une grossesse extra-utérine probable; on ne fit pas de ponction exploratrice. Comme il s'agissait d'un cas récent, que la malade souffrait beaucoup, on proposa une intervention.

9 janvier. — Opération (Pfannenstiel). Ether. On trouve