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velle douleur aussi violente que la première et suivie de collapsus. On constate : teint pâle, muqueuses décolorées, extrémités froides ; traits tirés, face anxieuse. Seins mous, pas de colostrum, ni d’aréole pigmentaire. Pouls petit, 118 à 123. Température ;: 35°8. Au cœur, souffles anémiques. Ni sucre, ni albumine.
Abdomen légèrement météorisé, très sensible à la palpation, surtout à droite. Les anses intestinales distendues se dessinent à gauche et au-dessous de l’ombilic. À droite et à gauche, à la partie inférieure de l'abdomen, deux tumeurs semblent soulever la paroi ; elles sont dures et ont la consistance d’un fibrome. La douleur, intense à la palpation, empêche de se rendre compte des rapports des deux tumeurs; outefois, on peut affirmer qu’elles sont rattachées l’une à l’autre, que leur mobilité est limitée et qu'entre elles existe un sillon. Le toucher vaginal et rectal confirme l'existence d'une tumeur mobile. Utérus non délimitable. A la percussion, matité dans les flancs, se déplaçant par les changements de position. Au-dessous de la tumeur et dans la région ombilicale, son tympanique clair. Sérum, huile camphrée.
11 avril. — Laparotomie médiane. À l'ouverture de l'abdomen, il s’écoule un sang liquide sous forte pression. La tumeur droite dépasse le volume d’une tête d'enfant, sa couleur est gris vert, tandis que celle de la tumeur gauche, de forme ovoide, est rouge. Une partie est nécrosée et entourée de fausses membranes. Tout autour sont disposés en rayons de roue de nombreux vaisseaux, de calibre moyen. Malgré la torsion du pédicule (60 à 75 degrés), un de ces vaisseaux laisse échapper, par une déchirure, une certaine quantité de sang veineux. C'était là, sans doute, la source de l’hémorragie.
Amputation supra-vaginale; nettoyage de la cavité péritonéale, suture. Suites opératoires excellentes.
OsservaTiON XX VII (Lemoine, thèse, Montpellier, 1907.) Myome utérin. — Pyosalpinx droit et appendicite. Hémorragies intra-péritonéales.
Mme B..., trente-cinq ans, femme forte, sans maladie antérieure. Réglée à treize ans, toujours régulièrement. Mariée à vingt-cinq ans; jamais de grossesse, Depuis einq ans, hémorragies abondantes avec caillots, durant de huit à dix jours. Il y a deux ans, poussée de pelvipéritonite aiguë avec douleurs vives, vomissements. Depuis lors, douleurs lombo-abdominales plus vives dans la fesse iliaque droite. Depuis cinq ou six mois, la malade souffre beaucoup plus lors de ses règles toujours abondantes et s'anémie.
10 novembre 1903. — Malade pâle, constipée. Pouls à 90. Gros myome remplissant tout le pelvis, remontant à l'ombilic. Pression douloureuse dans le cul-de-sac droit.
16 novembre 1903. — Laparotomie. Tumeur péniblement désenclavée. Avec elle vient un pyosalpinx du volume d'un œuf de poule, auquel adhère l'appendice. Dans le Douglas, au milieu d'adhérences, masse sanguine ayant l'aspect de raisiné, du volume de 2 litres, avec quelques caillots plus secs et plus décolorés. Hystérectomie totale. Ablation de l'appendice. Guérison.
Examen des pièces — Fibromyome dur, pesant 3.200 grammes, à sa partie postérieure, grosse saillie du volume de deux poings, très dure, sessile, portant plusieurs mamelons. Cette masse mamelonnée est sillonnée de larges sinus veineux; c'est au niveau des adhérences du pyosalpinx avec elle qu'on trouve un sinus érodé qui a fourni les hémorragies intra-péritonéales.
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OnsErvarion XX VIII (Lemoine, thèse, Montpellier, 1907.)
Myome utérin. — Hémorragies intra-péritonéales répétées, surtout abondantes lors des périodes menstruelles.
V..., trente-cinq ans, entre le 10 novembre 1904 dans le service du professeur Tèdènat. Réglée à douze ans, toujours régulièrement, pendant trois ou quatre jours et en quantité moyenne, sans leucorrhée, sans douleurs. Mariée à vingt et un ans. Accouchement à vingt-trois ans. Suites de couches normales. Depuis un an, les règles sont un peu plus abondantes et durent un ou deux jours de plus qu’antérieurement. Pas d'hémorragies intermenstruelles. Depuis cinq ou six mois, la malade éprouve à chaque époque quelques douleurs dans le ventre et la région sacrée, pâlit, s’anémie.
En août dernier, la menstruation s'est accompagnée de douleurs assez vives et d’une vraie anémie aiguë. En septembre et octobre, il en a été de même, bien que la perte externe n'ait été ni plus longue, ni plus abondante.
12 novembre. — Pâleur accentuée, pouls rapide 90 à 100; faiblesse générale, amaigrissement notable. Myome arrondi, arrivant à deux travers de doigt au-dessous de l’ombilic : tumeur large, dure, avec une masse du volume de deux poings, distendant le cul-de-sac postérieur et comme noyée dans un exsudat mollasse, indolore à la pression.
14 novembre. — Règles durent trois jours, peu abondantes et sans caillots, avec douleurs dans tout le basventre. Augmentation de l’exsudat qui distend le Douglas. Vertiges, bourdonnements d'oreilles, nausées. Injection quotidienne de 500 grammes de sérum.
21 novembre. — Laparotomie. La tumeur est facilement attirée hors du ventre et à la masse principale est reliée par un pédicule long de 3 centimètres et du volume du pouce, un bloc, du volume de deux poings, qui sort enveloppé de caillots sanguins, gris-jaunes. On enlève du Douglas au
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moins 3 litres de caillots noirâtres, entourés d’adhérences filamenteuses et quelques caillots grisâtres. Hystérectomie subtotale. Guérison. :
Examen de la pièce. — La masse totale était constituée par un fibrome diffus, du poids de 2.900 grammes, développé aux dépens de la moitié postéro-supérieure de l'utérus ; à cette masse était relié un bloc très dur. A la surface de la masse principale et surtout du noyau accessoire, on voyait de gros sinus veineux dont un, situé à la partie postérieure de la tumeur, était percé de menus orifices par où se faisait l’hémorragie.
OBSERVATION XXIX (Clarke, Lancet, 1907.)
Hémorragie intra-péritonéale par fibrome utérin, avec distension aiguë de l’abdomen.
X..., célibataire, âgée de quarante-huit ans. Bonne santé antérieure. Fut prise brusquement, dans l'après-midi du 18 novembre, d’une violente douleur abdominale impossible à localiser exactement. Sueurs profuses. Vomissements presque immédiats. Collapsus. Abdomen sensible à la palpation et météorisé. Disparition de la matité hépatique, la sérosité remonte presque jusqu’à la hauteur du sein. Les anses intestinales se devinent à travers la paroi. Pouls petit à 80, température 35°5. On diagnostique : perforation de l’estomac ou de l'intestin et on se décide à pratiquer une laparotomie d'urgence. Notons que la malade avait été traitée pour un fibrome, mais on ne voyait pas quelle relation pouvait exister entre la tumeur et les accidents actuels.
Laparotomie sous-ombilicale. Estomac très distendu, pas de matières dans le péritoine, pas de perforation. La main, enfoncée dans la partie inférieure de l'abdomen, perçoit une masse dure, résistante, qui semble plonger dans le petit bassin. On prolonge l'incision et on aperçoit un
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énorme fibrome sous-péritonéal, développé aux dépens du fond de l'utérus et retenu par le promontoire. On le dégage avec une certaine difficulté et on l’amène à l'extérieur. À sa surface, rampent de gros vaisseaux. Le bassin et la partie inférieure de l’abdomen sont remplis de caillots.
En un point de la tumeur, qui est en rapport avec la pression exercée par le promontoire, se trouve une ulcération qui paraît être la source de l’hémorragie.
Le myome est extirpé sans incidents ; on enlève les caillots et on suture la plaie abdominale. Amélioration de l’état général ; la malade ne quitte l'hôpital que le 16 février.
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