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des mois et jusqu'à plus d’une année d’immobilisation.

L'évolution progressive de l’hématocèle peut étre modifiée par des poussées successives d'augmentation brusque de l'épanchement, survenant même chez des malades mises au repos le plus absolu. La source de l'hémorragie n’est en effet pas farie, et à l’occasion d'une nouvelle cause provocatrice identique à la première, une nouvelle évacuation sanguine vient s'ajouter à l’épanchement sanguin déjà existant, Cette reproduction de l’hémorragie se manifeste à nouveau par des phénomènes douloureux, par une exagération de la pâleur de la malade, et sur la courbe du pouls, de la température, par une accélération constante du premier et quelquefois sur une descente thermique. En même temps on constate du côté de l'abdomen que la tuméfaction s'est accrue, sa limite supérieure est plus élevée, les culs-de-sac sont plus saillants, la tuméfaction plus tendue, plus résistante, Ces poussées hémorragiques peuvent se reproduire à plusieurs reprises, et la possibilité de déchirure des adhérences péritonéales protectrices fera toujours redouter une inondation secondaire de la grande cavité péritonéale et fournira une des grandes indications de l'intervention chirurgicale.

La transformation purulente de l’épanchement est relativement rare; elle s’expliquerait pourtant aïisément, si on se souvient que les annexes, cause initiale la plus fréquente de l'hémorragie, sont souvent le siège de lésions inflammatoires susceptibles de se réveiller en présence d’un milieu de culture aussi

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favorable à la suppuration que le contenu d’une hématocèle.

Le pronostic de l’hématocèle pelvienne sans grossesse extra-utérine est donc grave si l'on songe à la possibilité, rare il est vrai, de mort brusque dès le début des accidents, et à la suppuration toujours à redouter d'un épanchement sanguin en pleine cavité péritonéale; la gravité provient surtout de la répétition des accidents hémorragiques pouvant, à tout instant de l’évolution d’une hématocèle, mettre la vie de la malade en danger.

Le diagnostic différentiel paraît relativement facile, pour un observateur prévenu de la fréquence de l'hématocèle parmi les affections gynécologiques, et on peut dire qu’actuellement dans les services de spécialité, il est peu ou pas de cas qu'on laisse passer inaperçus. Lorsque chez une femme encore jeune, après un début brusque et douloureux, on note des signes plus ou moins externes d’hémorragie interne, et que de plus on constate, par le palper et le toucher vaginal combinés, le développement rapide dans le bassin d’une tuméfaction faisant bomber le Douglas, refoulant en avant le corps utérin, remontant plus ou moins haut dans la cavité abdominale et de consistance pâteuse et semi-fluctuante, l’existence d’une hématocèle est à peu près indiscutable.

Pourtant, on peut avoir quelque arrière pensée à accepter un pareil diagnostic si, obnubilé par la notion de gravidité à l’origine de toutes les hématocèles, on n'arrive pas à faire cadrer l’idée d’une grossesse extrautérine avec l’ensemble clinique de la maladie. On

songe alors, s’il s'agit surtout d’une jeune fille, à une torsion de kysie de l'ovaire, à une tuberculose péritonéale aiguë. Le diagnostic le plus souvent porté est celui d'appendicite et l'erreur est d'autant plus explicable que la localisation pelvienne de Pappendicite est loin d’être une exception et que, dans l’hématocèle, l'élévation fréquente de la température appelle l’attention du côté d’une complication infectieuse.

En réalité, dans presque tous les cas que nous avons rapportés le diagnostic admis fut celui d’hématocèle, mais d’hématocèle par rupture de grossesse tubaire, et c'est seulement au cours de l'intervention ou même ultérieurement par l'examen anatomique des pièces prélevées que l’on peut exclure l'existence initiale d'une grossesse extra-utérine. Il existe pourtant, nous semble-t-il, quelques signes cliniques qui, même avant l'intervention, pourraient permettre sinon d'affirmer, tout au moins d’énoncer l’origine probable de l’épanchement sanguin.

L'interrogatoire a bien quelque importance et s1 les aveux de la malade sur un sujet aussi délicat ne doivent être admis que sous réserve, encore ne faut-il pas les rejeter de parli-pris, surtout s1 elle n’a aucun intérêt à tromper son médecin. Le milieu social dans

| lequel elle vit, la surveillance à laquelle elle est sou-

mise, les confidences de l'entourage doivent être pesés avec soin el étre toujours accompagnés d’un examen portant sur les constalations physiques de la virginité.

La régularité de la menstruation, l’absence des signes fonctionnels de toute grossesse, l’absence d’augmentation de volume des seins, de pigmentation de