TRAITEMENT

Nous n’avons pas pour but de passer en revue les traitements appliqués à l’hématocèle pelvienne. L'accord paraît fait actuellement sur ce sujet : toute hématocèle doit être opérée et opérée par voie abdominale.

Nous dirons seulement à propos du moment où l’on doit pratiquer l'intervention, qu'il est très rare, pour les hémorragies qui nous occupent, que la malade soit emportée par l'abondance de l’épanchement sanguin, et que la gravité des accidents du début doit en partie être mise sur le compte de l’état de shock nerveux, résultant de l’irruption brusque du sang à l’intérieur du péritoine. Sans rejeter absolument l'intervention dans les quelques heures qui suivent le début de l’hémorragie, méthode qui paraît très rationnelle puisqu'elle se propose d’aller lier le vaisseau qui saigne, il nous semble préférable d'attendre que l'orage péritonéal soit calmé, de temporiser en mettant la malade au repos absolu, au lit, la tête basse, avec de la glace sur l'abdomen, avec des injections sous-cutanées de sérum artificiel pour remonter sa tension artérielle, et de renvoyer, si possible, l'intervention à plustard, à un moment où la malade sera plus apte à supporter un trau-

matisme chirurgical. L'état de la patiente, atteinte d'hémorragie pelvienne intra-péritonéale brusque, est assez comparable à l’état de shock que présentent les grands écrasés, et l’on sait la gravité que prend, pratiquée aussitôt après l'accident, une intervention aussi rapide et en apparence aussi simple qu’une amputation de membre, alors que cette opération pratiquée chez eux quelques jours plus tard n’a à son actif que d’heureux résultats.

Au sujet de la voie chirurgicale, ici plus que jamais la voie abdominale nous paraît indiquée, car seule elle permettra de se rendre un compte exact des lésions, de découvrir la cause de l’hémorragie et surtout de décider jusqu'où doit s’étendre la conservation. C’est la colpotomie qui est cause que beaucoup d'observations anciennes, étiquetées hématocèles sans grossesse tubaire, sont insuffisantes par leur manque de contrôle ‘anatomique.

Le pointintéressant du traitement de ces hématocèles est de discuter la conduite à tenir à l'égard des organes génitaux internes, origine de l’hémorragie.

Dans le cas de fibrome, la discussion ne se pose même pas ; on intervient pour l’épanchement sanguin intra-péritonéal et on enlève la cause initiale l'utérus myomateux, en pratiquant, suivant les préférences personnelles du chirurgien, une hysterectomie totale ou subtotale, cette dernière ayant sur l’autre l'avantage incontestable d’être plus rapide et d’éviter l'ouverture du vagin, dont on le sait, l’asepsie est toujours difficile sinon impossible à réaliser.

Lorsqu'on se trouve en présence d’un kyste héma-

tique de l'ovaire, d'une trompe enflammée, on doit également enlever en bloc les annexes du côté malade, et la discussion se pose pour lés organes du côté opposé, qui, s’ils étaient sains devraient être laissés en place, pour éviter à la malade la série de troubles imputés à la disparition de la sécrétion ovarienne. S'il s’agit d’une jeune femme on a de la peine à se résoudre à pratiquer une castration totale et le chirurgien n’a pas le droit en principe de faire une intervention aussi complète, qui aura malgré tout des inconvénients pour la vie ultérieure de la patiente. En réalité nous avons vu au cours de notre description anatomique, que lorsqu une trompe est chroniquement enflammée, il est constant que celle du côté opposé présente des lésions analogues, et que d’autre part lorsqu'on trouve au niveau d’un ovaire un ou plusieurs kystes hématiques, on retrouvera des kystes analogues sur l'ovaire du côté opposé ; l'ovarite hématique est toujours une lésion bilatérale.

D'ailleurs la conservation n’est pas sans offrir quelque danger ; c’est ainsi que la malade opérée par Jayle, après des suites opératoires excellentes, présenta au bout de quelques mois à nouveau des phénomènes douloureux du côté des annexes laissées en place, et au toucher, Jayle crut pouvoir affirmer que dans l'ovaire qui avait été jugé sain, s'était formée une nouvelle cavité kystique qui pourrait demander plus tard une nouvelle opération. Ces transformations kystiques hémorragiques sur des annexes laissées en place, soit volontairement, soit au cours d'opérations incomplètes, ont